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高尿酸血症与痛风间的关系
要解答这些问题，首先需要明确高尿酸血症（HUA）和痛风的关系。目前认为HUA是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，无论男性或女性，非同日2次血尿酸水平超过μmol/L，称之为HUA。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和浓度可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其他组织中沉积，若诱发局部炎症反应和组织破坏，称为痛风[1]。中国HUA的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%[2]，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。2
研究证实：痛风发作时血尿酸水平正常甚至降低
关于痛风的诊断，目前推荐采用年美国风湿病学会（ACR）／欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的分类标准[3]，该标准包含3个方面、8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。值得注意的是，其中血尿酸的检测建议在患者未接受降尿酸治疗之前或发作关节疼痛4周后进行，并且建议复测，以最高数值为准。依据评分标准，血尿酸~＜μmol/L、~＜μmol/L、＜μmol/L分别为2分、0分和-4分。可见血尿酸水平稍降低并不影响评分，建议多次测量血尿酸值以最高数值为准，并且监测时机在未降尿酸治疗或发作间期进行。正常情况下，测定的人体总尿酸盐均是可溶性尿酸盐。当出现不溶性尿酸盐结晶沉积，如痛风发作时，人体总尿酸盐测定值会低于体内尿酸盐的总储量。早在年，JAMA曾刊出一篇文章[4]提及痛风发作时血尿酸正常的4种可能原因：血尿酸水平升高至正常体温时的饱和浓度，进而形成尿酸盐结晶析出；
患者既往存在升高尿酸诱因，如饮酒、应用利尿剂等，而在痛风发作时去除了上述诱因；
痛风时尿尿酸排泄增加；
别嘌呤醇等降尿酸药物的应用。
后续多项研究也揭示了痛风发作时血尿酸水平可正常或降低。研究证实
一项研究[5]纳入41名痛风患者，同时测定了炎症指标C反应蛋白（CRP）和白介素6（IL-6）的水平，结果显示49%患者痛风发作时血尿酸水平正常，血尿酸水平与CRP和IL-6密切相关，考虑尿酸水平降低与尿酸排泄增加相关，IL-6介导的炎症因子可能参与此过程。一项国外研究[6]从2项随机对照研究（RCT）中收集名痛风患者资料，结果显示，14%患者在急性痛风发作期间血尿酸≤6mg/dl（μmol/L），32%患者≤8mg/dl（μmol/L），服用别嘌醇等慢性降尿酸药物的患者痛风发作时血尿酸水平较低，同时，血尿酸水平降低也与痛风石形成、体内尿酸池增加相关。国内一项研究[7]收集例痛风患者资料，结果显示痛风急性发作期间，血尿酸水平明显下降，34.92%患者血尿酸＜μmol/L，同时，痛风发作时患者尿酸清除率和肾脏尿酸排泄分数明显升高，其中血尿酸＜μmol/L的患者升高更明显。考虑痛风发作时，血尿酸水平下降与尿酸排泄增加相关。韩国一项研究[8]纳入名痛风患者，结果显示39.8%的患者痛风发作期间血尿酸正常，且在手术后发作、血液透析起始、肾功能正常的情况下发作痛风的患者中更常见，后续痛风的复发与最初痛风急性发作时血尿酸水平无关，与女性、泌尿系结石病史、痛风石和噻嗪类利尿剂使用相关。由此可见，痛风急性发作时血尿酸水平正常或降低并不矛盾，这种现象普遍存在，与尿酸盐结晶析出痛风石形成、体内尿酸池增加、尿酸排泄增加、使用降尿酸药物等多种原因相关。机制方面，可能与炎症因子介导相关，但具体机制仍不明确，还有待进一步研究。3
遇到血尿酸水平不高的疑似痛风病例如何处理？
1.双能CT检查辅助诊断若遇到血尿酸水平不高的疑似痛风患者，可进行双能CT检查辅助诊断[9]。双能CT能特异性识别尿酸盐结晶，但亦需注意其可能出现假阳性。针对11项痛风平均持续时间7年的关于双能CT的汇总研究[10]显示双能CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积敏感性为0.87（95%CI0.79~0.93），特异性为0.84(95%CI0.75~0.90)。国内研究[11]表明双能CT敏感性为0.92（95%CI0.84~0.96），特异性为0.88(95%CI0.83~0.92)，假阳性率为16.7%[12]。若依据痛风临床特征和影像学检查仍无法确诊，医院可进行关节穿刺抽液，检查有无尿酸盐结晶存在，尿酸盐结晶在偏振光显微镜下可见双折光的针状结晶。2.个性化治疗若无条件行双能CT或关节穿刺抽液检查，则需结合患者的临床表现，包括疼痛的部位、性质、诱因、缓解方式、持续时间等进行鉴别诊断，在排除创伤、脓*性关节炎、蜂窝织炎等因素所致关节疼痛后，可按照急性痛风进行治疗。治疗前，应除外秋水仙碱、NSAIDs等痛风急性期用药禁忌症。建议患者关节疼痛缓解2-4周后复查血尿酸，进一步明确患者无关节疼痛发作时的血尿酸水平，若痛风和HUA诊断明确，则为患者拟定降尿酸治疗（ULT）方案。痛风的治疗分为急性期治疗和ULT。
急性发作期推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量、短疗程），存在不耐受、疗效欠佳或禁忌的患者，可选择糖皮质激素。
起始ULT前应检测肾脏尿酸排泄情况，以指导降尿酸药物的选择。目前中国指南建议HUA分型依据24h尿尿酸排泄量（UUE）和尿酸排泄分数（FEUA）分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型及其他型。选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应症、禁忌症和HUA的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。
痛风患者ULT初期需警惕预防痛风发作，可选择小剂量秋水仙碱、NSAIDS或糖皮质激素至少维持3-6个月。建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作。若患者晨尿pH＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，可监测晨尿pH值，适当碱化尿液，使之维持在6.2-6.9，以降低尿酸性肾结石的发生和利于尿酸性肾结石的溶解[1]。3.定期随访，警惕痛风反复发作随访方面，需要定期监测血尿酸水平、尿pH、肝肾功能等，警惕痛风反复发作，无合并症的痛风患者血尿酸控制目标为＜μmol/L，有高血压、糖尿病、慢性肾脏病、痛风石等合并症的患者建议控制目标为＜μmol/L[1]。总结
HUA和痛风的患病率在不断增加，并且有年轻化趋势，HUA和痛风不但是多系统受累的全身疾病，还是慢性肾脏病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等多种疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[13]。对于HUA和痛风，要提高警惕，防胜于治，治需长期。作者：饶翀责编：Jane参考文献
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