患者，男性，76岁，主因“反复胸骨后疼痛2天，加重5小时”于年2月28日22:23就诊于我院急诊科。患者2天来反复发作胸痛，疼痛位于胸骨后中上段，伴胸闷，无放射痛，无心悸，无黑朦，持续时间长短不一，含服硝酸甘油有时可以缓解。5小时前患者再次发作胸痛，持续不缓解，就诊于我科，即刻心电图（图84-1）提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6导联ST段压低0.05～0.1mV，aVR导联ST段抬高0.1mV”，故以“胸痛原因待查急性冠脉综合征？”收入院。
图84-1心电图为急诊就诊时所查。
既往史：高血压病，慢性肾衰竭，高脂血症。近1年患者间断出现活动后胸痛，2月前在我院心内科住院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”，因慢性肾功能不全，未行冠状动脉造影术，予以药物口服治疗。吸烟40年，每日40支。对头孢过敏。
查体：BP/52mmHg，HR63次/分钟，R17次/分钟，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无可凹性水肿。
辅助检查：心肌标志物示CK-MB1.0ng/ml，MYO67.2ng/ml，TnI0.05ng/ml。心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）阴性。BNPpg/ml。血常规示WBC11.58×/L，HGBg/L，PLT×/L。生化示BUN12.7mmol/L，CREμmol/L，Na+.6mmol/L，K+5.07mmol/L，Clˉ.1mmol/L，CO2CP23.8mmol/L。血凝分析示PT10.4s，FIB.mg/dL，APTT22.2s，D-二聚体41.ng/ml。床旁胸片未见活动性病变。
入院后予硝酸异山梨酯持续泵入扩张冠脉血管、低分子肝素钙抗凝等治疗，并加用乌拉地尔协助降压，监测心电图和心肌标志物的变化。
患者为老年男性，以反复胸痛发作来诊，既往有高血压病、高脂血症、冠心病、慢性肾衰竭，来诊时心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低0.05～0.1mV，aVR导联ST段抬高0.1mV，故胸痛原因首先考虑为“急性冠脉综合征”，由心肌缺血所致。入院后积极给予抗心肌缺血治疗，病情未得到有效控制，胸痛仍反复发作，每日3～5次不等，多于夜间发作，多次复查心电图无动态改变，心肌酶正常。
胸痛是主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。常见的病因有（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等；（2）心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（主动脉夹层）、肺栓塞、肺动脉高压、神经官能症等；（3）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等；（4）纵膈疾病：纵膈炎、纵隔气肿、纵膈肿瘤等；（5）其他：过度换气、痛风、食管炎、食道癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。其中心源性、肺源性胸痛比较常见，而食管引起的消化源性胸痛也并不少见。有研究证明：一旦排除心脏病，胃食管反流病就是最可能的病因。那么，该患者胸痛的可能原因除了心肌缺血外是否存在其他原因呢？
该患者胸痛多于夜间发作，并伴有恶心、反酸、咽部不适等消化道症状，不能除外“胃食管反流病”的诊断，于入院后第3天给予奥美拉唑抑酸治疗，并将硝酸异山梨酯换用地尔硫卓继续抗心肌缺血治疗，患者仍有胸痛发作，但发作次数较前减少，为每日1～2次。
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