第一部分：线虫类
OmarLupi,MD,PhD,ChristopherDowning,MD,MichaelLee,MD,LiviaPino,MD,FranciscoBravo,MD,PatriciaGiglio,MD,AishaSethi,MD,SidneyKlaus,MD,OmarP.Sangueza,MD,ClaireFuller,MD,NataliaMendoza,MD,BarryLadizinski,MD,LailaWoc-colburn,MD,andStephenK.Tyring,MD,PhD
在21世纪，国际旅行尽管增加了美国在商业、医疗志愿服务和娱乐方面的国际化，也带来了外来移民和难民的涌入。约有17%的游客会因为出现皮肤不适而寻求医疗帮助，这其中就有许多与病原体感染有关，而关于寄生虫感染所致的皮肤临床表现的皮肤病学著作却鲜有刊登。本文将从2部分重点对寄生虫感染出现的皮肤临床表现作一综述，第一部分主要为线虫类感染，第二部分主要为吸虫类和绦虫类感染。本文高度概括了寄生虫感染有关的临床表现、传播方式、诊断标准及治疗处理。线虫是一种圆形的虫体，感染它后会出现一系列与皮肤有关的疾病症状，如皮肤幼虫移行症、盘尾丝虫病、丝虫病、颚口线虫病、罗阿丝虫病、麦地那龙线虫病、类圆线虫病、蛔虫病、链尾丝虫病、恶丝虫病及毛线虫病。吸虫可引起血吸虫、肺吸虫病和肝片吸虫病。多节绦虫亚纲（绦虫类）是一类身体扁平、雌雄同体的寄生虫，能引起裂头蚴病、囊尾幼虫病和棘球绦虫病。
关键词：蠕虫寄生虫；线虫类；寄生虫；旅行；热带。
线虫类传染性疾病
要点
线虫传染性疾病是一类累及数百万人群的常见寄生虫传染性疾病。
其流行范围之广，患病率与贫困及热带气候呈正相关。
线虫感染的控制以药物治疗、改善环境卫生和教育为基础。
线虫是一类寄生于人类的常见寄生虫，已知有60个种类传染过人群。其外形匀称细长，内有一较大体腔和一套肠道消化系统。随着旅游业和经济全球化的增长，线虫感染在美国也在递增，皮肤科医师应熟知这一类疾病1-7。本篇继续医学教育文章就线虫传染性疾病的重要皮肤黏膜临床表现作一回顾复习。
皮肤幼虫移行症
要点
皮肤幼虫移行症是由动物幼虫经皮穿入引起，表现为瘙痒性、红斑样皮疹。
丝状蚴经皮侵入引起感染，常见传染源为被动物粪便污染的沙地或土壤。
本病常具有自限性，但患者一般会选择就医治疗。
伊维菌素可有效缩短临床病程并能预防双重感染。
皮肤幼虫移行症（Cutaneouslarvalmigrans,CLM）常侵犯游客、热带和亚热带居民，如美国东南部、南美洲、东南亚和非洲。CLM由动物的幼虫迁移所致，最常见为巴西钩口线虫、斯里兰卡钩口线虫和犬钩口线虫。
生命周期
生命周期以幼虫接触到其终宿主动物（常为非家养的猫或狗）的皮肤开始，到达呼吸系统。然后幼虫经过宿主的吞咽进入消化道，此后成虫（图1）开始产卵，后者随宿主的粪便排出体外。产出的幼虫便于沙子或土壤之中继续其生命周期。成熟的丝状蚴可经侵入人类暴露部位的皮肤而开始其新的皮下旅程8。然而，幼虫由于缺乏特定的胶原蛋白酶，侵入人体后只能藏身于真皮层，不能进一步进入以完成其生命周期，所以人类是其终宿主。
临床表现
CLM以出现瘙痒性红斑丘疹或线状、隆起性蚓形疹为特征。幼虫进入皮肤后以约每天1mm至3cm的速度移行（图2），最常见的感染部位为足部、臀部、大腿和小腿，但皮损也可出现于身体任何部位（图3）9。自丝状蚴侵入人体后数分钟到数天内一般会出现剧烈瘙痒，约2-8周线虫死亡后症状也能自行缓解。CLM的并发症包括由搔抓、表皮剥脱及水疱大疱继发而来的脓疱病10，此外少部分患者也会发生毛囊炎和多形红斑。
诊断
临床中CLM主要根据接触史及体格检查进行诊断，患者一般自诉近期接触过污染的沙地或土壤。实验室检查偶尔会出现嗜酸粒细胞或免疫球蛋白IgE升高。皮肤活检一般意义不大，因为取活检时幼虫会移开手术部位，样本中也很少见到幼虫体。
盘尾丝虫病
要点
盘尾丝虫病是一种常见的热带疾病，常伴有皮肤、眼部及系统症状。
此病会出现一系列皮肤表现，包括可触及的盘尾丝虫结节，最常见于骨突隆起部位。
本病亦被称之为“河盲症”，因其为第二大常见因传染病所致失明的疾病。
可予伊维菌素和多西环素治疗本病。
盘尾丝虫病亦称之为“河盲症”，是一种由盘尾丝虫感染引起的寄生传染病。通过雌性黑蝇叮咬而传播（图4），有约2.7千万人患病。尽管美国也有外来人群的相关病例报道11，但患者主要位于撒哈拉沙漠以南的非洲12。本疾病会出现许多皮肤症状，包括严重瘙痒、湿疹样皮炎、皮肤苔藓样变及皮下和真皮萎缩。
生命周期
周期始于黑蝇从已传染的人类宿主的皮肤中摄入O丝虫属的微丝蚴（microfilariae，MF）起，在黑蝇体内，MF于1-3周的时间经历2次换毛期达到一个具有传染性的阶段（L3），当黑蝇叮咬下一位新宿主后，即在人类皮肤内形成幼虫，幼虫在真皮及皮下组织再次经历2次换毛直至成熟为毛发样的成年蠕虫。成年雌虫大约30-80cm长，于皮下组织深层变成由囊包裹的结节。此后一旦雌虫受精，便产生MF，后者能从结节内到达宿主的皮下组织及眼部。
