外科学总论
围手术期处理（围手术期：术前、术中、术后）
一、手术分类（根据手术时间分类）
1、急诊手术：马上做、不能等、要死人的、紧急情况、常见于：各种外伤脏器血管的损伤破裂（如：肝破裂、脾破裂等）或紧急疾病（如：绞窄性肠根阻）
2、限期手术：尽快手术、可以等不能太久、常见于：各种恶性肿瘤必须限期手术、如：肝癌、10天前与10天后做无所谓结果都是死
3、择期手术：能长期等的手术、做不做都为所谓、择吉日做手术、时间较宽，如：良性肿瘤、疝气（未嵌顿）等、甲状腺疾病（药物能控制做不做均可）
二、术前准备
1、术前刷手：肘上10cm、泡手：肘上6cm
2、胃肠道手术患者：
（1）术前12小时禁食、
（2）4小时禁饮水、禁食水目的：防止术中呕吐误吸、
（3）术前夜肥皂水灌肠、
（4）胃肠道手术：术前2-3天口服新霉素、甲硝唑预防用药、作用：抑制肠道细菌（大肠杆菌、厌氧菌）的生长、防止感染、
（5）胃肠道手术开始进食或胃肠功能恢复的标志：肛门排气
3、心脏准备
（1）急性心肌梗死患者：6个月内不做择期手术、
（2）心衰病史患者：控制3-4周稳定后方可手术
（3）心脏病人耐受手术最差为：耐受性最差的疾病为：急性心肌炎＞急性心梗
4、血压与血糖
（1）血压（高血压患者）：血压/以内可行手术、无需降压、大于该数值考虑先行降压再行手术
（2）血糖（糖尿病患者）：
①血糖控制在轻度升高的状态、
②控制范围为：5.6-11.2mmol/L、
③药物用法：
A、口服短效降糖药（双胍类）：术前夜、
B、口服长效降糖药（XX丙脲）：术前2-3日停药、
C、胰岛素：手术日早停胰岛素、
D、条件允许口服降糖药物患者可在术前1周改用短效胰岛素
5、吸烟患者：术前2周戒烟、减少肺部分泌、防止分泌物物增多影响手术
6、术前一年内有连续2周使用激素病史：术前2天给予氢化可的松
7、术前预防使用抗生素：
（1）适应症：对于有可能发生污染、或术中需要异物填塞的患者、
（2）给药时间：术前0.5-2.0小时可给予预防应用抗生素
三、术后相关处理
1、引流管的拔管时间
（1）乳胶片引流：1-2天拔除
（2）烟卷引流：3天拔除
（3）T型管引流：14天拔除
弧：生理盐水纱布引流：适用与伤口清洁、拔出时间不固定根据病情决定、优点：对切口的刺激较小、异位排斥反应小、胃肠减压管的拔除时间为肛门排气（放屁）
2、术后体位（全麻平、颈胸高、腹部低、休克翘）
（1）全麻：平卧位、头偏向一侧
注：腰麻：去枕平卧位防止脑脊液外渗出现术后剧烈疼痛
（2）颈胸部手术：高半坐位
（3）腹部手术：低半坐位、斜坡卧位
（4）休克：两头翘、方法：头、躯干抬高：20°-30°、下肢抬高：15°-20°
3、术后并发症
（1）最常见的并发症：发热、术后吸收热最为常见
（2）术后麻醉反应最常见的：恶心呕吐
（3）术后1周内因咳嗽等原因出现伤口有淡红色液体流出：切口裂开
（4）术后3-5天切口出现红肿热痛：切口感染
注：最常见的治病菌为：肺炎链球菌感染
（5）胸部手术术后、引流管每小时胸腔引出血液＞ml：内出血
（6）术后出现呼吸音减弱、消失并发：肺不张
（7）术后尿潴留：必须导尿、＞ml需留置导尿管1-2日、有利于膀胱逼尿肌的收缩
4、拆线时间：头面颈4-5、下腹会阴7、胸上背臀9、两6四肢、两7减
（1）头面部、颈部手术拆线时间：4-5天
（2）下腹部、会阴部拆线时间：7天
（3）胸部、上腹部、背部、臀部拆线时间：9天
（4）四肢手术拆线时间：12天、
（5）减张缝合手术拆线时间：14天
5、手术切口的分类与愈合
（1）切口的分类
①I类切口：无菌切口、主要见于：疝、甲状腺、乳腺、闭合性骨折等手术切口
