一、胆道梗阻
由于某种原因使胆道阻塞,造成小胆管与毛细胆管内压力升高，管腔扩张、破裂，胆汁溢出至小静脉，反流至血液循环,使血中胆红素增高。临床上梗阻性*疸的病人除巩膜与皮肤*染外，尚有明显瘙痒,如有胆石症或癌肿的病史与体征则有助于诊断。血清学检查显示血液中胆红素成分主要为直接胆红素，谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶（AST）早期不增高。尿中尿胆原常消失或显著减少而含有大量胆红素，大便呈陶土色。
影像学检查包括超声、CT与MRI。CT和MRI增强扫描可以明确阻塞性*疸的诊断,显示阻塞的部位,并可以显示对肿瘤与结石等阻塞的原因做出诊断;MRCP能够整体显示扩张胆道相关的立体关系。
（一）适应证
1. 无法手术切除的原发性或转移性恶性肿瘤所导致的*疸。
2. 良性狭窄，尤其是胆肠吻合处的狭窄引起的梗阻性*疸。
3. 胆道梗阻导致的败血症。
4. *疸病人手术前的胆道减压重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径3mm,血清胆红素（TBIL）＞mmol/L（超过正常值的10倍），病人一般条件不容许外科手术;胆道外引流术可作为外科术前减压措施，以利提高手术成功率，并减少术后严重并发症及术后死亡率。
5.作为其他治疗的一种辅助治疗措施。
（二） 禁忌证
1. 不能纠正的凝血功能障碍。
2. 脓*血症及败血症,是相对禁忌证非胆道感染引起的败血症给予足量抗生素控制感染后，仍可以行PTCDO同时PTCD本身就是由胆道感染引起的败血症的首选治疗方法。
3. 大量腹水,大量腹水不但会增加穿刺胆道的难度，而且在放置引流管后,一方面腹水会沿引流管外渗，另一方面，腹水增加可能导致引流管脱落,引起胆汁性腹膜炎。故对于大量腹水病人,PTCD的时机应选择在有效控制腹水以后。如果肝左叶与前腹壁紧贴,引流又必需时，仍可慎重选择左肝管途径穿刺引流。
4. 肝内胆汁淤积性*疸。
（三） 操作方法
1. 右侧胆管穿刺一般选择右侧腋中线肋膈角以下2cm左右的肋上缘作为穿刺点;左侧胆管穿刺一般选择剑突下偏左作为穿刺点。根据术前增强CT或MRI选择目标胆道分支。
2. 局部消*、麻醉。嘱病人屏气，应用22G细穿刺针穿刺胆道。右侧胆道穿刺时针尖朝向第11胸椎右侧2cm处;左侧胆道穿刺时穿刺针方向为垂直偏右。
3. 拔出针芯,边抽吸边后退，一旦抽出胆汁立即停止退针，然后通过穿刺针注入造影剂，显示胆管系统。当所穿刺的胆道分支位置不理想时，可调整方向重新穿刺。
4. 穿刺到位后，经套针插入细导丝进入胆管系统远端，退出穿刺针，将交换套管顺细导丝引入胆管，注意避免金属管进入胆道，后保留外套管将内管、支撑管与细导丝一起退出。从外套管引入0.英寸的导丝。
5. 如只行外引流，则退出外套管后直接引入外引流管并固定。经引流管推注稀释造影剂判断引流管的侧孔段是否全部在胆管内（图2-2-1）o
（四） 围术期注意事项
1. 急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以全身水化、抗感染治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压，应予纠正，同时防止全身弥散性血管内凝血的发生。
2. 如左右肝管均梗阻，最好分别穿刺插管引流，或对最大的分支作引流。
3. 一旦引流管脱出，立即重放。
4. 监测生命体征和症状变化,记录每天引流胆汁量（正常成人每天分泌胆汁?ml），定期检测血清胆红素及电解质水平。
（五） 并发症
1. 胆道出血引流管胆汁内出现凝血块或大量鲜血时,应在透视下观察引流管侧孔是否位于肝实质内，根据情况调整导管位置。
2. 胆汁漏,胆汁漏入腹腔内时，可造成胆汁性腹膜炎，表现为腹痛，可有局限性压痛、反跳痛，给予对症治疗后多可自行缓解,必要时可腹腔置管行腹腔灌洗治疗。
3. 胆道感染,胆道感染较为常见，多数病人术前就存在胆道感染，在操作过程中由于注入造影剂，增加了胆道内的压力，造成感染的胆汁入血加重感染，表现为寒战、发热，胆汁呈绿色或混浊，应采样送检和进行细菌培养及药敏试验,感染者可经引流管注入相应抗生素冲洗。
导管阻塞可用导丝疏通，引流管脱出可再行送入，必要时更换引流管。
（六）疗效评价