临床表现
盘尾丝虫结节是本病最具特征的皮肤表现，常位于骨突之上，为一种质地坚实、无痛及活动度可的皮下结节，单个皮损一般直径1-3cm（图5）。此病亦具有一系列其他皮肤表现（图6），Murdoch等人13于年对此进行过系统分级（表1）。
本病在非洲地区为地方病，除可见到这5个主要类别（急性丘疹性盘尾丝虫皮炎，慢性丘疹性盘尾丝虫皮炎，苔藓样、萎缩性及色素减退性盘尾丝虫皮炎），下肢淋巴水肿甚至象皮肿也可能见到。此外，腹股沟可出现肿胀并伴局部淋巴结肿大，“悬垂性腹股沟”-即为慢性盘尾丝虫病的特征表现，为腹部已萎缩并被过度拉伸的皮肤对局部增大的淋巴结形成包裹所致（图7）。
诊断
嗜酸粒细胞重度升高（多达40%）为本病的最早表现之一，诊断金标准为从剪下的无血皮肤小片样本中镜检出微丝蚴（图8）14。皮肤小片检查是一种特殊的取活检方式，首先用酒精涂抹需要取材的皮肤表面，然后用针尖挑起皮肤，再用剃刀刮片或手术刀将隆起呈帐篷形的部分皮肤剃下，将后者置于玻片上，盖上盖玻片，滴上生理盐水将之浸透。约15-20分钟后即可看到活动的微丝蚴从待检的组织中浮出。
此外，也可通过手术取出皮下结节组织来行病理检查以诊断，病理片中可见到结节内成年雌虫卷成圈状的片段。取下的皮肤可能会出现特征性的病理表现，即由嗜酸粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞组成的炎性反应结节。有时虫体也可像麦地那龙线虫一样从皮肤中出来15。
颚口线虫病
要点
颚口线虫病经典的诊断三特征为间歇性迁移性肿胀/结节、嗜酸粒细胞增多及疫区旅游史。
皮下肿胀/结节的可迁移性有助于颚口线虫病区别于其他引起皮下结节的疾病。
可选择手术切除或阿苯达唑来治疗此病。
人颚口线虫病是一种食源性传染性疾病，由摄入颚口虫属的幼虫引起，主要好发于热带及亚热带地区，如东南亚、日本、中南美洲及南非16，近期从疫区旅游返回的游客患此病的病例报道有增多趋势。间歇性迁移性肿胀、嗜酸粒细胞增多和东南亚或其他疫区的旅游史这三个特征需引起内科医师对此病的诊断意识17。
生命周期
人类是未能到达性成熟期寄生虫的偶然宿主。其终宿主为肉食动物，尤其是食鱼类哺乳动物，在后者体内成虫呈盘状寄生于胃壁内，形成一个肿瘤样的团块（图9）。在终宿主体内成虫可长至13-55mm的长度，在胃内产卵然后随粪便排出，虫卵于淡水中孵出后便为第一阶段幼虫（L1），此后经过2个中间宿主才成熟为第三阶段幼虫（L3）16-18。人类通常通过食用生的或未熟透的淡水鱼或其它中间宿主如蛇、青蛙和鸡而感染颚口线虫。
临床表现
患者可能会出现一些非特异性症状，如乏力、发热、起风团、厌食、恶心、呕吐、腹泻和上腹部或右上腹疼痛。这些症状常发生于幼虫在胃肠道壁、肝脏经过脱囊及迁移的阶段，可能持续2-3周19。此后虫体经过皮下组织移至皮肤内，这就形成了典型的可迁移性肿胀，并借此可进入更深的组织内。
颚口线虫皮肤病是感染后最常见的临床表现，通常出现非特异性的红斑、水肿，还有圆形或椭圆形、瘙痒或疼痛性的5-15cm大小的斑块或硬结，深部结节是由幼虫迁移的路径形成20。肿胀性皮损是间歇性的（结节迁移性脂膜炎），一般累及躯干或上肢部位（图10）。这些症状通常发生于摄入幼虫后的4周内，持续约2周时间。随着幼虫的迁移，可沿着其轨迹出现皮下出血的症状，此为颚口线虫病的特征性表现，可据此鉴别于其他幼虫移行症（如裂头蚴病或类圆线虫病）。
一般随着病程延长，肿胀发作会逐步减轻及持续时长缩短，但对于未经过治疗的患者，症状可能会间歇性反复发作达10-12年。此外，当幼虫移行的部位较表浅时，可出现表皮脓肿或囊肿等一些少见的临床表现。
诊断
诊断颚口线虫病一般依靠皮肤活检来确定，组织病理可出现皮下脂肪及真皮层血管周围及组织间隙内大量密集的嗜酸粒细胞浸润（图11）21。类似嗜酸性蜂窝织炎的火焰征可出现于真皮内的胶原纤维束中。由于浸润的炎症反应可圈及周围数厘米大小，而虫体只有2.5-12.5mm长及1.2mm宽，所以通常情况下组织病理检查极难发现虫体标本20。
丝虫病
要点
丝虫病是由班氏吴策线虫、马来布鲁线虫和布鲁格丝虫感染引起。
丝虫病主要以下肢淋巴水肿为表现。
慢性炎症反应形成的非凹陷性水肿及组织硬化，能导致皮肤角化过度及色素沉着或进一步形成皲裂。
淋巴水肿初为可逆性，但持续性的感染和淋巴系统的代偿反应将形成不可逆的象皮肿。
生命周期
丝虫病或象皮肿是一种以皮肤及皮下组织变厚为显著特征的热带疾病，主要累及腿部及男性生殖器部位22。本病由3种线虫感染引起，90%的病例为班氏吴策线虫感染，另10%为马来布鲁线虫和布鲁格丝虫感染，后二者目前绝大多数见于东南亚地区。全世界目前患丝虫病的人口至少1.2亿，主要分布在亚洲、非洲、太平洋群岛、几个加勒比群岛及南美洲23。当蚊虫叮咬人类皮肤并继之释放L3幼虫后即感染致病，此后幼虫在皮肤内发育成成虫，然后进一步迁移至淋巴系统（图4）。
临床表现