②II类切口：可能污染切口、绝对不化脓、主要见于：上消化道的胃肠道手术（屈氏韧带以上）、单纯阑尾炎、剖宫产、开放性骨折等
③III类切口：已经感染切口、污染切口、主要见于：各种化脓、穿孔、梗阻、下消化道的各种手术切口、如：化脓性阑尾炎
（2）切口的愈合
①甲类：愈合良好无不良反应、无红肿热痛、
②乙类：有红肿热痛之一、但绝不化脓
③丙类：化脓性切口、
外科病人的营养代谢（25、30、35、4.18、10%）
一、能量
1、正常人每天每公斤体重需要能力：25千卡能量/dkg（婴儿需要千卡）
2、如果有术后、创伤、严重感染每天每公斤体重需要：30-35千卡
3、1卡=4.18焦耳、0千卡=千焦耳
4、一个需要择期手术的病人静息能量消化（REE）比正常人：增加10%
考试考法
患者60岁、体重50kg、准备行甲状腺功能亢进切除术、问术前每天需要多少千卡能量？
答：50Kg×25千卡/d.Kg=千卡/d,千卡/d千卡/d×10%=千卡/d
二、创伤后机体营养的影响
1、应激状态导致葡萄糖的处理能力减弱、易导致：高血糖、糖尿病
2、因葡萄糖功能被抑制、导致脂肪、蛋白质供能、出现脂肪、蛋白质的处理能力增强
三、营养状态的评定（实际体重与理想体重比）
1、体重：
（1）低于理想体重的80-90%为轻度营养不良，
（2）低于理想体重的70-80%为中度营养不良，
（3）低于理想体重的小于70为重度营养不良
2、BMI体重指数：体重/（身高m）2、正常值为18-24、超重为：24-27、肥胖：27以上、轻度肥胖：27-30、中度肥胖：30-40、重度肥胖：大于40
3、臂围、握力：上臂皮褶厚度（肱三头肌）、手部握力
4、血浆蛋白：评价机体蛋白质的重要指标
5、淋巴细胞：评价机体免疫状态的指标
6、氮平衡：机体分为正氮平衡、负氮平衡
注：血小板不能评价一个人营养状态
外科病人的营养方式
肠外营养（定义：胃肠道以外静脉输入营养）
一、适应症：小肠无法利用、禁食1周以上、
二、常见疾病：急性胰腺炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎）、严重感染、严重大面积烧伤、高位肠瘘（空肠、结肠）
注：低位肠瘘肠内营养
三、分类：
1、小于2周：周围静脉
2、大于2周：中心静脉、只用颈内静脉与锁骨下静脉可选择、其余均不可
四、配伍要求：
1、必需氨基酸与非必需氨基酸比例为：1:2、
2、氮与热量之比为：1:千卡
五、并发症：
1、颈内静脉与锁骨下静脉穿刺最常见为：气胸
2、最严重的并发症：空气栓塞
3、导管性脓*症（发生感染最严重的并发症）
（1）表现为：肠外营养后出现突发寒战高热、
（2）处置：
①一经发现：立即换管、抽血培养、
②若8小时后仍然发热：拔管、
③若发病后24小时置管以拔除症状仍不缓解使用：抗生素
4、高渗性糖昏迷：
（1）肠外营养患者输入葡萄糖速度过快导致：高渗性糖尿病酮症酸中*、
（2）病因：内源性胰岛素分泌不足导致、
（3）预防：应注意葡萄糖的输注速度
肠内营养（特点：更能维持肠道的生理功能）
一、适应症：只要肠道功能正常、可吸收时选择、如：昏迷患者、烧伤患者、贫血
二、并发症
1、最严重、最常见的并发症：误吸、吸入性肺炎
2、浓度过高或速度过快易出现高渗状态导致：腹胀、腹泻
3、胃潴留：每次给完营养液30分钟后回抽若回抽量大于ml说明为胃潴留
三、常用制剂：非要素性制剂、特点：价格低廉、一般可接收、满足基本生存需要
注：要素性制剂：多肽、价格昂贵、有钱任性可用、加入肽、有利于消化
四、肠内营养常用方法：鼻饲管（插入胃）、空肠胃管（插入空肠）、造瘘
外科感染
总论
一、分类、
1、根据感染的分类
（1）、特异型感染：凤（破伤风）姐（结核）真（真菌）坏（坏疽）呀（芽孢）