梗阻性*疸的介入治疗目前在临床上应用非常广泛，已发展成为一种比较成熟的技术，其胆道引流的技术成功率接近%,明显高于ERCP下的胆道引流术,且很少发生急性胰腺炎等并发症。这一治疗手段既可以作为恶性肿瘤病人的姑息性治疗手段，以减轻病人的痛苦，延长生命;还可以用于改善病人的肝脏功能及一般情况，为外科手术、全身化疗或其他后续治疗提供机会。
二、肾盂积水
肾盂积水可由肾盂至尿道口的任何部位的梗阻导致，会导致肾功能损害，甚至尿*症。梗阻原因在儿童以畸形多见，在成人常以结石、创伤、炎症、结核、肿瘤为主要原因泌尿系梗阻顺行性泌尿系造影可表现为肾实质及集合系统显影时冋延长，梗阻以上输尿管与肾盂肾盏扩张
腹部超声检查可对肾结水做出诊断，并且对泌尿系结石比较敏感，CT也能明确诊断肾积水,并且还能对梗阻的原因做出判断,如结石、肿瘤等。
肾盂积水的治疗目的包括解除梗阻原因和引流梗阻尿液，引流梗阻尿液可通过降低肾盂压力缓解病人症状，并且保护肾功能。经皮穿刺肾盂造瘘术比外科手术造瘘创伤小，住院时间短，成功率几乎为%,是治疗肾盂积水的重要手段
（一） 适应证
1. 解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张。
2.输尿管瘘者作上段尿分流。
3. 扩张狭窄的输尿管或灌注药物。
4. 引流后作其他腔内介入治疗，如取石、活检或肾镜检查等。
（二） 禁忌证
1. 出血性或凝血障碍性疾病。
2. 严重高血压，为相对禁忌证,药物降压后仍可作造瘘术。
3. 穿刺道局部感染者，如活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应在作短期抗结核治疗后再作肾造瘘。肾结核合并有梗阻性肾衰竭倾向时仍应作急诊造瘘术，以引流尿液，抢救病人生命，同时应用足量抗结核药物。
（三） 操作方法
1.结合术前CT或术中超声选择体表穿刺点及安全穿刺通路，避免穿过结肠与肿大的肝或脾。
2. 通常取俯卧位，先在12肋下脊柱旁肾盂方向垂直穿刺进入肾盂做造影,注入造影剂使下肾盏显影。
3. 在腋后线取穿刺点，透视下用22G穿刺针穿刺下肾盏，进入肾盏并抽得尿液后，引入0.英寸导丝，退针后引入交换套管,将内管、支撑管与细导丝一起退出，从外套管引入0.英寸的导丝，然后植入引流管（图）。
（四） 并发症
常见并发症包括尿瘘、疼痛、岀血、感染与*血症、肾周围脓肿、尿囊肿、导管阻塞等,总体发生率为4%~5%,死亡率为0.2%o
（五） 疗效评价
经皮穿刺肾盂造瘘术后可立刻使肾盂积水、腹痛、恶心、呕吐等临床症状明显缓解，挽救肾功能。1周以内的完全性梗阻解除后肾功能可完全恢复,2周以上的梗阻解除后肾功能仅能恢复70%,4周以上者仅能恢复30%,8周以上者肾功能不可逆性丧失。
三、 肾囊肿
肾囊肿的发生可能是发育性的、后天性的或遗传性的，临床常见有多囊肾与单纯性肾囊肿等。多囊肾（polycysticrenaldisease）:两侧肾脏均见大小不等的多个囊肿，由于囊肿增大引起病人不适、疼痛、腰部肿物、肉眼血尿与急性感染。当肾组织明显受压时肾功能受损，出现慢性肾功能不全，导致尿*症，部分病人有高血压。单纯性肾囊肿（simplerenalcyst）常为孤立的、单侧病变，周围的肾实质被压迫而呈一薄壁,CT常显示清楚与光滑的边界。临床上常不产生症状，偶被发现。介入治疗肾囊肿以穿刺抽吸灭能术为主，由于介入治疗疗效显著，故现在一般不采用手术治疗。
（一） 适应证
1. 大囊肿压迫肾动脉引起高血压、胀痛；
2. 囊肿压迫尿路引起肾积水、结石、周围肾实质萎缩或肾静脉血栓形成而致蛋白尿；
3.囊肿感染；
4. 囊肿引起病人情绪不稳定者。
（二） 禁忌证
不能纠正的出血体质。
（三） 操作方法
1. 病人取俯卧位，在超声或CT导向下，确定穿刺通路。
2. 消*、铺巾，局麻后用22G针穿刺，按计划穿刺角度与深度进针,抽吸得囊液后，并用超声或CT扫描观察证实针尖位于囊腔内,尽可能将液体抽尽。
3. 注入抽出液体量的50%的无水酒精，并改变体位，数分钟后完全抽出注入的酒精，重复2?3次后拔管。
4. 酒精注入量每次-ml以内为安全量。如有剧烈疼痛应停止酒精注入，改用其他药物。
（四） 注意事项
1. 必须无菌操作，避免将无菌囊肿变成感染囊肿。
2. 在影像导向下令病人吸气后屏气，穿刺直达囊肿。
3. 针入囊腔后，将针尖推进达囊肿最低处，这样可避免抽液后囊壁塌陷而使针尖脱离囊腔。?