淋巴丝虫病的主要表现为四肢、生殖器和胸部淋巴水肿（图12），皮肤因出现皲裂及褶皱而变粗厚呈疣状，患处通常会出现疼痛性的浮肿并伴有恶臭。
淋巴丝虫病最常见的急性表现为急性淋巴管/结炎（Acuteadenolymphangitis，ALA），其以出现突然发热，伴腹股沟及腋下淋巴结红肿及局部软组织红肿热痛为特征。ALA目前被认为是一种机体杀灭成虫的免疫介导性反应，可在一年内反复发作数次，并随淋巴水肿的程度加重而发作频率也增加，从而逐渐形成四肢及外生殖器象皮肿。后者是一种由于四肢、阴囊、外阴及胸部重度水肿而引起的慢性毁容性临床表现，一般从最初感染后的数月至数年的时间内发生24。
淋巴丝虫病的另一个较少见急性临床表现为急性丝虫淋巴管炎（Acutefilariallymphangitis，AFL），此症状一般发生在成虫自发或经药物治疗后死亡而被淋巴管或淋巴结吞噬的情况下，表现出在虫体消亡的局部出现质软的小结节。
诊断
本病通过血清中的抗原检测即可做出明确诊断，其中最有依据的检测方法为免疫层析法（Immunochromatographic,ICT），此方法可检测出成年丝虫释放的相关抗原，具有方便、便携及价廉的优点25,26。此外，如果无法进行抗原检测，也可采用外周血涂片检测微丝蚴的办法进行诊断，由于丝虫具有“夜间周期性”的特点，故采血应选在夜间10点至凌晨2点之间的时间段。在丝虫病的早期阶段，即便还未出现临床表现，也可通过外周血涂片检测出微丝蚴（图13）。此方法因具有可信度高的特点曾被作为诊断标准应用多年，至今亦有许多地区在沿用，不过一旦患者出现淋巴水肿，此阶段外周血中便没有微丝蚴，此方法就失去了其适用性27。此外，患者也会出现嗜酸性粒细胞增高的表现（＞10%）。
鉴别诊断
象皮病又名“苔状足”，是一种非传染性的热带疾病，因也具有淋巴水肿的表现，需要与丝虫病相鉴别。在热带降水量丰沛的火山岩高原地区（海平面＞m），本病是一种引起小腿淋巴水肿的常见原因，以双下肢自膝以下出现水肿为特征，主要累及需赤足在由碱性火山岩分化而成的红土地农田上劳作的农民。尽管世界卫生组织最近才正式认证出这一“被忽视的热带疾病”28，但其已在纵贯热带非洲、印度北部及中南美洲的10个国家造成了严重的公共卫生负担。近年来认为本病与人类白细胞抗原Ⅱ的相关基因位点变异有关，提示其有可能为一种由T细胞介导的炎症性疾病29。
象皮病患者的持续性淋巴水肿（图14）一般只限于膝盖以下部位，不会累及阴囊或其他腔体。皮肤改变包括所谓的“苔状”角化过度和带状硬块及结节，可出现散在的裂纹及较深的皲裂和皱褶，部分患者皱褶部位因继发混合性感染而伴有明显恶臭。
象皮病没有特异的诊断性试验，作出诊断前需排除淋巴丝虫病和其他能引起下肢淋巴水肿的疾病。本病的治疗效果不佳，但简单的干预措施也能明显改善患者的淋巴水肿客观量度并能显著提高生活质量30。干预措施包括日常的足部清洗、穿上鞋袜并避免直接接触致病的刺激性土壤。瘤体手术治疗只能短期改善症状，远期还是避免不了淋巴水肿的形成。
罗阿丝虫病
要点
罗阿丝虫病又名非洲眼线虫病，由罗阿丝虫线虫感染引起，传染媒介为斑虻属牛虻。
本病可出现短暂性局限性皮下肿胀（卡拉巴丝虫性肿块），已有近50%的患者进行过报导。
近70%的患者可出现成虫在眼结膜部位迁移。
可予乙胺嗪或阿苯达唑进行治疗。
生命周期
罗阿丝虫病又称为非洲眼线虫病，发现于非洲西部及中部，年时估计有3百万至1千3百万人群感染此病31。本病的两个主要症状为局部皮下肿胀和蠕虫经过眼结膜迁移。传染媒介为斑虻属的牛虻，后者最常于雨季叮咬人类后而传播下寄生虫（图4）。
临床表现
大部分被感染者是没有症状的，尤其当其生活在疫区时，而旅行者一般却会有。患者可在四肢部位出现称之为“卡拉巴丝虫性肿块”的皮下肿块，具有局限性、弹性、冷性、无痛、瘙痒、短暂性及可迁移性的特点31，通常发生于关节附近。
本病也可出现由成虫引起反复发作的可移动性血管神经性水肿。如果突然发现局部皮肤出现隆起，则提示底下可能有成虫，一般会在四肢及大关节附近并伴局部的疼痛及瘙痒不适。眶周属于易感部位，有时可在眼结膜见到微丝蚴（眼线虫病，图15）。
诊断
如果患者有疫区旅游史、不明原因的外周血嗜酸粒细胞增多、眼部症状和/或卡拉巴丝虫性肿块，则需考虑罗阿丝虫病。诊断金标准为日间行外周血涂片吉姆萨染色后找见微丝蚴（图16），或者在皮下或眼结膜组织取出成虫。美国已批准聚合酶链反应检测来诊断此病32。
麦地那龙线虫病
要点
麦地那龙线虫病是通过饮用经桡足类动物污染带有几内亚线虫幼虫的死水而传播。
感染约1年后，已受精的雌虫会迁移至皮肤表面并形成一个带有剧烈疼痛的丘疹性皮疹，当患者将皮损部位浸于水中，蠕虫便会产出幼虫，皮损的疼痛也会缓解。
如果想取出虫体，可用一支小棍棒或火柴花几天到一个月的时间将其慢慢拉出。
麦地那龙线虫病又称为几内亚线虫病，是一种由麦地那龙线虫感染引起，曾经在热带地区常见的传染性疾病。近年来，本病几乎已被消除。年内本病有例病例报导，其中例发生在南苏丹，14例在乍得，11例在马里，7例在埃塞俄比亚及3例在苏丹33。
生命周期
