北京较好的皮肤病医院 http://m.39.net/pf/a_6084108.html1.肠梗阻的病理生理改变（一）肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。肠管内的气体70%是咽下的，30%是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。积聚的液体主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时，一方面因肠壁静脉受压，消化液吸收减少，另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌更多的消化液，此外，肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。（二）体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡胃肠道的分泌液每日约为ml，在正常情况下绝大部分被再吸收。急性肠梗阻病人，由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水分及电解质大量丢失，尤以高位肠梗阻为甚。低位肠梗阻时，则这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。另处，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和考试，大网站收集血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在，更丢失大量液体。这些变化可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩，以及酸碱平衡失调。但其变化也因梗阻部位的不同而有差别。如为十二指肠第一段梗阻，可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中*。一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中*。严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中*纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。（三）感染和*血症：梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多*性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，*素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的*血症甚至发生中*性休克。总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中*为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、*血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中*尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。肠梗阻的病理生理变化具体如下：
1.肠管局部病理生理变化
(1)肠腔梗阻增强：梗阻以上扬段蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍。
(2)肠腔积气积液、扩张；肠腔内70％的气体来自咽下的气体，30％来自血液内弥漫的气体及肠内容物经肠道细菌分解或发酵而产生的气体．积液主要来源于胃肠道分泌液。梗阻部位越低、时间越长，扬腔扩张越明显；梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅有少量粪便。
(3)肠壁充血水肿、血运障碍：随着梗阻时间的延长和梗阻的加剧，梗阻近端肠内压力升高并压迫肠壁，达到—定程度则可使肠壁的血运发生障碍。早期表现为静脉血回流受阻，肠壁淤血水肿，呈暗红色；若肠胶内压力进一步增高，可使小动脉血流受阻，血栓形成，肠壁表面失去光泽，呈暗黑色．最后肠管可因缺血坏死而穿孔。
2．全身病理生理变化
(1)体液丢失和电解质、酸碱平衡失调：肠梗阻发生后，由于频繁的呕吐，胃肠液大量丢失，尤以高位肠梗阻时员严重。低位肠梗阻时，消化道分泌的液体不能被吸收而酪留在扬腔内，同时由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，致使掖体自肠壁渗透至肠腔和腹膜腔，即丢失于第3间隙。若为纹窄性肠梗阻，则伴有血液、体液的丢失和电解质的丢失。
高位肠梗阻患者因严重呕吐丢失大量胃酸和氯离子，可引起代谢性碱中*。低位小肠梗阻时，钠、钾离子的丢失多于氛离子；在脱水和缺氧的状态下，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中*。严重的体液丢失和酸碱平衡紊乱，可引起严重的代谢性酸中*。严重的体液丢失和酸碱平衡失调，可导致血容量不足和微循环改变甚至障碍。
(2)全身性感染和*血症：肠腔内容物的积聚致细菌繁殖并产生大量*素；同时因肠壁通达性的改变，肠内容物和*素渗入腹腔，并经腹膜吸收，可引起腹膜炎、脓*症，甚至全身性感染。
