全球每年有万患者接受心脏植入式电子装置（CIED）治疗。根据中国心血管病报告统计，中国年约植入8万台CIED装置。伴随CIED装置植入数量的增多，以及植入患者合并疾病的增多，CIED装置相关感染问题也日益严重。1-4%的患者可能受到装置感染的困扰。感染发生率总体并不高，但每一例都具备相当的“破坏性”，导致患者住院时间延长，整套植入装置必须拔出，进而出现血管损伤及死亡，并且带来额外的经济负担。目前的指南仅推荐术前使用抗生素以减少感染发生，预防CIED感染策略的证据非常有限。
美敦力公司研发的TYRX抗菌封套是一种可吸收的一次性封套，具有米诺环素和利福平涂层，可增加CIED固定的稳定性并预防相关感染。两种抗生素在囊袋中释放至少7天，并且在约9周内完全吸收。临床前体外研究证实了米诺环素和利福平对多种微生物的抗菌活性，包括耐甲氧西林耐受或敏感的金*色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌。最初关于抗菌封套的动物实验应用了兔模型。实验中，研究者在囊袋内注入含有金*色葡萄球菌的细菌样本，使用电子显微镜及激光显微镜显像的对比，结果显示使用抗菌封套可以抑制细菌生长。
WRAP-IT研究是一项多中心、随机对照、前瞻性、单盲、上市后干预性临床试验，旨在评估可吸收的抗生素洗脱封套为标准感染预防策略的辅助治疗在降低CIED植入相关感染发生率方面的安全性和有效性。
局限性：
本试验纳入的患者必须使用把某一种特定制造商生产的发生器，因此并非纳入连续患者。
封套在开展试验时已上市，这可能对患者参与试验产生了影响。
两组的免疫抑制剂使用情况不平衡。
未收集抗生素敏感性数据，因此难以阐明发生抗生素耐药的未知风险。
未对包括抗生素用药在内的围手术期和术后感染预防策略进行控制。
创新性：WRAP-IT是第一个评估TYRX可吸收抗菌包膜的随机试验。
研究意义：目前CIED医院广泛开展，在植入技术以及术中无菌操作控制良莠不齐、短时期内无法达到各植入中心同质化的情况下，应用TYRX预防CIED感染颇具临床应用价值。这项研究提供了关于CIED感染的全面数据，以及使用TYRX包膜预防该患者群体感染的有力证据。
后续研究空间：主要入选人群为CIED升级或重置的患者，未来可能需要开展针对普通起搏器植入患者的多中心、前瞻性、随机对照研究。
CIED：心脏植入式电子装置
CRT-P：心脏再同步治疗起搏器
ICD：植入式心律转复除颤器
CRT-D：心脏再同步治疗除颤器
CIEDinfection：CIED感染，指CIED囊袋区域浅表蜂窝织炎伴伤口裂开、糜烂或脓性分泌物，符合美国疾病控制和预防中心标准的深部切口后间隙（囊袋）手术部位感染（不论距离手术的时间如何），持续性菌血症，或心内膜炎。
方法设计
纳入标准：CIED感染风险高的患者。这一人群包括更换CIED发生器或升级系统（有或没有新导线）的患者、修正CIED囊袋或导线的患者和初次接受CRT-D手术的患者。
分组方式：以1:1的比例将患者随机分组，分别在CIED术中使用封套（封套组）或不使用封套（对照组），并根据试验中心和装置类型进行分层。
主要终点：CIED植入术后12个月内，导致系统移除或修正、长期抗生素治疗伴感染复发或死亡的感染。
次要终点：术后12个月内的CIED手术相关或系统相关并发症、12个月内的主要或次要CIED感染以及不考虑发生时间的主要CIED感染。
统计方法：利用国家装置类型（起搏器或CRT-Pvs.ICD或CRT-D）分层的Cox比例风险回归模型评价了主要终点。利用Kaplan-Meier方法构建了事件-发生率曲线。利用类似的分层Cox模型比较了两个实验组的次要终点和死亡。此外，通过将风险比的非劣效性界值设定为1.33（即与对照组相比，封套组并发症的风险比必须显著低于1.33），对CIED手术相关或系统相关并发症进行了组间比较。