此寄生虫的生命周期从人类饮用被作为中间宿主的桡足类动物污染过的未过滤的水源开始（桡足类动物为一种微小的甲壳类水生动物，约2-3mm长）。桡足类动物随人类饮入后，在胃内便被胃液杀灭并释放出体内的幼虫，后者便侵入宿主的胃壁及小肠壁，进一步进入腹腔及腹膜后间隙。在此幼虫将发育成成虫并开始交配，成年雌虫能生长至60-cm长，所有的雄虫在完成交配后便于人类宿主体内死亡，而雌虫需要迁移至皮下组织。雌虫从开始发育到迁移至表皮大约需要1年的时间（图17）。
临床表现
从寄生虫迁移至皮下开始，患者会在虫体移行的轨迹周出现特征性的局部剧烈疼痛，也可伴随一些其他非特异性临床表现，如恶心、呕吐、发热及晕厥。
病原体被摄入约1年开始表皮内迁移后，患者可出现风团、红斑丘疹性结节样皮损，可自行消退并随之在硬结周围出现大疱性皮损，此时患者会出现局部剧烈灼痛，通过将皮损部位浸于水中不适方能缓解。患者通常每次先出现一个明显的原发灶，继之会有至少20条蠕虫开始发动，一旦皮损浸入到水中，成年雌虫便开始向水中释放成千上万条麦地那龙线虫幼虫34,35。
如果成虫在皮下组织中得以破裂，则会引起局部的蜂窝织炎或形成钙化包裹。约有半数的患者在大疱性皮损部位出现继发细菌感染，这也是引起致病死亡的主要原因34。
诊断
通过从皮损中拉出成虫（图18）或将可疑性溃疡面弄湿后取液体镜检发现有活动的幼虫便可对此病进行诊断。实验室检查中患者通常可伴随嗜酸性粒细胞增多及血沉增快的表现。
类圆线虫病
要点
类圆线虫病通常是一种胃肠道受累性疾病，但其幼虫也可出现于患者的肛周皮肤部位，引起一种术语称之为“肛周匍形疹”的特殊皮疹。
肛周匍形疹的特征性表现为波道状凸起性红斑，以每小时5-15cm的速度移行，比皮肤幼虫移行症引起的匍形疹快得多。
类圆线虫重度传染的情况下可爆发进展迅速的播散性瘀点“拇指指纹紫癜”，未经治疗可有生命危险。
可予伊维菌素治疗此病。
类圆线虫病是由人类寄生虫粪类圆线虫感染引起的疾病，在全世界范围内流行，最常见于热带及亚热带地区，感染后对于免疫功能正常的个体只出现轻微表现，但对于免疫功能不全的患者可出现重度危及生命的症状。
生命周期
生命周期始于直接接触自由生活的丝状蚴，通常为接触被寄生虫污染的土壤。幼虫可侵入接触处的皮肤并迁移至体内最终到达小肠，在此其可发育成年并产卵。由寄生虫卵孵化而成的非传染性幼虫部分随宿主粪便排出体外，部分留在小肠腔成长为可传染性丝状蚴，其向肛门口迁移并侵入皮肤快速向外扩展，引起一系列皮肤表现。
在众多肠道寄生虫当中，只有S线虫能在人体内完成其生命周期，当丝状蚴进入人体循环系统后便会发生自体传染，随循环系统进入肺部，随吞咽动作进入肠道，而后完成其生命周期36。
临床表现
大部分类圆线虫病患者为无症状型或轻度症状型，急性感染者一般以胃肠道和肺部症状为特征，慢性感染者以出现皮肤表现为特征，另有一些患者除了持续数年的嗜酸粒细胞增多外也可无任何临床症状。随着幼虫在肠道内往下迁移，到达肛周皮肤并向外移动，此时可引起一种经典的荨麻疹样皮损，即以肛周为中心，向臀部、大腿及腹部呈线状或匐形扩展。目前认为这种皮损是对迁移性幼虫的一种变态反应。尤其对类圆线虫来说，因皮疹扩张速度可达5-15cm每小时，故有“肛周匍形疹”的称号（图19）。皮疹一般可持续数小时至数天，但若为自体传染性周期的话，皮疹可在数周到数年的时间内反复出现。
对于免疫功能不全的患者来说，类圆线虫的重度传染可引起进展迅速的播散性瘀斑“拇指指纹样紫癜”，以从脐周向外呈放射状发出为特点（图20）37-40。目前认为这类皮肤表现是由于大量幼虫穿过血管壁移行至真皮所致41。此外重度传染的患者通常也会伴随一些其他系统受累情况，如败血症或感染性休克，出现这一类情况往往提示患者预后不佳，死亡率较高。
诊断
类圆线虫病的诊断标准为粪便镜检查出寄生虫幼虫。与其他迁移性寄生虫感染一样，通常也会出现血清免疫球蛋白IgE升高。可采用酶联免疫吸附试验检测特异性抗类圆线虫IgG抗体来作为筛查试验42。有时可通过组织病理检查发现丝状蚴（图21）。
结论
其他一些可出现皮肤表现的线虫感染性疾病有蛔虫病、链尾线虫病、恶丝虫病和旋毛虫病（图22-24和表II）。总之，就线虫感染性疾病而言，目前还没有疫苗来预防，最有效的办法就是治疗（表III）和防护。麦地那龙线虫病是继天花之后第二个立上日程能彻底消灭的人类传染性疾病，也是第一个未采用疫苗而消除的传染性疾病。传染病的防治应根据其流行病学特点来进行：控制带病节肢动物的数量，就可有效防止盘尾丝虫病、丝虫病、链尾丝虫病、恶丝虫病和罗阿丝虫病的发生；做到入口的食物充分烹熟，可防止颚口线虫病和旋毛虫病；穿上鞋袜可以预防皮肤幼虫移行症和类圆线虫病；确保饮用水的洁净可以有效防止蛔虫病的发生。因此，卫生条件和公共卫生一定程度的改善能有效减少线虫类传染性疾病的发生。
REFERENCES
参考文献详见皮科时讯论坛APP。
JAmAcadDermatol;73:-44.?bytheAmericanAcademyofDermatology,Inc.
