克罗恩病是累及消化道全层的慢性炎性疾病，肠瘘是其最为严重的外科并发症。治疗目标是治愈肠瘘与腹腔感染、恢复消化道的连续性、减少复发和改善生活质量。临床上应当对克罗恩病并发的肠瘘进行充分评估，努力促进肠瘘的自行愈合，联合肠内营养与外科引流有助于促进肠瘘自行愈合。同时要重视围手术期营养状况的评估，并给予营养治疗。合并的腹腔脓肿建议使用穿刺置双套管建立主动冲洗引流。药物、营养治疗以及外科引流未能治愈的克罗恩病并发的肠外瘘与肠内瘘，需要考虑手术治疗。医院结直肠病专科/肠道微生态诊疗中心李宁教授经过多年的经验积累，总结出以肠道微生态为基础的综合治疗策略，即微生态（菌群移植）、传统药物（免疫调节、生物制剂）、肠内营养、介入（B超或CT引导下穿刺引流、腹腔双套管冲洗引流）以及手术治疗等五大综合治疗策略，并将之命名为李氏五联策略，自年开始，通过李氏五联综合治疗策略治疗穿透型克罗恩病逾余例，取得良好疗效。
年4月1日，18岁的患者小王因腹泻、右下腹痛、间断发热半年余就诊，经数月的经验性抗生素治疗体温仅可短暂控制。年1医院行肠镜检查，术中见“回盲瓣重度狭窄，内镜无法通过，盲肠多发结节样增生，余结肠未见明显异常”，病理提示黏膜慢性炎。年2月医院，进一步完善小肠CT提示“末端回肠、回盲部肠管显著增厚伴黏膜面强化，相应系膜血管增粗，肠管周围蜂窝织炎、脓肿形成，累及前腹壁及膀胱壁，伴发阑尾周围炎、腹膜炎“。
临床排除实体及血液肿瘤、结核、自身免疫性疾病后考虑克罗恩病诊断，无其他肠外表现，符合高危组定义，治疗首选生物制剂。但患者因存在腹腔内活动性感染，生物制剂应用存在禁忌，遂予肠外营养联合抗生素治疗。
经验性抗感染6周，抗生素升级至碳氢酶烯类，患者仍有发热腹痛腹泻，感染指标居高不下，难以耐受肠内营养，始终未能达到生物制剂应用的条件。为进一步治疗患者就诊于医院结直肠病专科/肠道微生态诊疗中心，入院时基本情况：
此时患者克罗恩的诊断是明确无疑的，治疗难点在快速控制腹腔内感染，提供后续原发病治疗条件。是以入院后检查的重点放在腹腔内脓肿的性质及范围，以及明确有无瘘管存在。
患者入院后小肠磁共振提示：空肠远段、右中下腹回肠病变，考虑炎症性肠病伴周围炎性病变，局部肠粘连聚集成团伴部分肠瘘形成，炎性病变累及腹直肌及膀胱右前壁，腹腔脓肿形成。自鼻空肠管内注入造影剂，可见右下腹盆腔脓腔显影，瘘管远端小肠肠腔存在轻度狭窄，所幸近段小肠未见明显扩张。与磁共振表现一致。至此，可以给出患者的完整诊断：
?第一次评估：
患者肠内瘘诊断明确，腹腔内脓腔直径2cm，这种情况下单纯通过禁食联合静脉抗生素的保守方案达到感染吸收几乎不可能，想要彻底解除炎症与感染夹击的困境，为高危组原发病治疗（生物制剂联合免疫抑制剂及肠内营养）创造机会，只能借助外科引流。
在穿刺与手术这两种外科引流方案当中，手术的引流效果更为彻底。如果患者一般情况允许，还可以在手术当中切除主要病灶，减轻炎症负荷，在后续生物制剂的配合下，可以使炎症得到快速控制。但目前这位小患者的炎症重度活动（CDAI分），腹腔感染迁延近半年可能导致系膜显著水肿充血，病灶小肠显著增厚，不全性梗阻存在，同时存在显著营养不良。经评估，如当即进行肠切除手术，可能造成小肠长度不必要的损失，且为术后愈合带来不确定因素。如不行肠切除，可考虑在炎症、狭窄最著部位的上游造口改道，以期快速恢复全量肠内营养。