图1.试验患者的纳入、随机化和随访流程。
本试验共纳入例患者，经过严格的筛选评估纳入标准后，最终纳入例患者。其中，例被分配至封套组，例被分配至对照组。封套组例患者有12个月随访结果，对照组例患者有12个月随访结果。
表1.患者基线特征和手术特征。
评估了封套组（n=）和对照组（n=患者人口学特点、合并症情况、心血管手术史以及CIED的情况。结果显示，除对照组中使用免疫抑制剂的患者百分比较高外，两组患者的基线特征平衡。
图2.第一次主要CIED感染的Kaplan-Meier曲线。
图A：显示在初次CIED手术后12个月内，封套组和对照组风险比为0.60。
图B：显示在整个随访期间，封套组32例患者和对照组51例患者发生了主要CIED感染（36个月事件发生率Kaplan-Meier估计值，分别为1.3%和1.9%；风险比，0.63；95%CI0.40-0.98）。
表2.12个月内的初次主要CIED感染汇总。
在初次CIED手术后12个月内，封套组25例患者发生了30次主要感染，对照组42例患者发生了45次主要感染（12个月事件发生率的Kaplan-Meier估计值，分别为0.7%和1.2%；风险比，0.60；95%CI，0.36-0.98；p=0.04)。
图3.12个月期间主要CIED感染的亚组分析。
对12个月期间的主要终点进行了亚组分析，以检验各基线变量之间的交互作用。结果显示，各亚组之间的差异（包括年龄、性别或基线特征）均不显著。
讨论
WRAP-IT是一项随机、对照临床试验，目的是评估TYRX可吸收抗生素洗脱封套的安全性和有效性。在CIED囊袋感染风险高的患者人群中，在预防感染方面，封套的有效性显著优于控制感染的标准策略。本试验达到了有效目标，封套组12个月随访期间发生主要感染的患者比例比对照组低40%。在99.7%的手术尝试中，封套被成功植入，并且本试验也达到了安全性目标，因为封套组的CIED手术相关或系统相关并发症发生率并未高于对照组。
CIED感染是一种罕见但严重的事件，CIED感染治疗需要长期住院，将装置和导线取出，并进行辅助抗生素治疗。需要将导线取出的主要并发症风险较低，约为1%-2%，但这些并发症可能致死。
CIED感染即使经过适当的治疗，其发病率及近期和远期死亡率仍然较高。
目前已经有大量文献是关于封套较少CIED感染的安全性和有效性，上述结果又为其提供了补充。
在1.4%接受大功率装置（ICD或CRT-D）植入的标准治疗患者和0.8%接受小功率装置（ICD或CRT-P）植入的标准治疗患者中，发生了导致有创操作伴或不伴CIED系统移除、较长期抑制性抗生素治疗或死亡的感染；这一结果与已发表的试验相符。
值得注意的是，在对照组中，使用小功率装置的4例患者和接受初次CRT-D治疗的2例患者在12个月内发生了囊袋感染。根据年龄、性别和基线特征进行的亚组分析也表明，疗效无显著差异，但由于事件发生率较低，对这些结果应谨慎解读。
对本试验结果进行解读时，应考虑到一些局限性。首先，由于本试验纳入的患者必须使用某一特定制造商生产的发生器（允许使用其他制造商的导线），因此并非纳入连续的患者。其次，封套在开展试验时已上市，这可能对患者参与试验产生了影响。第三，两组的免疫抑制剂使用情况不平衡；然而，这些患者在12个月内仅发生了1例主要感染，因此不太可能影响对结果的解读。第四，本试验未收集抗生素敏感性数据集，因此我们难以阐明发生抗生素耐药的未知风险。第五，未对包括抗生素用药在内的围手术期和术后感染预防策略进行控制；然而，尚无明显证据表明特点的策略会影响感染率。
总之，与仅采用标准感染预防策略相比，辅助使用抗菌封套使主要CIED感染发生率降低了40%。与未使用封套的患者相比，使用封套的患者未出现更多的手术相关或系统相关并发症。
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