简要病史：男性，45岁，皮肤*染伴食欲减退3天门诊入院，既往发现HBsAg阳性20年。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
6月1日题号：53病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因:有无不洁饮食，服用特殊药物，饮酒
2分
(2)*染发生的速度，程度及大小便的颜色。
2分
(3)食欲减退及饮食情况
2分
(4伴随症状有无发热，皮肤瘙痒，恶心，呕吐，眼又能饮食，腹痛。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能和腹部B超检查。
1分
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病，血吸虫病病史，有无特殊药物服用史，大量饮酒史，疫区旅游与疫水接触史，家族中有无类似疾病病史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
6月1日题号：54病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因:有无劳累，受凉或憋尿。是否为月经期，是否接受导尿，尿道器械检查或流产术
2分
(2)排尿频率，每次排尿间隔及尿量。
2分
(3)尿痛:部位(耻骨上去，会阴部或尿道内)，性质(刺痛，烧灼痛),出现的时相(初始段，终末端)
2分
(4)伴随症状有无尿色改变，排尿困难，有无发热，寒战，盗汗，有无腰痛，腹痛。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，尿常规，尿培养，肾功能检查。
1分
(2)治疗情况:是否用过抗生素，疗效如何
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无尿路感染的反复发作史，检查和治疗情况，有无结核病，糖尿病，尿路结石，盆腔疾病病史，有无手术史，月经婚育史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(6月1日)（时间15分钟，总分22分）
女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。
患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来，大小便及睡眠正常，体重无明显变化。既往体健，无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无*染，口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀。双膝浮髌试验（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC3.3×/L，WBC7.5×/L，分类正常，PLT×/L，血清RF（＋）。肝、肾功能正常。便常规（－）。尿常规（－）。
双手关节X线片（如图）：双手近端指间关节间隙变窄。
要求：相据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
图1－16双手关节X线片
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．类风湿关节炎。
3分
2．慢性病性贫血（答出“贫血原因待查”得0.5分）。
1分
二、诊断依据（5分）
1．类风湿关节炎。
（1）中年女性，慢性起病。
0.5分
（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时，双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形。
1分
（3）血清RF（＋）。
0.5分
（4）手关节X线片示双手近端指间关节间隙变窄。
1分
2．慢性病性贫血
（1）慢性病（类风湿关节炎）病史。
0.5分
（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。
0.5分
（3）血红蛋白低于正常（0.5分），呈小细胞性贫血（0.5分）。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．系统性红斑狼疮。
2分
2．强直性脊柱炎。
1分
3．骨关节炎。
1分
四、进一步检查（5分）
1．抗CCP抗体，HLA－B27。
2分
2．ANA，抗ENA抗体。
2分
3．血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。
1分
五、治疗原则（4分）
1．非甾体抗炎药治疗。
1分
2．改善病情抗风湿药治疗。
2分
3．必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。
1分
(6月1日)（时间15分钟，总分22分）
女性，32岁，被发现意识障碍伴呼吸困难1小时。
患者1小时前被家人发现倚墙半躺在自家厨房，呼之不应，口吐白沫，呼吸急促，家人描述3小时前患者与丈夫发生剧烈争吵。医院。患者病前饮食、睡眠及大小便正常，体重无明显变化，既往体健，无心脏病、高血压、肝病、糖尿病病史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P72次/分，R32次/分，BP92/58mmHg，浅昏迷，全身皮肤潮湿，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，口角无偏斜，流涎，呼出气有明显蒜味，双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐，心尖部未闻及杂音，腹平软、无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），四肢远端发绀、花斑样改变，四肢可见肌束颤动，肌张力略高，肌力无法查及，双下肢无水肿，角膜反射、腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射等均正常，巴氏征、克氏征、布氏征均未列出。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.9×/L，WBC12.4×/L，N0.89，PLT×/L，动脉血气分析（吸氧5升/分）：pH7.52，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，BE－7mmol/L。Scr85μmol/L，BUN12.4mmol/L，K＋4.10mmol/L，Na＋mmol/L，Cl－99mmol/L，Ca2＋2.22mmol/L，血糖5.8mmol/L。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．急性有机磷杀虫药中*（重度）（仅答“急性有机磷杀虫药中*”得2分）。