（2）、非特异性感染：疖、痈等、除特异性感染外5个外均为非特异性感染
2、病程长短分类：（1）急性感染：小于三周、（2）亚急性感染：3周到两个月、（3）慢性感染：大于两个月
三、致病因素：
1、感染的发生与致病菌的*力与数量有关
2、病原菌的数量与增值速率大于后会易发生感染
四、非特异性感染的结局：
1、最好：炎症好转
2、人体抵抗力占优势：局部化脓
3、最差：炎症扩展、扩散
五、二重感染：感染后使用抗生素原病菌被制止、耐药菌大量繁殖导致病情加重为二重感染
注：特点：多为多种细菌混合感染、全身症状重、多有器官器质性病变
各论
疖
一、定义：单个毛囊的化脓性感染、单个红肿热痛的小硬结、致病菌：金葡菌
注：解剖学：皮肤存在大量毛囊、毛囊作用为分泌汗液、金葡菌感染导致单个毛囊感染堵塞
三、好发部位：头面部、颈项部等皮肤较厚的部位
四、两侧鼻根至两侧口角之间的区域为危险三角、此区域的疖绝对禁忌挤压、易导致化脓性海绵状静脉窦炎
注：解剖学：危险三角内存在内眦静脉、收集该区域的血液、该静脉无静脉瓣易导致逆行颅内感染
痈
一、定义：多个相邻的毛囊发生感染、致病菌：金葡菌（金*色葡萄球菌）
二、好发部位：背部、颈部、唇部、多伴有糖尿病史（最为特异性的特点）
三、危险三角、唇痈禁止挤压、易导致海绵状静脉窦炎
四、治疗（考点）：
1、抗生素、抗感染治疗50%硫酸镁湿敷、
2、切开引流：较大的痈
（1）切口形状：十字或双十字切口：“”、“”
（2）切口长度：应超过病变边缘皮肤、充分引流
（3）切口深度：应深达筋膜层（到达筋膜层即可）、剪出坏死组织
（4）唇痈不做切开引流、影响面部美观、兔子嘴、易发生逆行感染
蜂窝织炎
一、致病菌：溶血性链球菌（最常见、非化脓性）、金*色葡萄球菌（较少见、化脓性感染）
注：蜂窝织炎可介于化脓性感染与分化脓性感染之间
二、好发部位：皮肤、肌肉、阑尾、
三、皮肤蜂窝织炎的特点：好发部位肿胀明显、并且扩散、与周围组织界限不清、甚至严重者皮肤病变部位可呈褐色或黑色
四、治疗：
1、抗生素50%硫酸镁湿敷、
注：30%硫酸镁湿敷为错误选项、热敷为错误选项
2、口底或颌下的蜂窝织炎易压迫气管导致呼吸困难，需及时尽早切开减压防止压迫气管
丹*
一、致病菌：溶血性链球菌
二、好发部位为：四肢、特别为下肢、为下肢淋巴网的急性感染、
三、临床表现：
1、丹*特有：下肢红、肿、热、痛、皮肤片状红疹、颜色鲜红、界限清楚、
3、严重的丹*：象皮肿、机制：下肢丹*炎症刺激导致下肢淋巴水肿、淋巴液的刺激导致下肢增粗
五、治疗
1、无需切开引流：因丹*的特点为：丹*不化脓、无需切开引流、
2、抬高患肢、卧床休息、全身使用抗生素50%硫酸镁湿敷、
甲沟炎为指甲下炎症、甲沟炎炎症扩散后形成脓性指头炎
甲沟炎（致病菌：金葡菌、特点：发病前有损伤史、刺伤史）
一、临床表现：甲沟的红肿热痛（疼痛：针刺样疼痛）、最严重的临床表现：发生慢性骨髓炎
二、治疗
1、抬高患肢、手部绝对禁忌下垂、下垂可导致症状加重、前壁悬吊平置
2、切口位置：甲沟旁一侧切开引流、避免伤害甲床、不选择指腹切开影响精细触觉
化脓性指头炎（甲沟炎继发而来）
一、致病菌：金*色葡萄球菌
二、临床表现：指头的红肿热痛、剧烈跳痛、下垂加重
三、治疗：
1、抬高患肢、禁忌下垂、悬吊平置前壁、
2、切口选择：侧面做纵行切口、切口远端：不超过甲沟的1/2、近端：不超过远端指间关节（指节横纹）、
注：若远节及中节指骨均有病变切口不可为一个切口切断横纹、
3、绝对禁忌选择鱼口状切口
手掌深部脓肿
一、临床表现：手背的肿胀
二、切开引流：切口选择手掌部纵行切口、绝对禁忌手背部切开、背部易引起功能障碍
全身化脓性感染
总论：
一、脓血症=寒颤高热各个系统表现化脓症状