无论哪种手术方案，患者必须面临多次手术带来的风险及医源性损伤，小肠切除或改道将带来不同程度的内环境紊乱，术后一段时间内营养不良状况可能继续恶化，造口也为一部分年轻患者的家庭护理和生活、学习带来影响。与家属及患者充分沟通后，家属强烈要求非手术治疗。
因此在入院的第二天我们即采取B超引导下穿刺引流，置入16号猪尾巴引流管，根据脓液培养结果使用敏感抗生素间断冲洗、持续引流。置管1周，评估窦道成熟后即在床旁更换为双套管，持续冲洗引流，充分引净脓腔。
穿刺后患者体温得到有效控制，随即停用了全部抗生素。为减少肠瘘流量，做到腹腔内脓肿的“开流节源”，在生长抑素的保护下，由滋养型肠内营养逐步过渡为全肠内营养治疗。入院2周内，小王的炎症指标逐步下降，营养指标得到纠正。
事实上，B超或CT引导下穿刺引流被广泛是认为是安全、可靠的清除腹腔内感染灶的微创治疗方式。重复穿刺引流可充分引净脓腔，配合双套管主动冲洗可达到不亚于手术清创引流的引流目的。穿刺引流是目前70%的克罗恩病腹腔内脓肿的首选治疗方案。
?第二次评估：
经过2周的冲洗引流联合全肠内营养治疗，患者CRP及白蛋白均达到正常水平，提示感染得到初步控制。这时治疗的重心转移到了小肠病灶的处理。
“我不想手术，我更不想造口，我可以喝一辈子安素，可不可以不要开刀呢！”
每次查房，18岁的小王，在病房里做着高三模拟卷的小王都向我们提出这个要求。由于克罗恩病反复发作的特点，每一个炎症性肠病医师都必须思考如何能减少患者的总手术次数，尽可能多的保留患者的小肠长度。《中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见》也提出：“单瘘道的管状瘘，周围无脓腔，远端无梗阻时，可以使用保守治疗方案促进肠瘘自行愈合”。考虑在瘘口周围感染控制后，使用全肠内营养治疗对克罗恩病并发肠外瘘有良好的治愈作用，我们在教会家属更换和维护引流管后，小王和妈妈带着冲洗引流管及营养液回到家中，继续为期8周的全肠内营养治疗。
?第三次评估：
8周后再次看到小王，她面色红润，步履如常，再也不是4月1日第一次住院时病恹恹的模样。但她告诉我“腹壁冲洗管里面还是有不少‘渣子’，肠子上的洞是不是还没有长好呀？”
8周后复查窦道造影，可见脓腔较前缩小，但仍未闭合；瘘口较前明显缩小，但造影剂仍可自腹腔进入肠腔内。患者窦道未愈，可能与小肠炎症负荷较重，肠瘘远端肠管轻度狭窄相关。但8周的全肠内营养诱导后，患者已达到临床缓解（CDAI分），营养风险也解除了，此时切除主要病灶，一期行回肠-升结肠吻合是完全可行的。当我们将治疗方案告诉她及家人后，她们表示，还有不到10天就要高考，无论如何也不愿接受手术治疗。
一个慢性病的治疗，必须充分尊重患者及家属的意愿，在指南-患者-医师三者的意见中取得一个平衡。患者全肠内营养治疗8周瘘管未闭，又强烈拒绝手术切除瘘管，此时腹腔内炎症已控制，生物制剂治疗就提上了桌面。目前英夫利昔单抗治疗克罗恩病并发非肛周瘘管的临床研究显示，治疗总有效率在29.2%-45%之间。在确定患者及家属充分理解小王疾病的情况，并对英夫利昔单抗的治疗肠瘘的成功率知晓后，-5-28患者接受了第一次英夫利昔单抗治疗，调整了腹壁引流管的位置，进一步加强了冲洗引流。此前为期两个月的充分冲洗引流有力的控制了腹腔感染，注射后患者无感染发热等表现。
年6月7~9日患者插着两根腹壁双套管参加了江西省高考，并最终被省内一所本科院校录取。
?第四次评估：