4. 良性囊液为淡*色清澈透明，恶性或感染性囊液可能染血或混浊。应将全部囊液作离心沉淀后检验，以减少假阴性的机会。
5. 多囊肾的抽吸应选最大的囊腔，并尽量争取一针能同时通过几个囊腔，先抽吸离皮肤穿刺点最远的，最后抽吸距皮肤最近的囊液。
四、 肝脓肿
细菌性肝脓肿多由肝外胆系疾患逆行感染所致，可能与门静脉内微栓塞继发感染有关。临床上多见于青壮年，以右半肝为主。以乏力、发热与腹痛为主要症状，其次为盗汗、消瘦、厌食、恶心与腹泻等,表现可不典型
脓肿治疗以往首选大剂量广谱抗生素，近年来在B超与CT的导引下，穿刺置管引流操作简单、安全、成功率高且并发症少，已成为首选技术。当有腹腔脓肿或其他伴发病（脓肿穿孔、胆道阻塞等）应剖腹探查做手术引流。
（一） 适应证
已有液化区的肝内脓肿，体积较大，并有明显症状与体征者。
（二） 禁忌证
凝血功能异常者。
（三） 操作方法
参照本章第一节。
（四） 注意事项
1. 套管法穿刺，确定病灶位置和选择最佳引流途径后,要求穿刺一次成功。
2. 要选择外鞘引流导管针，将穿刺针和引流管同时插入脓腔，操作更简单，且创伤较小。
3. 多发性或分隔多房性肝脓肿有时需要插入2?3根引流管。对单个残留脓腔较大者，有时可以追加1根引流管。
4. 引流管植入后，每天用抗生素等渗盐水反复冲洗脓腔,直至洗出液不再混浊。记录每天排脓量,定期检测周围血象。当无脓汁或液体排出，且症状和血象明显改善,则关闭引流管2~3天，无发热或疼痛症状出现时，可以拔管。一般留管10天左右，如拔管过早，容易复发。拔管之前应再作脓腔造影或其他影像学检查证实脓腔缩小消失,即可拔管。
五、腹腔和盆腔脓肿
脓肿可能发生在实质脏器如肝、脾,也可以发生在体腔内，如胸腔、腹腔或盆腔。一旦炎性脓腔形成,临床可能出现严重急性症状，内科治疗效果缓慢，外科切开引流可取得立竿见影的效果。目前，在影像导向下的穿刺引流术可以微创、安全、有效的对脓肿进行充分引流，效果肯定。
（一） 适应证
1. 较大的腹腔脓肿或腹腔脏器脓肿。
2. 需经肝、胃等较复杂通道进行引流的脓肿。
3.膈下或盆腔脓肿。
（二） 禁忌证
1. 缺乏安全的经皮穿刺引流途径。
2. 无法纠正的凝血障碍。
3. 病人有腹膜刺激征或需要急诊外科手术。
4. 不能被经皮穿刺引流而需要外科手术引流。
（?三）操作方法
1. 穿剌道的选择穿刺引流前需要影像学检查如超声或CT检查,明确液体聚集的范围和程度，并估计经皮穿刺的安全路径。穿刺通路应避开血管、神经、肠管等重要组织，在影像导向下穿刺进入脓腔,保留引流管。
2. 置管引流的方法置管引流可以釆用套管法或细针穿刺引流法，大多数市场销售的导管包装内都包含了上述两种方法的器械,采用哪一种方法更好，取决于路径的难度与风险、脓腔的大小、术者的使用习惯和经验。
（四）注意事项
1. 腹腔或盆腔的脓肿，通过穿刺针吸除脓液是困难的，必须置管引流,对于脓液黏稠的脓腔应该放置管径较大的引流管。
2. 蜂窝织炎是不能被引流的感染,需要和脓肿进行鉴别，增强CT或MR检查,有助于两者的鉴别。
3. 其他注意事项类似于肝脓肿引流。
小结
经皮穿刺引流术是一种微创的手术操作，在熟知手术适应证的情况下，手术操作安全性高，在多种疾病的治疗中具有很好的效果。
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