3分
2．急性呼吸衰竭（Ⅰ型）（仅答“急性呼吸衰竭”得0.5分）。
1分
二、诊断依据（4分）
1．急性有机磷杀虫药中*（重度）
（1）青年女性，急性起病。有服*诱因。
0.5分
（2）双瞳孔缩小，全身皮肤潮湿。流涎，双肺可间及广泛湿性啰音，呼吸困难。
1分
（3）浅昏迷，四肢肌颤明显。
0.5分
（4）呼出气有明显蒜味。
1分
2．急性呼吸衰竭（Ⅰ型）
（1）呼吸急促，R32次/分。
0.5分
（2）血气分析（吸氧）：PaCO.5mmHg，PaOmmHg
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性脑血管病。
1.5分
2．急性肺部疾病（如重症肺炎等）。
1.5分
3．其他药物中*。
1分
四、进一步检查（5分）
1．全血胆碱酯酶活力测定。
2分
2．尿、血、呕吐物中有机磷杀虫药分解产物测定。
1分
3．头颅CT。
1分
4．胸部X线片或CT检查。
0.5分
5．肝、肾功能，血电解质、血糖。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．迅速清除*物（洗胃、导泻、补液、利尿，同时脱去污染衣物，清洗皮肤、毛发）。
1分
2．建立人工气道，机械通气。
1分
3．应用胆碱酯酶复活药物（如解磷定、氯磷定）。
1分
4．应用胆碱受体拮抗剂（如阿托品）。
1分
5．各器官功能支持，以维持心肺功能为重点。
1分
(6月1日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
男性，38岁，腰痛伴左下肢放射痛5天，大小便障碍2天。
患者为卸货工人，既往诉每天工作结束后腰痛，未特别治疗。5天前装卸货物时感觉货物过重，勉强搬抬突然腰痛，不敢活动，次日晨起后出现左下肢放射样疼痛，腰部不敢活动，打喷嚏或咳嗽时左下肢放电样疼痛加剧。因难以忍受就诊。患者自发病来觉排尿无力，未排大便。
查体：T36.8℃，P80次/分，R22次/分，BP/88mmHg。
骨科专科检查：腰椎左侧凸，被动体位，腰部活动明显受限，尤其以前屈受限最明显。腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验35°阳性，加强试验阳性。外踝附近及足外侧痛觉减退，足趾屈肌力减弱，踝反射减弱，鞍区痛觉减退。
X线平片：腰椎生理前凸减少，腰5～骶1椎间隙狭窄。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
腰椎间盘突出症，马尾综合征。
4分
二、诊断依据（5分）
1．腰椎慢性疲劳损伤工作病史，过度劳累后突然发病。
1分
2．腰痛伴左侧坐骨神经痛5天，大小便困难。
1分
3．直腿抬高试验及加强试验阳性，鞍区痛觉减退。
1分
4．X线平片：腰椎生理前凸减少，腰5～骶1椎间隙狭窄。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1．腰肌劳损。
1分
2．第三腰椎横突综合征。
2分
3．腰椎滑膜与椎弓根峡部不连。
0.5分
4．腰椎管狭窄症。
0.5分
四、进一步检查（4分）
1．腰椎CT或MRI。
2分
2．血常规＋血型、生化（肝肾功能、血糖、电解质）、凝血功能检查。
1分
3．必要时行椎动脉造影及电生理检查。
2分
五、治疗原则（4分）
1．一般治疗严格卧床，非甾体抗炎药物＋骨盆牵引疗法＋理疗。
2分
2．尽快解除马尾神经压迫，可选择全椎板切除髓核摘除术。
2分
第四节软组织急性化脓性感染
(6月1日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，87岁。颈部肿痛伴发热2周。
患者于2周前出现颈部皮肤红肿、疼痛，红肿范围逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、乏力、食欲差。体温38～39.5℃。无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。既往糖尿病病史30年，口服降糖药物治疗。
查体：T39.3℃，P次/分，R26次/分，BP/85mmHg。身高cm，体重60kg，神志清楚，皮肤巩膜无*染，双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐。腹部、脊柱四肢检查未见异常。
外科情况：颈部可见约6cm×5.5cm暗红色类圆形皮肤隆起区，表面多处破溃流脓，触痛明显。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC17.6×/L，N0.90，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．颈部痈。
3分
2．2型糖尿病（仅答“糖尿病”得1分，答“1型糖尿病”不得分）。
1分
二、诊断依据（5分）
1．颈部痈
（1）老年患者，有糖尿病病史。
1分
（2）颈部皮肤红肿疼痛，伴畏寒、发热、乏力2周。
1分
（3）查体见颈部类圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处破溃流脓，触痛明显。
1分
（4）血白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高。
1分
2．2型糖尿病
老年患者，有糖尿病病史。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．疖或疖病。
2分
2．急性蜂窝织炎。
2分
四、进一步检查（4分）
1．血糖、糖化血红蛋白及血、尿酮体检测。
2分
2．肝、肾功能。
1分
3．脓液细菌培养＋药敏试验。
1分
五、治疗原则（5分）
1．抗生素治疗。
2分
2．控制血糖。
1分
3．手术治疗麻醉下行“＋”或“＋＋”形切开引流。
2分
未完待续......
每日一练请