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临床病例
患者，男，53岁，下水道清洁工。因左上肢外伤后肿胀疼痛2天入院。工作中撞伤左臂，出现左上肢肿胀疼痛、发热等，并逐渐加重，出现神志不清、气促等。体格检查：体温37.6℃，心率次/分，呼吸45次/分，血压84/42mmHg[去甲肾上腺素素2.0ug(Kg·min)维持]，神志不清，深度昏迷，呼之不应。左上肢肿胀，触之有波动感，上臂及前臂可见多个水泡形成，未扪及骨擦音及异常活动，左侧桡动脉及尺动脉未触及，手指颜色苍白，痛觉减弱，皮温下降，手指呈屈曲痉挛畸形，左前臂皮肤暗红，张力可，左上肢痛觉减退。问题：最可能的诊断是？应该如何及时处理？嗜盐性弧菌创伤弧菌(V.vulnificus)为一种嗜盐性弧菌,其特性类似于副溶血弧菌和溶藻弧菌,但发酵乳糖,在无盐培养基上不生长。年被归入弧菌属。有人认为本菌系条件致病菌,大多数病人存在基础疾病,尤其多见于肝硬化、血色病、慢性肾衰竭和免疫抑制的患者。可以产生不同的*素,致病与脂多糖、荚膜多糖、铁、金属蛋白酶、溶细胞素和其他*素有关。创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌，生长在温暖的沿海地区。全球变暖，当海水温度超过20℃时，创伤弧菌增殖。临床类型因感染途径不同,人类创伤弧菌感染可呈三种临床类型:①原发性败血症:通常经胃肠道途径获得感染,与生食牡蛎等相关。常在进食后24小时发病。高热,寒战,无明显局部感染灶,脓*血症的死亡率高达50%,大多数于48小时内死亡。②伤口感染:蜂窝织炎,为直接接触细菌所致,发生组织坏死和继发菌血症,伤口感染的病死率为25%。③胃肠炎:呕吐,腹泻或腹痛,粪便可培养出细菌,血培养阴性。免疫功能正常者的胃肠炎常呈急性起病,可自限,病死率约1%。抗菌治疗除病情重且有全身感染,或为免疫抑制患者外,胃肠炎患者一般不常规使用抗菌药物治疗。具有潜在性肝病患者感染后死亡率高,因此该类人群应告知避免进食生海鲜食品,尤其是牡蛎。脓*症患者抗菌药物的选择：在诊断成立1h内尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗。早年的药敏实验提示，创伤弧菌对各种抗生素均敏感，美国CDC推荐以三代头孢菌素联合四环素类药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案。但近年来越来越多的研究表明，全球范围内创伤弧菌对多种抗菌药物存在不同程度的耐药性，而且不同海域创伤弧菌的耐药性具有明显差异。比如在中国创伤弧菌对链霉素、庆大霉素和头孢唑啉的耐药性分别达45.45%、93.94%和%。因此，有必要开展不同区域创伤弧菌的药敏实验研究。笔者研究表明，创伤弧菌脓*症治疗应遵循早期，联合，足量的用药原则，感染中晚期或严重感染时四环素类药物、泰能疗效较差，而以三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗效果最佳。Tang等研究也证实喹诺酮类药物疗效优于四环素类药物。Trinh等研究也表明头孢类联合喹诺酮类药物疗效更佳。因此，创伤弧菌脓*症的早期诊断一旦成立，推荐早期、足量、联合使用三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星等）治疗7~10d。不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。参考文献：[1]陈波,朱雄翔,张冬梅,朱镇森.创伤弧菌病一例[J].临床外科杂志,,28(03):-.[2]洪广亮,卢才教,赵光举,郭海雷,陈隆望,李萌芳,吴斌,卢中秋.创伤弧菌脓*症诊疗方案()[J].中华急诊医学杂志,,27(06):-.啰嗦探案一天不学习，皮痒痒，赞我呗