1病历摘要
患者男，44岁。因左上肢及腹部左侧红斑、丘疹及溃疡伴疼痛10个月，于年11月28日就诊。患者10个月前无明显诱因先后于左上肢及左腹部出现蚕豆大鲜红色斑，红斑表面可见绿豆大丘疹，红斑及丘疹渐增大，局部浸润明显，中央渐破溃，表面可见大量浆液性渗出，自觉疼痛剧烈，医院就诊，外院诊断考虑“湿疹？蜂窝织炎？”，予口服头孢氨苄（0.25g，每日3次）、复方甘草酸苷（50mg，每日3次），外用复方丙酸氯倍他索软膏（0.2g），皮损未消退，仍自觉疼痛。患者患病以来精神一般，纳少，眠差，二便正常。有近2年伊拉克居住工作史，同去同事中无类似疾病患者。家族中无类似疾病患者。
体格检查：生命体征平稳，各系统检查均正常。
皮肤科检查：腹部左侧一直径约12cm斑片，中央可见直径5~6cm溃疡，表面覆*色较厚痂壳，可见大量浆液性渗出（图1A）；左前臂一5cm×8cm斑片，中央一手掌大溃疡，表面覆有黑褐色及*色痂壳（图1B），未见明显渗出。
皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮浅层可见大量组织细胞浸润（图1C），细胞内可见大量利什曼小体样结构（图1D），考虑利什曼病。
实验室及辅助检查：血常规中WBC计数正常，白细胞分类中中性粒细胞0.87[正常值0.40~0.75，以下同]；肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）U/L（10~60U/L），肾功能、血糖、电解质及C反应蛋白（CRP）均正常；体液免疫：免疫球蛋白（Ig）G6.2g/L（8~16g/L）；HIV抗体、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）及梅*螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）均为阴性；真菌培养阴性。胸部X射线检查示右肺中叶条索状密度增高影；腹部彩超示脂肪肝，胆囊形态饱满，胰腺、脾脏及双肾均正常。
诊断：皮肤利什曼病。
治疗：予静脉推注葡萄糖酸锑钠，mg/d，6~10次为一个疗程，治疗6个疗程后溃疡愈合，局部见暗红色斑片（图1E、F）。随访6个月无复发。
A：左腹部一斑片，中央可见溃疡，表面覆*色及黑褐色较厚痂壳，可见大量浆液性渗出；
B：左肘部一斑片，中央可见溃疡，表面覆有黑褐色及*色痂壳；
C：表皮大致正常，真皮浅层可见大量组织细胞浸润（HE染色×40）；
D：细胞内可见大量利什曼小体样结构（Verhoeff-VanGieson染色×）；
E：治疗后左腹部溃疡愈合，局部遗留暗红色斑片
F：治疗后左肘部溃疡愈合，局部遗留暗红色斑片，表面干燥有鳞屑
图1皮肤利什曼病患者治疗前、后皮损及皮损组织病理像
2讨论
利什曼病为利什曼原虫感染引起的人畜共患疾病，利什曼原虫为细胞内寄生虫，一生需要2个宿主，即昆虫白蛉和哺乳动物，传染源主要为被感染的患者及动物，因此其传播途径又可分为人源性及自然疫源性。本病在我国*、内蒙古、甘肃、四川、陕西、山西6个省的某些地区有散在流行，考虑这6个省区具有高温、干燥、少雨等气候共同特点，比较适合昆虫白蛉的生活和繁殖。易感人群多与宿主机体免疫力相关，成年男性是本病的高发人群，考虑成年男性从事体力活动多，接触传染源的概率大，且过度劳累易损伤机体，降低对疾病的抵抗力。
本病可分为皮肤利什曼病、黏膜皮肤利什曼病及内脏利什曼病，其中皮肤利什曼病仅有皮损表现，一般无发热、乏力、消瘦、肝脾淋巴结增大及血常规改变。皮肤利什曼病因受侵的利什曼原虫种类不同，宿主免疫系统的差异，皮损变化多样。根据受侵利什曼原虫的种类不同，皮肤利什曼病又可分为硕大利什曼原虫所致皮肤利什曼病、热带利什曼原虫所致皮肤利什曼病（又称东方疖）、墨西哥利什曼原虫所致皮肤利什曼病（又称胶工溃疡）、秘鲁利什曼原虫所致皮肤利什曼病（又称犹大疖）、埃塞俄比亚利什曼原虫所致皮肤利什曼病；其中东方疖皮损好发于面部及四肢，以丘疹、溃疡和继发性结节为主要特点，病程平均约1年，与本例患者临床类似，聚合酶链式反应（PCR）技术可以鉴别出利什曼原虫的种类，由于缺乏PCR检测，本例未能区分原虫的类别，从而未能做出具体分型的诊断。
本例患者不同于以往报道之处在于其皮损巨大，疼痛剧烈，临床上少见皮损直径5cm的皮肤利什曼病，有1例报道发生于唇部及面颊的肉芽肿性利什曼病，皮损直径5~6cm，以皮损大为特点。硕大利什曼原虫可引起直径约5cm的溃疡，有自愈倾向，愈后留有特征性瘢痕。
皮肤利什曼病的诊断包括直接涂片、骨髓涂片、传统培养、PCR检测及组织病理学检查发现前鞭毛体、无鞭毛体或利什曼小体等。目前治疗主要选用锑剂治疗，其中以葡萄糖酸锑钠为主，成人每次mg，肌内或静脉推注，一般采用6d疗法，根据患者病情可用3~4个疗程。对于抗锑剂的患者，可选用米替福新及戊烷脒。局部治疗包括葡萄糖酸锑钠局部皮损内注射、液氮冷冻、激光烧灼，以及外用巴龙霉素软膏、尿素软膏及咪喹莫特软膏，局部治疗效果满意，且避免了系统用药引起的不良反应，值得推广。免疫功能正常，未并发HIV感染的皮肤利什曼病患者，经积极治疗预后尚可。
(文章来源：：46；11临床皮肤科杂志蔡艳丽等参考文献略)
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