作者：耿芳径审核：周艳芳主任
单位：医院
病例分享：患者男性，77岁，恶心伴呕吐3次入院。
图1二维超声显示肝右叶混合回声团块，以无回声为主，内壁边缘不光整。
图2彩色多普勒超声显示病灶内无明显血流信号。
遇到这种病例，我们该如何考虑呢？病灶以无回声为主，但又不是单纯的囊肿；没有外伤史，不是血肿；病灶不够“实”、无浸润性生长且病灶内无明显血流,不太像恶性，但是又觉得不能肯定是良性。结合患者的症状，通过一步步的分析，我们考虑到了一种疾病--肝脓肿！！！
肝脓肿（hepaticabscess）是临床较常见的一种严重感染性疾病，是细菌、真菌或阿米巴原虫等多种微生物引起的肝内炎症性病变。阿米巴肝脓肿起病多缓慢，症状相对较轻。细菌性肝脓肿常起病急，表现为发热、寒战、腹痛、乏力、恶心、呕吐等，糖尿病和胆道系统疾病为肝脓肿的主要基础疾病，多见于老年人，肝右叶多于左叶。
发病机制：肝脏接受肝动脉和静脉的双重供血，并经过胆管与肠道相连，因此非常容易遭受到细菌感染，主要途径源于动脉系统、门静脉系统、胆管系统、邻近组织器官感染及不明来源感染等。
病理：肝脓肿的形成大致分为蜂窝组织炎期、脓肿形成初期、脓肿形成期。炎症期肝组织局部细胞病变、炎症细胞浸润、充血及炎性渗出。脓肿早期，局部肝细胞开始出现坏死，部分肝组织溶解、液化，形成脓腔；脓肿形成期进一步发展，较小脓腔逐渐融合成较大脓腔，脓腔内部为坏死组织和脓液，无血供。
细菌性肝脓肿超声表现（不同病理阶段超声表现不同）：
1、早期：
二维超声：病灶呈局限性低回声至中等回声改变，内回声不均，边界欠清。
彩色多普勒：病灶内部及边缘可见点状或条状血流信号，PW：可测及动脉血流信号，呈低阻型。
2、脓肿形成期：
二维超声：随病情进展，组织液化坏死，脓肿内部回声不均或出现无回声或极低回声区，内壁边缘不光整，呈虫蚀状改变。
彩色多普勒：液化区无血流信号，非液化区可见少量点状或条状血流信号，脓肿壁可测及少量动脉血流信号，呈低阻型。
图3患者男，55岁，头晕、胸痛、咳嗽2天入院。常规超声显示肝左叶囊性占位，分隔较多，壁厚、不平整。该脓肿处于“脓肿形成期”。
图4患者男，69岁，因背痛1天入院。既往有糖尿病病史多年。7天前有上呼吸道感染。该脓肿处于“脓肿形成期”，行超声引导下穿刺引流治疗。
3、脓肿吸收期：
二维超声：病灶明显缩小或消失，脓肿残留物和脓肿壁呈混合回声，边界不清，有时仅可见边缘模糊低回声区或钙化斑。
图5常规超声显示病灶呈边缘模糊低回声区，处于“脓肿吸收期”。
超声造影：动脉期表现为实质部分快速增强，坏死部分不增强，病灶呈典型“蜂窝样”改变；门脉期和延迟期原增强部分减退呈等回声改变。如脓肿完全液化，超声造影显示病灶无明显增强呈现无回声改变。
对于“肝脓肿”我们并不陌生，但是，要能够做出准确的诊断，往往比较困难，需要进行鉴别诊断。
鉴别诊断：
1、肝恶性肿瘤：肝内胆管细胞癌需要与早期肝脓肿鉴别，前者呈浸润性生长，且伴远端胆管扩张；后者很少出现此种征象。应特别注意肝内胆管细胞癌和肝脓肿同时存在的情况。
肝脏恶性肿瘤临床常无感染性症状，如肿瘤内部因出血或坏死出现无回声区，容易与肝脓肿混淆，但是肝脏恶性肿瘤常有实质性回声且可测及高阻动脉血流信号。超声引导下穿刺活检可帮助诊断。
2、肝囊肿：囊肿壁薄、完整，厚度均匀一致，囊内透声好，无杂乱回声。
3、肝血肿：常有外伤史，血肿形态不规则，内部回声不均匀。
下面来欣赏一组肝脓肿的演变过程~
图.12.24肝脓肿二维超声，显示肝右叶混合回声团块，大小约4.0×2.5×4.2cm，以无回声为主。
图.12.24肝脓肿类造影模式，显示边缘和内部实质部分增强、坏死部分不增强。
图.01.06肝脓肿二维超声，较上次变小，大小约2.9×2.7×2.2cm，内部实性部分减少。
图.01.25肝脓肿二维超声，较上次变小，大小约2.7×2.6cm，呈混合回声，边界欠清。
图.02.09肝脓肿二维超声，病灶明显缩小，呈边缘模糊低回声区。
典型肝脓肿比较容易诊断，但是，肝脓肿在不同病程过程中超声表现不同，且近年来随着抗生素的广泛应用，使肝脓肿的超声影像学表现变得愈加不典型，诊断困难。需要结合患者临床表现和影像学表现综合进行分析，因超声重复性好，可通过密切随访中图像的变化来明确诊断，增加诊断准确率。而且可通过超声引导下穿刺引流来帮助诊断及治疗。
临床工作中碰到“四不像”的病灶（不像囊肿、不像血肿、不像恶性肿瘤、不像良性肿瘤），且伴有临床症状，要考虑到肝脓肿的可能。
今天的内容，您学会了吗？
参考文献：
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