第三节浊瘀痹（痛风性关节炎）诊疗方案
一、临床诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.1～.9-94）
①多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。
②多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。
③初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。
④血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。
⑤必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。
2．西医诊断标准参考中华医学会风湿病学会《原发性痛风诊断和治疗指南》（年版）。
（1）急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，常为首发症状。反复发作的急性关节炎、无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效的典型病例，临床诊断并不困难，然而也有不典型起病者。在关节滑液或痛风石中检测到MSU晶体可以确诊。目前多采用年美国风湿病学会(ACR)的分类标准。进行诊断，同时应与蜂窝织炎、丹*、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。
年美国风湿病学会（ACR）的分类标准：
关节液中有特异性的尿酸盐结晶体；有痛风石，用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶；或具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：
①1次以上的急性关节炎发作。
②炎症表现在l日内达到高峰。
③单关节炎发作。
④观察到关节发红。
⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。
⑥单侧发作累及第一跖趾关节。
⑦单侧发作累及跗骨关节。
⑧可疑的痛风石。
⑨高尿酸血症。
⑩关节内非对称性肿胀(X线片)。
?不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(X线片)。
?关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
（2）间歇期痛风此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无明显关节症状，因此间歇期的诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。部分病史较长、发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变。此期在曾受累关节滑液中发现MSU晶体，可确诊。
（3）慢性期痛风皮下痛风石多见于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。此期应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
（4）肾脏病变慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋自尿等，甚至肾功能不全。此时应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，x线片大多不显影，而B超检查则可发现。
3．证候分类
（1）湿热蕴结（急性期）下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲*。舌红，苔*腻，脉滑数。
（2）瘀热阻滞（急性期）关节红肿刺痛局部肿胀变形，曲伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄*，脉细涩或沉弦。
（3）浊瘀阻滞（间歇期）关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。
（4）脾肾两虚，浊瘀内蕴（慢性期）病久屡发，局部关节疼痛变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细数。
二、治疗方法
1．基础治疗
①急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。
②低嘌呤饮食，禁酒限烟。
③饮足够的水，保持每日尿量在ml以上。
2．辨证用药经验
常用药：以土茯苓、萆薢、苡仁、威灵仙等泄浊解*之品，配伍赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效。
随症加减：蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，加速消肿缓痛；关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；证候偏热者，配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；证候偏寒者，加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒；体虚者，选用熟地*、补骨脂、骨碎补、生*芪等以补肾壮骨；腰痛血尿时加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等；如肾功能不全，宜加用六月雪、扦扦活，并配合使用中药灌肠，倘已呈“关格”之危局，则需配合血透；如合并肝功能损害，加用田基*、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；合并血糖偏高，可加*箭羽、萹蓄；合并心血管疾病，加薤白、降香、红景天等；合并高脂血症，加荷叶、决明子等。
3．分期治疗方案
（1）急性期
治法：泄浊化瘀、调脾益肾、活血止痛。
推荐用药：①痛风颗粒（苏药制字Z04377），每次2包，每日3次；②新癀片，每次3片，每日3次。
（2）间歇期
治法：泄浊化瘀，调脾益肾。
推荐用药：痛风颗粒，每次1包，每日3次。
（3）慢性期
治法：泄浊化瘀，补脾益肾，蠲痹消石。
推荐用药：①痛风颗粒，每次2包，每日3次；②有痛风结石者选用浓缩益肾蠲痹丸（苏药制字Z），每次1包，每日3次。
4．外治法
1．中药外敷
急性发作时，以湿热蕴结为主，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，如芙*膏或如意金*膏，每隔6～12小时换药1次。
2．中药熏药或熏洗
湿热蕴结及瘀热阻滞者，酌情选用清热利湿，活血化瘀，通络止痛之品；脾肾两虚、浊瘀内蕴者，选用调益脾肾、泄浊化瘀的药物。每次40分钟，每日1-2次。可配合腿浴治疗器、治疗智能型中药熏蒸自控治疗仪、医用智能汽疗仪进行治疗。
5．针灸治疗
（1）体针
取穴：主穴：第1组取足三里，阳陵泉，三阴交。第2组取曲池。
配穴：第1组内踝侧取太溪，太白，大墩；外踝侧取昆仑，丘虚，足临泣。第2组取合谷。
操作方法：病变在下肢，主穴与配穴取第1组，病变在上肢则取第2组。以主穴为主，根据部位酌加配穴，以1～1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，急性期发作期用泻法，缓解期用平补平泻，均留针30分钟，每隔10分钟行针一次，每日或隔日1次，10次为1疗程，疗程间隔3～5天。
（2）刺络放血
用三棱针刺络放血，有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。
还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。
6．其他疗法
1.拔罐:疼痛部位用3～5个火罐，每次留罐5分钟。热证者不宜。
2.中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日1次。热证者不宜。
7．康复护理
（1）饮食护理保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄人，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。
（2）中医辨证施护对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金*散、芙*膏等外敷：对寒湿痹阻型痛风患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20～22℃，对年老体弱者应注意保暖。
（3）心理护理由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。
（4）康复指导
①强调达标治疗的重要性
近3年各国指南均提出对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节，对痛风治疗的治疗策略从强调单纯的急性关节炎的镇痛治疗，转为痛风和高尿酸血症患者的综合管理，将疾病预防摆在首位，强调了痛风的综合治疗的重要性。同时提出“达标治疗”的重要性：对于无症状高尿酸血症，改善生活方式后血尿酸水平仍然﹥9mg/dL(μmol/L)；有家族史或伴发相关疾病时尿酸﹥8mg/dL(μmol/L)时，才给予降尿酸药物治疗。治疗的目标：对于一般的痛风患者，理想的血尿酸值为﹤6mg/dL(μmol/L)，对于难治性痛风或痛风石形成的患者，血尿酸应﹤5mg/dL(μmol/L)。降尿酸治疗应在达标后长期甚至终身维持，这也是难治性痛风治疗的关键。
②节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。
③积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。
④生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。
⑤在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿塞、速尿。
⑥定期检测血尿酸值，1～3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。
⑦继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。
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