欧盟和美国适应证：
治疗高骨折风险绝经后妇女骨质疏松症;
治疗高骨折风险男性骨质疏松症，以增加骨量;
治疗高骨折风险男性和女性糖皮质激素诱导的骨质疏松症;
接受雄激素剥夺疗法的高骨折风险非转移性前列腺癌男性，以增加骨量;
接受芳香化酶抑制剂疗法的高骨折风险乳腺癌女性，以增加骨量。
在中国适应证（年6月）：
用于骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症
骨折极高风险定义（参考）：
为确诊骨质疏松症且满足以下任何一项者:
(1)过去2年内发生过脆性骨折;(2)接受抗骨质疏松药物治疗时发生脆性骨折;(3)多发性脆性骨折;(4)正在使用可导致骨骼损伤的药物(如长期接受糖皮质激素治疗);(5)BMDT值极低的患者(如T值＜－3.0);(6)高跌倒风险或有跌伤史;(7)FRAX或其他确认的算法估算为极高骨折风险(如FRAX预测未来10年主要骨质疏松性骨折风险＞30%或髋部骨折风险＞4.5%)。骨折高风险定义：
确诊骨质疏松症，但不存在极高骨折风险者为高骨折风险患者。
二、使用方法及禁忌使用方法:建议剂量60mg，每6个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射1次。
禁忌证:(1)对活性成分或任何辅料成分过敏者禁用；（2)低钙血症。
注意事项：在开始治疗前必须摄入足够的钙和维生素D以防止发生低钙血症。推荐在每次给药前，以及在易于出现低钙血症的患者于首次给药后2周内，对其血钙水平进行临床监测。若患者在治疗期间出现低钙血症疑似症状，应测定血钙水平。
相关问题：
1、地舒单抗注射后多长时间起效，治疗中如何监测疗效?
地舒单抗60mg注射以后，血清CTX水平在第3天下降约85%，1个月左右达到最大下降幅度。证据显示地舒单抗治疗6个月时，患者腰椎、全髋和股骨颈的BMD显著增加。建议：
开始治疗前检测骨转换生物指标（BTM）和基于DXA的BMD基线值；
开始治疗后第1个月、第3-6个月再次检测BTM了解治疗反应；
每年检测1次椎体和髋部BMD以监测疗效。
2、肾功能不全患者如何使用？肾功能不全的患者不需要调整剂量；
重度肾功能损害患者(肌酐清除率＜30mL/min)或接受透析的患者发生低钙血症的风险更高。因此，摄入足够的钙、维生素D和定期监测血钙水平对这类患者尤其重要。
3、双膦酸盐和地舒单抗，可否联用？
不推荐联用
4、使用过双膦酸盐，可否向地舒单抗转换？
使用双膦酸盐治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗。
特别是如下情况可考虑转换:
肾功能不全;
不能耐受双膦酸盐类的不良反应;
对口服双膦酸盐依从性不佳;
双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折。
5、双膦酸盐药物假期患者可否序贯地舒单抗治疗？对于已进入双膦酸盐药物假期的患者，应每年评估患者病情，包括年龄、跌倒史、是否有新的骨折、可能危险因素、BMD和BTM。
双膦酸盐药物假期期间，如果发生新的骨折、骨折风险增加、腰椎或髋部BMD下降≥4%或腰椎和髋部BMD同时下降，应重启抗骨松治疗，地舒单抗是重启治疗的药物选择之一。
6、特利帕肽与地舒单抗可否序贯或联用？特立帕肽的使用时间不应超过2年，停药后应尽快序贯使用骨吸收抑制剂，以维持特立帕肽所取得的疗效。
DATA系列研究结果显示：
特立帕肽治疗2年后，序贯地舒单抗治疗能显著提高腰椎、全髋和股骨颈BMD。
地舒单抗治疗两年后序贯特立帕肽治疗，患者髋部BMD在12个月内会显著降低，之后再逐渐升高。