第二部分：吸虫和绦虫
OmarLupi,MD,PhD,ChristopherDowning,MD,MichaelLee,MD,FranciscoBravo,MD,PatriciaGiglio,MD,LailaWoc-Colburn,MD,andStephenK.Tyring,MD,PhD
RiodeJanerio,Brazil;Houston,Texas;Lima,Peru;andMilwaukee,Wisconsin
在21世纪，尽管人们因度假、公务、医疗及移民美国等因素导致国际旅行增加，但是却很少有关于寄生虫感染的皮肤表现的相关文献在皮肤科期刊中发表。据估计，大约20%-70%的国际旅行者罹患某些旅行相关的健康问题。大概17%的旅行者因皮肤疾病而寻求医疗救助，其中很多是感染性因素引起。本篇综述重点介绍寄生虫感染所导致的皮肤病。综述的第一部分重点是线虫感染；而第二部分的重点将是丝虫和绦虫感染。线虫感染的皮肤表现包括皮肤内幼虫移行、盘尾丝虫病、丝虫病、颚口线虫病、罗阿丝虫病、龙线虫病、类圆线虫病、蛔虫病、链尾线虫病、恶丝虫病、旋毛虫病。吸虫感染引起为血吸虫病、肺吸虫病和片吸虫病。绦虫是扁平的雌雄同体寄生虫，其引起的疾病包括裂头蚴病、囊虫病和包虫病。
关键词：囊虫病；棘球绦虫；片吸虫病；蠕虫；肺吸虫病；寄生虫；血吸虫病；旅行
吸虫感染
要点
吸虫感染是引起全球范围感染和死亡的重要原因
许多吸虫感染具有皮肤科医生应该熟悉的典型的皮肤科临床表现
吡喹酮是除了片吸虫病外其他所有吸虫病感染的治疗药物，三氯苯达唑是治疗片吸虫病的药物选择。
吸虫是在全球范围内引起感染的寄生虫。吸虫具有复杂的生活史，钉螺是其中间宿主。大多数吸虫是雌雄同体，且可进行自我繁殖。吸虫是重要的热带地区感染性疾病，每年引起全球约数亿人感染。本文综述了吸虫感染的重要的皮肤黏膜表现和治疗方法（表I）。
血吸虫病
要点
血吸虫病是最为流行的吸虫感染，全球约有2亿感染者。
血吸虫感染可引起“游泳者瘙痒”，典型表现为双小腿和足部的痒疹样和荨麻疹性红斑样皮疹。
早期皮损可外用曲安西龙治疗；晚期或进展期皮损须口服吡喹酮治疗。
血吸虫病，在某些地方性流行地区也称为裂体吸虫病。就其对于公共卫生的重要性而言，血吸虫病被认为是仅次于疟疾的第二重要的热带疾病。该病在全球60多个国家流行，通常位于热带和亚热带地区，影响超过2亿人口8。在年至年间实施的一项全球性监督研究发现，患病旅行者中检测出例血吸虫病患者。其中大多数病例（83%）在非洲发现9。许多研究者认为，预防接种抗血吸虫疫苗是控制该病的最有效的方法。目前人们正致力于运用计算疫苗学寻找其潜在的疫苗10,11。
生活史
淡水中的钉螺释放出自由游动的血吸虫幼虫（尾蚴；图1，A），幼虫接触人体皮肤后，在皮肤表面细菌酯酶等产生的游离脂肪酸等脂肪烃类物质的刺激下，幼虫直接侵入皮肤进入人体内造成人体感染血吸虫病。血吸虫幼虫在30分钟内穿过皮肤表皮层，到达真皮层后停止蠕动，真皮层作为一道屏障暂时阻止了幼虫的进一步侵入。幼虫在真皮层停留约40个小时后进化为成虫，并进一步侵入血管系统内。饮用被血吸虫尾蚴污染的水也会导致肠道内幼虫感染。通过外周血管系统或者穿透肠壁，幼虫最终到达肠系膜静脉（曼氏血吸虫和日本血吸虫）或直肠膀胱静脉丛（埃及血吸虫），雌虫便开始每日产生虫卵12。宿主对于虫卵的特征性反应是病变部位的肉芽肿性反应。虫卵从宿主的粪便和尿液中释放入环境中。在进入外界环境前，虫卵孵化为幼虫，幼虫在淡水中感染钉螺并开始新的生活史。据估计，在感染的人体内，血吸虫成虫可以存活超过30年，但是此时它们并不繁殖13。
临床表现
感染血吸虫病是通过接触了含有活的血吸虫幼虫的淡水（图1，B）和饮用受幼虫污染的水。皮肤在感染后数分钟内表现为针对幼虫移行的非特异性超敏反应。既往曾致敏的个体在感染后数小时内可发展为痒疹样和荨麻疹性红斑丘疹样皮疹14。这种皮疹被称为“游泳者瘙痒”，典型皮疹见于双小腿和足部，能够持续存在数日。既往曾发生皮疹的患者会出现更为迅速和严重的反应。引起鸟类和哺乳动物感染的血吸虫种也可感染人体引起游泳者瘙痒15。人体偶尔会感染这些血吸虫种，由于人体不是它们理想的宿主，其幼虫侵入人体后不久即死亡。幼虫死亡后发生的自限性反应通常较人类感染血吸虫反应更加严重。
急性血吸虫病的症状（也称为钉螺热）通常发生于儿童或年轻成人。典型的钉螺热发生于接触血吸虫2到8周后，为幼虫移行引起的系统性超敏反应。这些症状更易发生于旅行者和其他缺乏免疫的宿主。患者表现为高热、寒战、腹泻和头痛16。其他症状包括荨麻疹、紫癜以及肢端、生殖器和躯干部水肿。
