重点提示
1.发病机制
吸入性：细菌从哪里来/细菌种类/误吸的常见原因/好发部位
血源性：细菌从哪里来/细菌种类/好发部位
2.临床表现
3.治疗（抗感染；引流）
概述
定义
是肺组织坏死形成的脓腔。临床以高热、咳嗽和咳大量脓臭痰为主要特征。
特点：
大量脓臭痰
急性肺脓肿最具特征的症状是
A.畏寒高热
B.呼吸困难
C.咳嗽伴咯血
D.大量脓臭痰
E.咳嗽伴胸痛
D
病因和发病机制
吸入性
血源性
继发性
吸入性肺脓肿
病原体：常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧（最多）和兼性厌氧菌。
相关疾病：口腔牙周疾病
厌氧菌；口腔疾病
手术、醉酒、脑血管病；劳累、受凉
误吸相关情况：当有意识障碍、全身免疫力低
意识障碍；体弱
好发部位：
好发于右肺
脓肿常为单发。
易进入右肺，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段
对比：
好发部位
左：支扩
右：肺脓肿
与吸入性肺脓肿发病关系最密切的疾病是
A.支气管扩张
B.肺结核
C.牙周疾病
D.胃食管反流病
E.肺癌
C
急性吸入性肺脓肿的致病细菌多属
A.金*色葡萄球菌为主
B.支原体为主
C.厌氧菌为主
D.肺炎球菌为主
E.真菌为主
C
血源性肺脓肿
相关情况：
皮肤外伤感染：疖、痈等所致
静脉吸*者
致病菌：以金*色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。
常为两肺外野的多发性脓肿。
多发
血源性肺脓肿好发部位最多见于
A.右上叶后段
B.左下叶背段
C.右下叶背段
D.下叶基底段
E.两肺外周部
E
女患，21岁，患红皮病，皮肤瘙痒，近1周来寒战，高热，咳嗽，咯血痰，呼吸急促。查体：两肺散在湿性啰音，左下肢皮肤有破口结痂。胸片示双肺外侧散在小片状阴影，WBC32times;/L，中性粒细胞0.90。最可能的诊断是
A.血源性肺脓肿
B.血行播散性肺结核
C.小叶性肺炎
D.肺转移癌
E.肺结节病
A
血源性肺脓肿最常见的病原菌是
A.大肠埃希菌
B.厌氧菌
C.铜绿假单胞菌
D.金*色葡萄球菌
E.流感嗜血杆菌
D
小结：吸入性和血源性肺脓肿的区别
1，细菌来源不同
（厌氧；葡萄球菌）
2，相关疾病不同
（口腔疾病/意识障碍、疲劳；皮肤病/吸*）
3，影像学不同
（液气平；多发）
继发性肺脓肿
肺部感染性疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞。
异物堵塞：在小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最为常见。
肺部邻近器官的化脓性病变：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等。阿米巴肝脓肿好发于右肝形成阿米巴肺脓肿。
阿米巴肺脓肿好发于右肺
症状
吸入性肺脓肿：
①患者多有吸入感染的因素，如齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史；
②急性起病，畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，随病情进展可咳出大量脓臭痰及坏死组织
③咯血④胸痛⑤精神不振、乏力、食欲减退
原发病+脓臭痰
血源性肺脓肿
多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中*症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。
体征
肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音
慢性：杵状指
慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是
A.肺部闻及支气管呼吸音
B.肺部叩诊呈鼓音
C.肺部呼吸音减弱
D.肺部闻及干啰音
E.杵状指
E
实验室和其他检查
1.血白细胞
急性肺脓肿总数可达（20～30）times;／L
2.细菌学检查
痰、胸腔积液（包括需氧和厌氧培养）可确定病原体。
胸部X线检查
吸入性肺脓肿
早期
X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段
肺脓肿早期最易与下列哪种疾病混淆
A.细菌性肺炎
B.支气管扩张
C.空洞型肺结核
D.肺囊肿并感染
E.肺梗死
A
肺脓肿形成后
大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及气液平面
消散期
脓肿周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。
慢性肺脓肿
腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。
下列肺脓肿的描述，哪一项属于慢性期表现
A.右肺大片致密影，密度均匀边缘模糊
B.右肺大片致密影，中心空洞及液平面，外周广泛炎性浸润
C.右肺结节影像，周围炎性浸润
D.右肺大片致密影，多个空洞并有液平面
E.右肺内见有蜂窝状，伴大量纤维化影
E
慢性小结：纤维+杵状指
纤维支气管镜检查
有助于明确病因、病原学诊断并可用于治疗。
诊断：吸入性肺脓肿
对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面
诊断：病因+症状+影像
诊断：血源性肺脓肿
有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸*者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿
诊断：病因+症状+影像
鉴别诊断
1.细菌性肺炎
细菌性肺炎常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。
影像：没有空洞形成
2.空洞型肺结核
有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，痰中可找到结核杆菌。
结核中*症状+痰找结核菌
3.支气管肺癌
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，*性症状多不明显，脓痰量亦较少。
病理
治疗
抗感染
引流
手术
急性肺脓肿的治疗原则是
A.止咳，祛痰，抗感染
B.改善通气，纠酸，抗感染
C.支持疗法，祛痰，抗感染
D.积极抗感染，辅以体位引流
E.中西医结合，全身用药及局部用药相结合
D
抗生素治疗
吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感。
仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑敏感。
记忆：翠绿竹林入云霄
脆弱拟杆菌林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑
某患者3周前突然发冷，发热T39℃，按肺炎治疗未愈，1周前开始咳大量脓臭痰，痰培养为脆弱拟杆菌，胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可选用的抗生素是
A.甲硝唑
B.氯林可霉素
C.青霉素
D.克林霉素
E.替硝唑
C
抗生素疗程8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化
疗程时间对比小结
1.肺炎球菌肺炎：退热三天停药（1～2w）
2.肺脓肿：胸片脓肿消散（8～12w）
3.肺结核：6～9月
急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是
A.4～6周
B.6～8周
C.8～12周
D.12～16周
E.16～20周
C
评：与肺炎不同。肺炎发热三天后停药。
治疗急性肺脓肿停用抗生素的指征是
A.已用抗生素8周
B.临床症状消失
C.体征恢复正常
D.胸片示脓肿液平消失
E.X线片示空洞和炎症消失
E
评：把病变消灭干净
健侧卧位---引流排痰（肺脓肿，支扩）
水往低处流
病变部位在上
结核防止咯血窒息
患侧卧位---防止血液流入气管
在有效抗生素治疗下，影响肺脓肿疗效的主要原因是
A.脓肿的部位
B.脓液引流不畅，痰液不易排出
C.细菌的种类
D.没有输血
E.没有长期卧床休息
B
手术治疗
适用于内科治疗脓腔不缩小
大咯血经内科治疗无效或危及生命
伴有支气管胸膜瘘、脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者
支气管阻塞疑为支气管肺癌者
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