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作者：王昱郝燕捷李光韬周炜张卓莉来源：中华风湿病学杂志
第一部分：病例资料
患者女，64岁，主因间断出现皮肤脓疱、腰痛3年于年4月人院。
年7月左手掌出现直径2mm水疱，其中心可见白点，破溃后有*白色脓液流出，伴左侧第1掌指关节肿痛。此后间断出现右手掌4cm×4cm皮肤脱屑，服中药及外用药物治疗后好转。
年10月于卸放重物时间断出现突发腰痛，无活动受限，行腰椎X线片及CT未见明显异常，平卧休息及服药物治疗约1周好转。
年1月患者再发腰痛，脊柱活动受限；同时发作双手掌脓疱，性质同前。查红细胞沉降率（ESR）20-60mm/1h，C反应蛋白（CRP）0.98mg/L。
腰椎x线片提示：T12-L5骨质破坏，磁共振成像（MRI）示T12、L5椎体长T2信号，伴椎间盘膨出；全身骨扫描示T12、L3血运丰富。
骨密度示：重度骨质疏松，腰椎T积分-2.76，髋部T积分-1.37。
正电子发射计算机断层显像（PET）示：T12、L3、L5椎体退行性变，右侧第1肋软骨2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）摄取增高。
行L3针吸活检未见肿瘤细胞。骨髓增生低下，间质中散在分布的浆细胞、数量较多，形态成熟（CD+++）。行右第1肋软骨活检示软骨骨组织增生肥厚，中心不规则成骨伴骨小梁形成，外周纤维组织增生伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润，未见异型性。骨组织有坏死退变及骨髓间质纤维组织增生，淋巴细胞、中性粒细胞浸润，软骨与纤维组织增生并与骨组织之间有移行。
考虑为炎性修复性改变。予碳酸钙、降钙素（密盖息）、1，25（OH）2VD3（骨化三醇）治疗，患者腰痛好转。
年6月，患者再次出现双手脓疱伴腰痛，复查ESR34mm/1h，考虑“掌跖脓疱病”，予洛索洛芬（乐松）60mg，每日2次，雷公藤多甙20mg，每日2次治疗，患者双手疱疹、腰痛、右肩部疼痛间断出现。
年7月因症状反复发作就诊，查血常规、类风湿因子（RF）正常。CRP8.66mg/L，ESR24mm/1h。
腰椎CT示：L3-4、L4-5椎间隙狭窄，L2-5椎体缘骨质增生，T12：椎体上缘略压缩，关节面骨质硬化；骶髂关节CT示关节间隙存在，关节面完整，骨质增生。全身骨扫描示右侧第1肋病变范围扩大。
考虑“SAPHO综合征”，加用雷公藤多甙、甲氨蝶呤、碳酸钙、骨化三醇治疗骨质疏松，洛索洛芬（乐松）抗炎止痛。并于年7月22日予唑来膦酸盐（密固达）5mg治疗。患者出院后继续服用甲氨蝶呤，因严重口腔溃疡停药。
年9月因“牙龈炎”出现右肩锁关节红肿热痛伴右颊部肿痛、腰痛及双手脓疱，服用甲硝唑抗感染治疗，再次予洛索洛芬、甲氨蝶呤、雷公藤治疗2个月，症状好转停药，复查ESR、CRP正常，MRI椎体长，T2信号消失。
随访至年4月，近2年来未再发作类似脓疱或腰痛，无临床复发，骨密度上升。腰椎T积分-1.01，髋部T积分-0.89。
第二部分：诊断与讨论
年，Kohler等首先报道了前胸壁骨炎或胸肋锁骨肥大，表现为锁骨、上胸壁肋骨前端、胸骨柄骨肥大和软组织的骨化或脊柱骶髂关节骨肥厚，关节强硬。年，Chenet等建议将上述表现和3种皮肤病即严重痤疮（爆发性、聚合性）。化脓性汗腺炎，头皮蜂窝织炎共同称为SAPHO综合征，即滑膜炎，痤疮，脓疱疹，骨肥厚-骨炎综合征。近年来，国外有近百例报道，大多为西欧与日本的病例。
SAPHO综合征可以出现在任何年龄，通常见于儿童和中年患者，是一种慢性自限性、复发性、非感染炎症疾病。其最突出的临床症状是骨痛、皮肤症状（包括掌跖脓疱疹、脓疱型银屑病、痤疮以及化脓性汗腺炎）。常见的受累部位包括锁骨和胸骨。
也可以累及脊柱、肋骨、长骨、跗骨甚至下颌骨。受累部位出现骨痛、肿胀和压痛，病程多为自限性，间断发作，可以自发缓解，一般不导致严重的畸形。骨组织病理学提示亚急性或慢性无菌性骨炎。
实验室检查缺乏特异性，可以出现中等程度白细胞增加、轻度贫血、ESR增快等慢性炎症改变。补体正常或增加，IgA增加。X线检查通常为非特异性表现，可存在骨髓炎，例如骨溶解、硬化和新骨形成。影像学检查无特异性。
推荐进行骨扫描检查，在无症状或X线早期可以出现局部摄取增高。MRI扫描十分敏感，可以看到邻近关节和软组织的受累，有助于疾病监测。最终患者需要进行骨活检以除外感染或恶性疾病。
目前针对SAPHO综合征无有效的治疗方法。其主要目标是缓解症状，尤其是骨炎、关节炎表现。因此主要采用非甾体抗炎药以及止痛药物。糖皮质激素、甲氨蝶呤、秋水仙碱、柳氮磺吡啶、多烯环素、干扰素-α、干扰素-γ以及肿瘤坏死因子拮抗剂均曾用于该病的治疗，结果不尽相同。
双膦酸盐用于治疗成人骨质疏松、变形性骨炎和骨转移瘤。
也有个例报道用于治疗儿童成骨不全、纤维性骨炎以及激素诱导的骨质疏松。由于双膦酸盐具有明确的抗骨吸收作用，而且可以通过抑制IL-l、TNF-α和IL-6起抗炎作用，因此推测该药物可以用于治疗SAPHO综合征。
Marshall等最早于年给1例49岁的女性SAPHO综合征患者静脉输注30mg帕米膦酸盐共3次，患者骨痛得到了明显缓解，疾病发作间期延长。每次帕米膦酸盐作用的持续时间约为10周。
Guignard等给5例病情加重的SAPHO综合征患者采用帕米膦酸盐治疗，4例疼痛评分减少50％以上，而且能够减少其他相关药物的剂量。
此后的随访研究证实，帕米膦酸盐对于SAPHO综合征的骨关节炎症状和慢性活动性骨炎疗效显著，尤其是对于传统治疗无效的SAPHO综合征患者，能够迅速缓解疼痛并避免复发，对于掌跖脓疱病亦部分有效，但对于皮肤病变效果不理想。
本例SAPHO综合征患者皮肤受累较轻，而骨炎表现相对突出，病变部位骨以及软骨组织病理学提示为慢性非特异性炎症，除外骨肿瘤性疾病以及感染，对传统药物耐受性不佳，而且合并有骨质疏松症，采用帕米膦酸盐可以起到“一箭双雕”的作用。
对本例SAPHO综合征患者使用帕米膦酸盐治疗，随访3年证实，停用传统药物后，患者症状得到了长期控制，未再复发，同时影像学骨髓水肿缓解、骨密度增加。因此，对于SAPHO综合征患者可以考虑早期使用双膦酸盐治疗，抑制骨破坏进程。
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