一个20岁孕妇，23周的妊娠发现巨大的胎儿心脏肿瘤转介到我们的中心。超声检查显示巨大的肿瘤块吞没大部分右心室并阻塞右心室流出道（图1）。在左心室的腔中诊断出另外的肿瘤。在诊断时没有观察到心包积液或水肿迹象，但三尖瓣反流存在。TSC的家族史是阳性的；
图1：28周妊娠期，胎儿超声影像，右心室巨大肿块（箭头）
进行MRI扫描;这证实了在右心室发现了一个肿块，并且发现了胎儿脑中典型的皮质内结节（图2）。在怀孕期间进行多次超声检查，显示肿瘤进行性生长和三尖瓣反流量明显增大，但没有心包积液或水肿的迹象；
图2：（a）冠状T2加权磁共振图像（MRI），显示皮质/皮质下结节（箭头）。（b）矢状面MRI显示右心室腔内的肿瘤块（箭头）。
在妊娠37周时，因产科原因进行剖宫产，出生克（20?25厘米），分别为1?5分钟，Apgar评分为8?8分。产后超声心动图证实了严重三尖瓣反流和大的心肌横纹肌瘤的产前诊断（图3a，b）。施用前列腺素E1以维持导管通畅，因为右心室太小而不能提供足够的肺灌注。为了确保肺灌注，几天后，用导管支架（12×4mmDriverStentTM;Medtronic，Minneapolis，MN，USA）代替前列腺素药物。除了该外科手术之外，还开始了用于心力衰竭的药物治疗。
图3：（a，b）产后1天，显示在四室视图（a，箭头）和胸骨旁长轴上几乎填充整个右心室（RV）的大肿瘤团块（b，单箭头），左心室（LV）中的多个小肿瘤块（双箭头）;
在治疗和介入手术之后，患者血液动力学稳定，充足的氧饱和度，然而，由于两个心室肿瘤的过大和数量多因素，突然出现心力衰竭。后来的诊断确认了TSC2基因中已知突变的存在。重复了新生儿的MRI，观察到小皮质结节（图4）。
图4：a）轴向T2加权出生后（2个月龄）磁共振图像（MRI），显示左中心区皮质结节（箭头）和（b）冠状T1加权MRI显示新生儿高信号结节（箭头）；
由于大量心脏肿瘤数量多和巨大，与家属建议和使用蛋白激酶哺乳动物靶标雷帕霉素（依托莫司）的替代手术治疗方法。并和父母签署了书面知情同意书；在3周龄时，开始使用依维莫司的口服药物（3mg/m2），目标血清浓度为4-5ng/mL。治疗方案基于Krueger等[1]的研究，其中作者的目标是5-15ng/mL的血清水平，然而本研究中大多数患者达到约5ng/mL的水平。我们的目标是根据其对肿瘤消退的影响来选择剂量。在2周后，密切监测依维莫司的血清水平，全血计数和电解质检测，并达到目标血清水平。在积极治疗期间，提供抗生素预防以防止伴随感染，并且对患儿隔离处理患。在替诺莫司治疗开始时开始镁替代。仔细监测患者可能的副作用，如感染（上呼吸道，口腔炎，胃肠道感染和蜂窝织炎），皮肤损伤（皮疹，皮炎）和癫痫发作；
在治疗4周后，观察到心肌横纹肌瘤的消退（图3c），并且在3个月时记录了肿瘤大小的显着降低（图3d）。
图5（c）用依维莫司治疗4周后，在横纹肌瘤急剧消退后，在RV（箭头）中显示肿瘤的剩余部分;（d）用依维莫司治疗3个月后，四室观察无明显肿瘤;
观察到的唯一副作用是低钠血症，这需要持续的氯化钠替代。随访超声心动图显示良好的收缩功能，右心室无梗阻，内膜增生导致动脉导管支架闭塞，右心室完全支持肺灌注。由于其广泛的作用，停止使用依维莫司治疗，然而停药2周后，右心室的横纹肌瘤大小增加（图3e），因此药物重新开始。再次证实了肿瘤的快速消退（图3f），因此，治疗计划在产后第一年继续服药；
图6：（e）停止治疗2周后，以四室视图显示肿瘤生长进展（箭头）;和（f）重新开始治疗后，显示肿瘤大小减少，几乎正常的四室视野和RV中的小肿瘤。RA，右心房。
讨论
结节性硬化综合征（TSC）是常染色体显性疾病，其特征在于许多器官系统中的细胞增殖异常和肿瘤生长，主要是脑，肾，眼睛和心脏。其他表现的部位包括皮肤，肝和肺。
肿瘤的组织学通常是良性的，但肿瘤生长可能会对生命带来威胁。临床上，肿瘤可引起与其位置相关的各种症状。脑皮质结节可引起医学上顽固的癫痫，学习障碍和发育障碍，如自闭症。癫痫是最常见的神经系统疾病，通常出现在产后的第一年，而神经认知和行为障碍可以以各种形式的严重程度呈现。皮肤病异常包括低血红素斑和面部血管瘤。肾脏病变可以发展为血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿和肾细胞癌，心脏受累可表现为胎儿水肿和子宫内或产后心律失常。
TSC是常染色体显性遗传和新生突变引起的。致病突变可发生在染色体9q34（hamartin）上的TSC1基因或16p13.3染色体上的TSC2基因（tuberin）[2]。这两个基因编码形成通过RHEB（富含脑的Ras同源物）起作用的肿瘤抑制复合物的特异性蛋白质。RHEB限制了mTOR复合物的激活.心肌横纹肌瘤与TSC高度相关，是胸前诊断的最常见的心脏肿瘤类型。虽然罕见，心肌横纹肌瘤占胎儿心脏肿瘤的高达80％。它可以作为圆形，均匀，高回声的在心室或附着间隔壁。由于它们的生长速度很快，术后和早期的心肌横纹肌瘤可以呈现不同大小，并且根据其位置，可引起胎儿水肿，阻塞心室流出道，心律失常和心脏衰竭。据报道，肿瘤生长主要发生在第二和第三孕期，持续到产后早期，其后在产后第一年出现部分或完全消退。目前使用的标准治疗方法是观察性的，由于肿瘤位置引起的危及生命的病症，罕有的外科手术报告。
最近，mTOR抑制剂的新治疗方法在TSC和SEGAs患者中已经显示出有希望的结果，并且也已经成功应用于心肌横纹肌瘤的治疗。由于随着时间的推移，肿瘤消退的自然过程，标准治疗在心脏中不存在严重的血液动力学后遗症时将保持保守。尽管没有系统地调查，依维莫司治疗似乎不仅对TSC内的脑肿瘤有效，而且对于心肌横纹肌瘤也是有效的；
本文资料参考原文资料来源：UltrasoundObstetGynecolVolume45,Issue5MayPages–编译，水平有限，难免错误之处，敬请各位老师拍砖！
第医院院胎儿心脏超声诊断研讨班