特立帕肽与地舒单抗联合治疗较特立帕肽或地舒单抗单药治疗提升各部位BMD更加显著。
DATA系列研究的主要终点是BMD变化，特立帕肽序贯或联合地舒单抗治疗的抗骨折疗效尚需进一步研究。
7、地舒单抗可以持续用多久?是否有药物假期?（1）患者使用地舒单抗治疗5～10年后应重新评估骨折风险：
对于仍然处于骨折高风险的患者，可继续地舒单抗治疗或换用其他抗骨质疏松药物。
对于骨折低风险的患者可考虑转换成双膦酸盐继续治疗。
地舒单抗长期治疗可持续提升各部位BMD，无平台期。
（2）与双膦酸盐类药物的作用机制不同，地舒单抗不会在骨基质中沉积，其抑制骨
转换的作用具有可逆性，停药后BMD在1-2年内回落至治疗前水平，骨折风险升高，因此地舒单抗的使用没有“药物假期”的概念。
8、地舒单抗如何序贯治疗？
对于正在接受地舒单抗治疗的患者，不应随意停药。
若因各种原因需要停用地舒单抗，建议转换至其他抗骨吸收药物治疗(如双膦酸盐)以减缓BMD下降及骨折风险增加，并需密切监测BTM及BMD的变化。
9、地舒单抗的主要不良反应？
地舒单抗最常见的不良反应包括：
肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛;
偶见蜂窝织炎病例;
罕见低钙血症、超敏反应、颌骨坏死和非典型股骨骨折病例。
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一、RANKL/RANK/OPG信号通路和地舒单抗作用机制RANKL/RANK/OPG信号通路是调节破骨细胞分化、活化及功能的关键信号通路。RANK属于I型跨膜蛋白，是肿瘤坏死因子受体(tumornecrosisfactorreceptor，TNFＲ)超家族成员之一。RANK高度表达于许多细胞的表面，如破骨细胞前体细胞、成熟破骨细胞等。RANKL是RANK的配体，主要由成骨细胞和活化的T淋巴细胞表达，有膜结合型和分泌型两种类型。大多数促进破骨细胞形成和分化的因子均可诱导成骨细胞表达和分泌RANKL。RANKL与破骨细胞前体细胞表面的RANK结合，通过RANK的胞内信号通路诱导激活NF-κB，调控破骨细胞分化相关基因的表达，促进破骨细胞的分化成熟和活化。成骨细胞分泌的骨保护素(OPG)，可作为分泌型RANKL的受体，与RANK竞争性结合RANKL，从而抑制破骨细胞的生成和活化。RANKL/OPG的比值直接影响骨吸收。因此，RANKL/RANK/OPG信号通路对调节骨重建有重要作用，也是抗骨质疏松药物研发的重要靶点。地舒单抗是目前可用于人体治疗的活性最强的RANKL抑制剂。其以高亲和力与RANKL结合，抑制RANKL与RANK的相互作用，抑制破骨细胞的生成与功能(图1)，从而减少骨吸收、增加骨量、改善骨强度。
二、药效动力学
临床研究显示，地舒单抗60mg皮下注射可迅速降低骨转换速率，骨吸收标志物血清I型胶原羧基末端肽交联(CTX)水平可在给药后第3天下降约85%，1个月内下降至最低。在每个给药间隔结束时，CTX水平部分回升，从最大下降≥87%回升至下降≥45%(范围45%～80%)，反映了当血药浓度降低时地舒单抗对骨重建影响是可逆的。
停用地舒单抗并且无后续治疗的情况下，骨吸收标志物会反弹性升高，甚至超过基线水平40%至60%，但在12个月内回到基线水平。因此，持续治疗才能够维持地舒单抗对骨吸收的长期抑制。
整理：王然（医院疼痛科）夏维波.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,13(06):-.
GY王然