年9月，患者完成四次类克诱导缓解后入院评估。临床指标提示疾病处于缓解期，腹部包块进一步缩小，复查窦道造影瘘管已经闭合，拔除了跟随她近半年的腹壁双套管。钙卫蛋白虽然由4月1日的＞ug/g下降至ug/g，但未能降到ug/g以内的理想值，她谨慎的妈妈仍然坚持让她继续全肠内营养治疗，小王欣然同意。拔掉了引流管的小王信心满满的迎来了作为大学生的第一个学期，出院时她笑眯眯的说：“以后我只要每2医院报道1天对吧！”
大学开学前，小王复查了窦道造影，结果显示盆腔内脓腔已经完全闭合，未见造影剂进入肠腔。
?第五次评估：
“上大学之后我一口饭都没吃过，更没有吃过零食，每天就吃营养液，就突然开始拉肚子了！”
年10月下旬起，患者无明显诱因腹泻次数增多，再次出现右下腹不适，体重不增。前来进行第5次类克治疗时，她的FCP水平已上升至ug/g。在排除活动性感染后，我们必须考虑患者出现了疾病复燃。是生物制剂失效了吗？
类克血药浓度主动监测结果显示患者血药谷浓度低于下限，抗抗体浓度显著升高，符合生物制剂原发耐药。
按照英夫利昔单抗抗体主动监测推荐的经典处理途径，患者还有四种选择：①自购其他生物制剂，超（中国大陆）适应症用药（时值年11月）；②继续全肠内营养治疗。但患者全肠内营养已经坚持了半年，期间出现了炎症复燃，提示继续全肠内营养不足以维持疾病缓解。③手术治疗减轻炎症负荷后再次尝试生物制剂或全肠内营养治疗。患者及家属始终对手术抱有抗拒，这条方案很快被否决掉了。④菌群移植治疗。肠道菌群紊乱与肠道炎症互为因果、恶性循环，相关动物及临床研究已如汗牛充栋。截止年，已发表的10篇基于FMT的临床研究汇总结果发现，FMT诱导CD缓解初次有效率52.3%，最终有效率47.5%。用于克罗恩病的治疗前景光明。FMT是我们中心常规开展的肠功能障碍的治疗手段，技术成熟，安全性高，利用的是患者现有的空肠营养管这一输注途径。方案得到了患者及家属的首肯。年11月1日起患者开始了3个疗程的FMT治疗。治疗期间继续监测粪钙卫蛋白指标变化：
?第六次评估：
年3月9日，患者完成三次自鼻空肠营养管的粪菌移植治疗后入院复查，经评估疾病处于临床缓解（CDAI），钙卫蛋白降低至ug/g，复查磁共振提示盆腔小肠病灶缓解。至此，患者的治疗进入了口服粪菌胶囊联合补充型肠内营养的巩固治疗阶段。
回顾患者的全部就诊过程，从微创治疗开始从容跨过了腹腔感染关；借全肠内营养获得了炎症的初步控制且改善了营养状态，为后续的治疗打下了基础；用生物制剂促进了肠瘘闭合，取得了治疗的阶段性胜利，大大延后了手术日程；最后，在生物制剂出现耐药之后，通过菌群移植再次获得疾病缓解。
刚满19岁的小王同学，医院结直肠病专科/肠道微生态诊疗中心五大法宝的保驾护航下，已经斩杀了克罗恩病恶龙的多少爪牙，期待她将恶龙斩首制服的那一天！
Tips:李宁教授门诊信息：每周一上午
医院高级医学专家会诊部
参考文献：
SchecterWP,HirshbergA,ChangDS,etal.Entericfistulas:principlesofmanagement.JAmCollSurg9;:.
HollingtonP,MawdsleyJ,LimW,etal.An11-yearexperienceofenterocutaneousfistula.BrJSurg4;91:.
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FleshmanJW.Pyogenic