血吸虫病的迟发性皮肤表现见于具有慢性内脏疾病的患者。其特征性表现为因虫卵在真皮沉积而导致的丘疹性、肉芽肿性或疣状皮疹（图2和图3）。皮疹出现时表现为肤色或略深色的、直径2-4mm大小的、可成簇分布的椭圆形丘疹。这些皮疹触之坚硬、瘙痒明显。皮疹成批出现，如不治疗皮疹不能自行消退。尽管文献中有许多生殖器外血吸虫病的报道，生殖器部位和会阴部皮疹仍是最为常见的17-19。有些专家认为这些皮疹可能会加剧HIV在非洲的流行。由于血吸虫和虫卵能吸引CD4T细胞20，这些皮疹可能成为HIV侵入人体的入口。当然，人们需要完成更多的研究来支持这一理论。
诊断
根据准确的病史、流行病学资料和临床表现可以怀疑血吸虫尾蚴皮炎的诊断。尿液或粪便在显微镜下找到虫卵通常就可以明确诊断。对于日本血吸虫和曼氏血吸虫，对活检组织切片在显微镜下进行观察有可能做出诊断（图4）。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗血吸虫免疫球蛋白IgG、IgM和IgE是可行的，常用于区分急性和慢性血吸虫感染。实验室检查结果通常为红细胞沉降率升高21、嗜酸性粒细胞增多和轻度肝功能异常，这些主要见于急性血吸虫病患者。
组织学上，血吸虫尾蚴皮炎的特征性表现为棘层水肿和包括组织细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的混合性炎细胞浸润。生殖器部位和外阴部位皮疹特点为角化过度和棘层肥厚，偶有显著的假上皮瘤样增生。真皮内可能见到许多虫卵，伴随肉芽肿性反应。生殖器外皮疹可在真皮浅层见到虫卵和肉芽肿。
检测循环抗原的单克隆抗体对于明确诊断具有很好的敏感性和特异性18。
肺吸虫病
要点
肺吸虫病最常由肺部卫氏并殖吸虫引起，其经典感染途径是通过摄入生的或未熟的甲壳动物。
肺吸虫病的皮肤表现通常为无痛的迁移性皮下结节，最好发于腹壁、腹股沟和下肢近端。
肺吸虫病的治疗药物为口服吡喹酮，伴有脑部受累的患者同时接受抗惊厥治疗。
肺吸虫病是由于摄入被活的具有包囊的幼虫（囊蚴）污染的淡水甲壳动物而感染22。最常见的吸虫是来自东方国家的肺吸虫-卫氏肺吸虫（图5）。本病主要累及肺部，但是有一小部分病例表现为迁移性皮下结节。在中国，有两种少见的吸虫种-四川并殖吸虫和会同并殖吸虫，它们最常伴有皮下结节表现。
肺吸虫病的最初报道来自远东地区的一些地方。其他常见品种的报道来自西非和中南美洲地区。据估计，年全球范围内约有万人感染肺吸虫病23。本病的患病率因当地饮食习惯而不同。大多数病例是由于摄入生的或未熟的水产品而感染。本病可在旅行者从疫区返回后发病。有一例病例报道，一位法国旅行者在加蓬食用了未熟的淡水蟹后发生皮肤型肺吸虫病24。
本病在美国非常少见。但是，在密西西比州有一个包括9例患者的病例系报道。他们在密西西比河沿岸露营和划船过程中食用生的或未熟的小龙虾后，于年7月至年9月期间相继发生肺吸虫病感染25。
生活史
肺吸虫病的生活史包括两个中间宿主和一个终末宿主26。虫卵由人体痰液或粪便排出。虫卵一旦进入没有宿主的外界环境，即发生自我受精并释放出自由游动的幼虫-毛蚴。毛蚴侵入第一中间宿主钉螺体内。在钉螺体内，毛蚴经过孢囊、雷蚴、尾蚴等数个发育阶段，并在钉螺性腺内伸长。尾蚴直接移行到钉螺肠道内并最终经直肠排出体外。尾蚴侵入第二中间宿主甲壳动物体内，尾蚴发育为囊蚴。人类通过食用生的或未熟的甲壳动物而感染囊蚴。在人体十二指肠，囊蚴从甲壳动物释放出来。囊蚴穿透肠壁侵入腹腔，进而侵入腹壁，然后穿透膈膜进入肺。它们通过感染者咳痰或者吞咽痰液后粪便排入外界环境中，从而开始新一轮生活史。成虫每天可以产生多达0个虫卵27。
临床表现
肺吸虫病的皮肤表现很少见。皮肤表现可发生在肺部症状之前、之后或者与其同时发生。本病通常表现为慢性迁移性皮下结节。尽管至少有一篇多发性皮损的报道28，本病皮下结节通常是单发的。皮损最常发生于腹壁、腹股沟和下肢近端。
本病的鉴别诊断包括颚口线虫病、裂头蚴病和盘尾丝虫病，因为它们也表现为迁移性皮下结节。肺吸虫病的结节通常是无痛的，而其他几种病的典型结节具有疼痛和瘙痒症状29。
脑部肺吸虫病是最为常见的肺外受累部位，但在所有患者中仅有不到1%的患者发现脑部受累。脑部肺吸虫病的危险性在于，寄生虫可以穿透脑膜导致嗜酸性脑膜炎和脑炎30。
诊断
本病的诊断依靠活检组织标本中观察到肺吸虫卵或成虫，或者具有皮下结节的患者同时检测到阳性血清学结果。活检组织标本中并不经常检测到寄生虫存在。本病的诊断需要根据患者具有迁移性皮下结节的临床特征结合食用活的或未熟的小龙虾或淡水蟹的病史29。
脑部肺吸虫病的计算机断层扫描（CT）和核磁共振图像（MRI）可能显示脑部囊性损害伴有周围组织水肿31。
片吸虫病
要点
片吸虫病是由于摄入被肝脏吸虫（肝片吸虫和大片吸虫）污染的水草或淡水而感染。
片吸虫病最常见的皮肤表现为荨麻疹样皮损，通常会合并嗜酸性粒细胞浸润。
片吸虫病对于吡喹酮治疗反应很差，三氯苯咪唑是其更有效的治疗药物。
片吸虫病是由肝脏吸虫（肝片吸虫和大片吸虫）感染所致。该病在数百年前就已经引起人群中感染；埃及木乃伊中层发现肝脏吸虫碎片，且早在17世纪文艺复兴时的文献中已有本病的记载32。