(3)呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使内压增高、服肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换；同时妨碍下腔静脉血液回流，致循环、呼吸功能障碍。二.腹部损伤什么情况下要剖腹探查？腹部损伤病人剖腹探查的指征为：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。②肠蠕动减弱、消失或出现明显腹胀。③全身情况明显恶化。④膈下有游离气体。⑤红细胞计数进行性下降。⑥血压不稳定或继续下降。⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝固血液、胆汁或胃肠内容物。（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。（4）膈下有游离气体表现者。（5）红细胞计数进行性下降者。（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。（8）胃肠道出血者。（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡穿孔为临床常见的急腹症，表现极重、变化多端，治疗分为手术治疗和非手术治疗两种方案。具体如下：1、单纯性穿孔修补术，因为十二指肠溃疡理论上没有恶性病变，所以穿孔时间超过八小时、腹腔内感染较重的情况下，有较多的脓性渗出液，且没有出血、梗阻等并发症，年龄比较大或者有其它基础性疾病不能耐受长时间手术者，可以进行单纯的穿孔修补缝合等；大多数情况下应该行彻底的溃疡切除术，一次手术同时切除了穿孔和溃疡两个问题，穿孔八小时之内或超过八小时，但腹腔污染不严重，可进行胃大部切除术。手术方法常见胃大切毕Ⅱ式吻合术；2、一般情况比较好、腹部体征比较轻的空腹穿孔，穿孔比较小，并且穿孔时间超过24小时的腹膜炎已经局限者，或者已经经水溶性造影剂泛影葡胺，行胃十二指肠造影检查证实穿孔已经封闭的患者，但没有出血和幽门梗阻等并发症的情况下，可以进行保守治疗。保守治疗的措施包括持续性胃肠减压、维持水电解质平衡，并给予营养支持、应用抗生素控制感染、静脉给予质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌。第一，可以使用非手术的治疗手段，一般这种治疗方法适用于情况比较好，年轻而且主要脏器没有病变，溃疡病史较短，症状和体征比较轻的空腹穿孔病人，可以酌情采取肠胃减压补液，以及抗生素的治疗。经过非手术治疗六到8小时后，病情加重应该立即改为手术治疗的方法。对于非手术治疗痊愈的病人，需要进行胃镜来检查来排除是否患有胃癌。第二，手术治疗的方法，一般手术治疗的方法主要有单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术，单纯穿孔缝合术的操作方法比较简单，手术时间也非常的短，危险性也比较小。但是缺点是有三分之二的病人以后会因为溃疡未愈合，实施二次手术。1、溃疡穿孔患者在原则上应尽快行外科手术治疗，如果治疗延迟，特别是超过24小时的患者，其病死率和并发症发生的概率会显著增加。2、如果患者是情况较好，病情轻的单纯性空腹较小穿孔，并且穿孔超过24小时且腹膜炎已局限者，或是尚未明确诊断时，可以采取非手术治疗的方式留院观察。如果出现了手术指征可以采取一般处理的方式，并做好术前准备。3、提前告知患者应禁食禁水，进行胃肠减压，并采取半坐卧位，避免不良情况的发生。4、静注时，应注意及时纠正水、电解质、酸碱平衡的失调。5、在治疗过程中应注意运用用抗生素和抑酸药。6、一般的手术治疗方式有两种，即：单纯穿孔修补术和胃大部切除术。胃十二指肠溃疡穿孔的症状主要表现为腹部有刀割样疼痛感、恶心、呕吐、面色苍白等，部分患者会出现面色苍白、脉搏加快等症状。病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热，全腹压痛，反跳痛，以上腹部最明显，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断应注意与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病相鉴别：1、急性胆囊炎表现为右上腹绞痛或持续性疼痛，伴阵发性加剧，疼痛有时向右肩部放射，伴有畏寒、发热、右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大胆囊，墨菲氏征阳性。胆囊坏疽穿孔时存在弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体，超声提示胆囊炎或胆囊结石；2、急性胰腺炎腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左侧，向背部放射，腹痛存在由轻转重过程，肌紧张程度较轻，血清、尿液或腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，X线检查无膈下游离气体，CT超声检查提示胰腺肿胀、周围渗出；3、急性阑尾炎，溃疡病穿孔以后消化液沿右侧结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛或腹膜炎体征，可以与急性阑尾炎相混，但阑尾炎一般症状较轻，局限于右下腹，无腹壁板状样强直，X线检查一般无膈下游离气体。?外科感染是指需要外科治疗的感染。根据病菌将外科感染分为两大类，非特异性感染和特殊感染。非特异性感染，又称一般性感染或者是化脓性感染，常见的包括疖肿、痈带，急性淋巴结炎、急性阑尾炎、急性乳腺炎。其致病菌包括金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌。特殊感染包括结核杆菌感染、破伤风杆菌、气性坏疽感染等。其致病菌致病菌比较特异，产生的病变（或临床表现）比较独特。分类非特异性感染也称化脓性感染，如疖、痈、蜂窝织炎、丹*、急性乳腺炎等。共同特点是红、肿、热、痛及功能障碍。致病菌大多为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。特异性感染如破伤风、气性坏疽等。由特种细菌，如结核杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌引起。此外，感染又可分为急性感染和慢性感染，原发性感染和继发性感染，混合感染，二重感染，条件性感染，交叉感染等。外科感染的概念感染是有机体对致病菌的侵入、生长和繁殖造成的一种反应性病理过程。外科感染是一个复杂的病理过程。外科感染与其他感染的不同点：绝大部分的外科感染是由外伤所引起；外科感染一般均有明显的局部症状；常为混合感染；损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗后局部常形成瘢痕组织。