二、败血症=寒颤高热各个系统表现无化脓产生*素
三、败血症分类：
1、G败血症：症状较轻、休克晚、出现稽留热
2、G-败血症：症状较重、休克早、出现间歇热
三、*血症：*素进入血液、最常见的*血症为：破伤风、机制：破伤风杆菌不进入血液、不会发生败血症、可分泌痉挛外*素、可进入血液导致*血症、典型表现：高热前无寒战
四、菌血症：细菌进入血液、称为菌血症
各种致病菌的特点：
一、金*色葡萄球菌感染：脓稠、*而不臭、易形成转移性脓肿
二、溶血性链球菌感染：脓液量多、淡红稀薄、不易发生转移性脓肿、最易引起败血症、
三、绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）：多见于大面积烧伤、脓液腥臭、甜味
四、变形杆菌：脓液稠、粪臭味、
五、拟杆菌（类杆菌）：脓液稠、脓液恶臭、发黑、普通细菌培养阴性
六、有芽孢厌氧菌感染：
1、G厌氧芽孢杆菌：常见于破伤风、厌氧环境才可存活
2、G梭状芽孢杆菌：常见于气性坏疽、
特殊的芽孢厌氧菌感染
破伤风
一、发病率为：1-2%、战伤可达到80%
二、致病菌：破伤风梭菌、为G厌氧芽孢杆菌的厌氧菌、
机制：芽孢可发育为增殖体可迅速繁殖产生破伤风外*素、也称为痉挛*素、属于*血症而非败血症
三、临床表现：感染后7日发病（潜伏期7日）开始发病
1、侵犯顺序：咀嚼肌-面部表情肌-颈项肌-背肌-四肢肌-膈肌
2、侵犯肌肉的表现：
（1）咀嚼肌痉挛表现：牙关紧闭、张口困难（最早）
（2）面部表情肌痉挛表现：哭笑面容
（3）颈项肌痉挛表现：颈项强直
（4）背肌痉挛表现：角弓反张
（5）四肢痉挛表现：屈膝、半握拳
（6）膈肌痉挛表现：呼吸困难、呼吸停止（最严重）
（7）膀胱括约肌表现：尿潴留
3、典型症状：肌紧张性收缩（肌肉潜质发硬）、阵发性强烈痉挛、神志完全清醒
四、诱因：最常见于“声”“光”“水”、与温度关系不大
五、治疗：
1、避免“声”“光”“水”的刺激可诱发
2、最关键的治疗：解除痉挛、预防窒息、
3、预防破伤风的关键：给予彻底的清创免疫
4、预防
（1）主动免疫：类*素、未患病预防药、用量：0.1ml、
（2）被动免疫：抗*素TAT、已受伤、用量：1-单位、目前被动免疫最好的药物为：TIG破伤风免疫球蛋白、用量：-单位
5、外伤患者10年内注射过类*素、在使用皮下注射类*素：0.5ml
气性坏疽
一、致病菌：G梭状芽胞杆菌（与破伤风相似）、主要致病菌为：产气荚膜梭菌、可产生大量的外*素、其中以α*素为最强、成分为卵磷脂酶
二、常见病因：开放性骨折清创不彻底、1天内病情迅速恶化、
三、临床表现：
1、皮下积气、皮肤发黑、皮下气肿、捻发音
2、皮肤出现大理石花纹、
3、伤口恶臭
三、治疗
1、最关键：急诊清创、消灭伤口厌氧环境
2、使用大剂量的抗生素：青霉素0万单位以上/d
3、尽可能加用高压氧辅助治疗
创伤与火器伤
创伤
一、开放性伤口最佳清创时间：6-8小时、头面部可延长至：24小时（头）、12小时（面）、头面部要减少瘢痕最好一期缝合
二、最常见的止血方法：加压包扎、
三、肢体可用止血带止血、每隔1小时松1-2分钟、
四、创伤引起的软组织损伤：早期处理：冷敷（24小时内）、晚期处理：热敷
五、创伤引起的最常见并发症：化脓性感染
六、创伤引起的挤压综合征最易导致：肾衰竭
火器伤
一、特点：无论火器伤发生时间长短绝对不做一期愈合、唯一可行一期愈合位置：关节腔损伤、二期愈合易导致化脓性关节炎
二、清创时间：6-8小时及时清除引流3-5天后做二期愈合
注：因火器伤损伤重、范围大极、污染严重易感染、
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