片吸虫最常在牛羊众多的温带地区流行，例如葡萄牙、尼罗河三角洲、伊朗、中国、安第斯山区的秘鲁、厄瓜多尔和玻利维亚等。尼罗河三角洲地区河水平缓温和，全球约三分之一的片吸虫病病例发生于此。据估计，全球共计约有万片吸虫病患者，且20世纪后期后患病率逐年提高。发达国家本病的发病率非常低，通常见于来自疫区的旅行者和移民33。
生活史
片吸虫的成虫可长到30mm长和13mm宽，它们在宿主肝内胆管内寄生34。虫卵随胆汁下行排至肠道，进而随粪便排到外界环境中。虫卵一旦到达淡水中即孵化释放出毛蚴，毛蚴是自由生活的、可游动的、尚未成熟的幼虫。毛蚴进入宿主钉螺体内，经过孢蚴、雷蚴等数个发育阶段最终进化为成熟的幼虫-尾蚴。尾蚴在水草表面结囊形成囊蚴，囊蚴就是引起人体片吸虫病的发育阶段。被囊蚴污染的水草或淡水被人体摄入后，囊蚴在小肠内孵化出幼虫，幼虫移行穿透肠壁和腹膜腔进入肝脏。这些幼虫在肝脏内缓慢移行，最终在胆管内停滞，发育为成虫并释放虫卵。虫卵通过胆汁排放通道到达肠道内并随粪便排出体外33,34。
临床表现
片吸虫病最常见的皮肤表现为感染急性期出现荨麻疹样皮疹34。其他经常伴发的非特异性症状包括嗜酸性粒细胞增多、*疸和胃肠道症状。
相对少见的情况下，片吸虫幼虫移行到人体不同部位可能会引起皮肤异位性感染35。一些病例中报道这种感染皮下结节小于6cm且出现形状怪异的浅表幼虫移行疹36,37。一例由片吸虫引起“匐行疹”的越南患者，其皮疹进展为红色小水疱，并进一步进展为疼痛性匐行性水疱轨迹38。
诊断
片吸虫病的明确诊断需要在粪便中找到虫卵；然而，仅有少数虫卵能够进入粪便中，因此需要反复多次进行粪便检查。由于这些检查方法的局限性，在粪便检测无法给出诊断之前的感染急性期进行血清学检测有助于早期诊断。急性期应用ELISA法检测可检测到片吸虫的抗体用于早期诊断。感染急性期，95%患者也可检测到嗜酸性粒细胞增多，这也是对诊断具有帮助的辅助检测方法33,34。
绦虫感染
要点
绦虫感染可无任何临床症状，也可出现潜在的致死性表现。
裂头蚴病感染的皮肤表现包括前腹壁孤立性、缓慢生长且缓慢移动的皮下肿块。
包虫病和囊虫病的皮肤表现非常少见，但是有些患者表现为皮下结节。
绦虫是扁平的雌雄同体寄生虫，其成虫主要影响人体胃肠道。在幼虫阶段，它们可以在包括皮肤在内的人体不同组织内引起囊肿。绦虫与吸虫的主要区别是缺乏肠道。下文综述了绦虫感染的皮肤黏膜表现和治疗（表I）。
裂头蚴病
要点
裂头蚴病是由于摄入未熟的被污染的猪肉或者幼虫直接通过皮肤侵入人体而感染。
裂头蚴病最常见的表现为眼部症状，皮肤症状偶有发生，表现为前腹壁孤立的、缓慢生长的、移行性皮下结节。
由于目前本病没有有效的治疗药物，手术切除幼虫是该病的治疗选择。
裂头蚴病是迭宫绦虫感染所致，其具有包括三个宿主的复杂的生活史，通常人类不是其宿主。迭宫绦虫完成两性生殖阶段生活史的经典宿主是肉食动物，通常为狗和猫。偶尔，人体食入感染迭宫绦虫的中间宿主，进而成为其旁栖宿主39。大多数人类裂头蚴病病例来自东南亚和东非地区，这些地区最常发生人类暴露于或者食入迭宫绦虫的中间宿主。既往有一个病例系列发现，28%（7/25）的裂头蚴病患者出现皮肤症状40。
生活史
迭宫绦虫成虫吸附在肠壁上发育分化为典型的数个片段，称为节片41。绦虫节片释放虫卵进入粪便，粪便储存在有水的环境中。虫卵在水生环境中孵化为具有纤毛、自由游动的幼虫，幼虫被一群称为水蚤的微小的节肢动物-挠足虫摄入体内。在挠足虫体内，幼虫进一步发育为原尾蚴。感染原尾蚴的挠足虫被鱼类、两栖动物或爬行动物食入成为其第二中间宿主。在它们体内，原尾蚴侵入其皮下组织、肌肉或中枢神经系统，并进化为更高级的幼虫，称为裂头蚴。这些中间宿主被猫或狗等食肉动物食入。一旦到达食肉动物的肠道，裂头蚴即从中间宿主肉体内释放出来，进化为成虫，完成生殖过程并开始新一轮生活史。
人体通过偶然食入含有感染原尾蚴的挠足虫的水或者未煮熟的裂头蚴感染的脊椎动物而发生感染。一旦进入消化道，裂头蚴幼虫穿透肠壁并移行侵入其他组织中，包括肌肉、皮肤、眼、大脑。幼虫直接穿透侵入人体造成的传播也可发生，这种情况通常发生于应用感染裂头蚴的脊椎动物的生肉与人体皮肤接触用于医学治疗。之后幼虫会迁移到人体其他部位。裂头蚴在人体宿主内可存活达20年，此时它们不发生进一步发育。
临床表现
眼部症状是最常见的临床表现，表现为眼睑肿块。典型的皮下组织受累表现为前腹壁孤立性、缓慢生长的且缓慢迁移性皮下肿块41。由于本病与很多其他原因导致的皮下结节类似，因此其诊断困难42。表皮表现是正常的。增殖裂头蚴是致病性最强的迭宫绦虫，其播散能力更强，可引起播散范围更广的红斑性结节丘疹（图6）43。
诊断
本病诊断需要具有嗜酸性粒细胞增多结合嗜酸性和/或化脓性肉芽肿性脂膜炎。在组织学上，本病表现为肉芽肿性脂膜炎和皮炎，同时可见到绦虫断面（图7）44。利用裂头蚴特异性单克隆抗体可进行ELISA血清学检测。成虫体长通常小于10cm，但也可长达70cm。成虫典型的体型为白色、有皱褶的长条型。