2、化脓性感染时常见的致病菌化脓性感染的致病菌有好气菌、厌气菌和兼气菌。但常见的化脓性致病菌多为好气菌。常见的化脓性致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。3、影响外科感染发生发展的基本因素(1)有机体的防卫机能皮肤、黏膜及淋巴结的屏障作用；血管及血脑的屏障作用；体液中的杀菌因素；吞噬细胞的吞噬作用；炎症反应和肉芽组织：透明质酸等。(2)促使外科感染发展的因素感染发展的速度又依外伤的部位、外伤组织和器官的特性、创伤的安静是否追到破坏、肉芽组织是否健康和完整、致病菌的数量和*力、是单一感染或是混合感染、有机体有无维生素缺乏症和内分泌系统机能扰乱以及病畜神经系统机能状态而有很大的不同。这些因素都在外科感染的发生和发展上起着一定的作用。4、化脓性感染时有机体的反应致病菌通过损伤的皮肤、黏膜或者经过淋巴管和血管侵入有机体后发生感染时，即出现红、肿、热、痛及机能扰乱的临床症状。根据感染后有机体反应发展的快慢可分急性和慢性两种。根据致病菌的性质可分为化脓性、厌气性和腐败性感染三种，急性化脓感染时有机体的反应如下：局部反应：初期局部发生主动性充血，局温增高，以后在炎症病灶的中心由于血液循环停滞而出现被动性充血(淤血)。继而发生炎性渗出和白细胞潴出以及炎症局部的网状内皮系统细胞的明显增生，因而局部出现肿胀、疼痛和机能障碍。当局部急性化脓性感染发展时，有机体就形成了一系列的屏障以阻挡感染的发展。例如肉芽组织、脓肿的腔壁，从原发感染病灶扩散途径上的淋巴管和淋巴结等也起这种阻挡作用。急性化脓性感染时，这些淋巴管和淋巴结的炎症变化就是它们抑制致病菌及*素的标志。当感染由局部病灶向外蔓延时常能直接进入血液循环，在有利条件下能发展成为全身化脓性感染。全身反应：在局部化脓时，除局部反应外也能出现全身的症状。如体温升高、心跳和呼吸加快、病畜精神沉郁、食欲减退等。当病畜从原发病灶吸收大量致病菌、*素及组织分解产物时，则会出现严重的临床症状。此时对感染反应最强烈的器官系统循环系统、网状内皮系统、神经系统以及毛细血管、肝、肾、脾、肺都将出现严重的机能扰乱，血液化学性质和枯稠度发生改变，血浆蛋白减少，球蛋白增加，体内氧化作用降低，水和无机盐类代谢扰乱，体内抗坏血酸贮存量显著降低。有机体内感染和中*继续发展的时候，由于骨髓造血机能受到抑制，因而病畜可出现贫血，在血内有时可出现不成熟的幼稚型红细胞。白细胞数量增多，核左移(即嗜酸性白细胞减少，杆状核白细胞增多，多形核白细胞减少)。中等度的白细胞增多表示感染的程度不重，白细胞数不见增加，但核出现左移则说明有机体反应能力微弱和造血机能受到严重抑制。白细胞数显著减少而临床症状又很严重是预后不良的标志。血沉变快，其出现与恢复均较白细胞增多的改变为慢。5、化脓性感染的治疗原则治疗时既要注意局部也必须顾及整个有机体。局部治疗：治疗化脓病灶的目的是使化脓感染局限化，减少坏死，减少*素的吸收，使脓汁创液能顺利地排出以利于创伤的愈合，减轻疼痛、促进再生修复过程。局部化脓感染时，为了阻止致病菌向深部扩散和防止有*物质的吸收，使病畜充分安静是十分必要的。安静可减少疼痛刺激，避免神经组织进一步遭受损伤，又能恢复病畜的体力和被破坏的代谢机能。为此，局部必须确实固定限制活动，进行细致的外科处理后根据情况，决定是否包扎。包扎时必须不影响局部的血液循环，在冬季要注意局部保温，可用附有多层棉花的绷带包扎。某些病例于感染的初期，当软组织肿胀剧痛时，可使用冷敷；对某些病例可以局部涂擦刺激剂或应用温热疗法使局部发生主动性充血，以利于炎症的消散吸收。当脓肿形成后热敷是禁忌的，因为在这种情况下增加充血能使组织内压增加而引起剧烈疼痛也容易造成脓肿的自溃。某些物理疗法对化脓性感染有较好的疗效，但必须选用得当应用合理。手术疗法是治疗化脓性感染的主要方法之一。如果局部化脓灶波动己很明显，疼痛和肿胀及其他全身症状(如体温升高、血液改变、结膜*染等)都已出现时，应该立即进行手术切开。全身治疗：局部发生化脓性感染时常有全身反应，因此在治疗感染病灶的同时也必须进行全身治疗。化脓性感染全身治疗的任务在于保护器官和组织，使其不被致病菌、*素及分解产物所*害。以控制病原为目的，可选用对致病菌敏感的抗生素和磺胺制剂。对症治疗：可应用强心剂、利尿剂和强壮剂等。胆总管切开取石T管引流病人术后须放置“T”管和腹腔引流管，其对确保术后顺利康复、观察病情、预防术后并发症的发生起着重要作用。术后经常挤捏各引流管，保证管道畅通，防止扭曲、受压。注意观察引流液颜色、性质、量的变化，做好记录，出现异常及时通知医生。若腹腔引流管及“T”管引流液短期内突然增多且为血性，同时患者出现心慌、出冷汗、面色苍白、腹痛加剧、血压下降等应考虑有出血的可能。病人下床活动后要反复告诫其保护好“T”管，更换引流袋时小心牵拉，防止“T”管移位。注意保护引流管周围皮肤，出现湿疹、糜烂时局部可涂用氧化锌软膏。一般而言，术后胆汁引流量每天平均-ml，色泽金*色、无脓液、无沉渣，清亮的液体。如果超过ml，或者浑浊不清表示胆管下端可能存在梗阻，应及时通知医师。一般在术后2~3周拔除。拔除时应明确两点：1胆管内无感染，2胆总管远端畅通无阻。其拔管的指征：1体温正常，*疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，纤维镜检无脓球。2胆汁引流量逐日减少，粪色正常。3引流管抬高，钳夹两天，无右上腹胀痛不适，无发热*疸。4胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液20~60毫升，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T型管胆道镜检查正常。拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。拔除T管的指征：1、无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；2、*疸消退；3、大便颜色正常；4、引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