囊虫病和包虫病
要点
囊虫病是由于食入被猪肉绦虫污染的未熟的猪肉而感染；经典的包虫病是由于接触了感染的狗和羊而感染。
囊虫病和包虫病的皮肤表现均为多发性、通常无症状的皮下结节或囊肿。
手术切除感染囊肿时必须格外小心以避免幼虫泄漏出来引起过敏反应。
囊虫病和包虫病是最常见的人类绦虫感染。在人体内，它们主要引起消化道症状。囊虫病可在人体内包括皮肤在内的许多器官形成囊肿。神经系统囊虫病是发展中国家癫痫的一个主要病因，在美国其也成为一个越来越重要的健康问题，尤其是在美国西南地区45。囊虫病的囊肿可为单发或多发，低于2%的患者发生皮肤受累35。
囊虫病是由于感染了猪绦虫幼虫（猪肉绦虫）所致。本病在世界范围内均有分布，但是主要在墨西哥、非洲、东南亚、东欧和中南美洲地区流行46。发达国家诊断的囊虫病病例有所增加，这是由于来自疫区的移民增加所造成的。
包虫病是一种由棘球绦虫引起的人畜共患病。包虫病的终末宿主是狗，人仅感染其幼虫。本病主要发生在热带和亚热带地区，最好发的地区为巴西、亚洲、北非和东非47。
生活史
在猪肉绦虫正常的生活史中，人类是终末宿主，猪是中间宿主。人体因食入被幼虫感染的生的或未熟的猪肉或者经肛-口自体传播而发生感染。食入的幼虫在人体消化道内发育为成虫。成虫利用特殊的头部-头节，吸附于肠壁。在那里，成虫可长到3-6mm长并能存活数年。受孕的成虫节片释放出虫卵随人体粪便排出体外；成虫节片自身也可随粪便排到体外。猪或羊等动物摄入被粪便污染的食物后发生感染；在这些中间宿主体内，虫卵发育为幼虫并移行穿透肠壁进入横纹肌，在肌肉内形成囊状幼虫。人类也可能食入被含有虫卵的粪便污染的食物。在人体消化道内，虫卵发育为幼虫并进一步发育为成虫；幼虫也可移行穿透肠壁侵入其他组织，如肌肉、脑部、皮肤和眼部。
包虫病成虫（典型的3-6mm长）寄生于人类或狗、羊等其他宿主小肠内。受孕的成虫节片释放出虫卵随人体粪便排出体外。虫卵被易感的中间宿主摄入体内后发育为幼虫，称为六钩蚴。在小肠内，六钩蚴移行侵入肠系膜血管并随血管侵入其他器官，主要为肝脏和肺脏。在这些器官内，包虫病囊肿以每年1cm的速度逐年增大48。
临床表现
囊虫病特征性表现为多发性、通常无症状的皮下结节。从发生感染到形成皮下结节所需时间差异很大（1月至27年），这些坚实的、有弹性的、圆形无痛性结节与其它常见皮肤病皮损，如脂肪瘤、纤维瘤、表皮囊肿等表现相似（图8及图9）49-51。患者亦可表现为可触及性肌肉内囊肿52。囊虫病的其它表现取决于绦虫感染的部位。脑囊虫病可表现为癫痫发作。绦虫寄生于消化道可导致消化不良或其它消化道问题而表现为腹痛、腹泻和体重下降。囊状幼虫感染横纹肌可导致水肿、疼痛及发热。
包虫病表现主要为肝脏及肺脏的单发或多发性囊肿。仅2%患者有皮肤受累。囊肿中液体溢出可致患者出现荨麻疹、哮喘甚至全身过敏反应。软组织囊肿可能表现为有波动感的、无触痛的皮下结节。
诊断
皮下囊虫病的确诊方法为获取活检标本并在组织学上找到囊状幼虫。尽管文献中有报道针吸涂片中明确检测到猪囊尾蚴的分离的小钩、头节及螺旋形虫壁片段，头节通常并不能在切片中找到。囊虫病的可触及性结节的针吸涂片细胞学检测可找到寄生虫片段。这些结构包括蓝色纤维结构，有时可见散落在圆形波浪皱褶中的寄生虫的蜂窝状外壳、带钩头节及周围的透明细胞膜（图10）。影像学及免疫学检测等其它检测方法可提供感染的间接证据。脑囊虫病可通过CT扫描检查，其特征性表现为钙化灶及图像中幼虫表现出的微小暗色透光影（图11）45。
包虫病的诊断主要依靠影像学方法检测囊肿，包括超声、CT、MRI。囊肿部位组织学检查发现寄生虫可以确诊本病。其它诊断方法还有Westernblot及酶免疫测定法等。
结论
总之，吸虫及绦虫感染在美国较为罕见，多为移入性病例。但是，有五百万的美国人感染至少一种的热带疾病，意识到这一事实对皮肤病医生来说极其重要的。但美国很少有关于该类疾病所造成负担的相关研究53。正如本文所述，该类疾病中许多具有皮肤黏膜表现。血吸虫病在全球范围内分布，该病可通过避免接触尾蚴污染的水源来预防。肺吸虫病及片吸虫病为食物传播的吸虫病，该病可通过避免进食未熟的或生的海鲜来预防。猪囊虫病的预防重点要控制人类排泄物。通过检测肉类的猪肉绦虫可减少其流行。包虫病感染可通过避免狗接触羊牛猪的尸体来加以控制。
REFERENCES
参考文献详见皮科时讯论坛APP。
JAmAcadDermatol;73:-57.?bytheAmericanAcademyofDermatology,Inc.
（主题负责人：程波；
文章第一部分：审校：吕成志；翻译：赖迪辉，清华大学医院；
文章第二部分：审校：丁琦；翻译：刘排，医院）
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