第十五篇 儿童口腔医学
第二章 牙髓病与根尖周病
第1讲 乳牙牙体疾病的诊断
★★★★
疼痛包括激发痛和自发痛，对幼小儿童可用问诊方法来判断，不宜采用冰块测试。乳牙牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之牙髓已有病变或已经坏死者不一定都有症状。
肿胀是根尖周炎的主要特征。乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症或感染都有可能引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。临床上患儿往往在急性根尖周脓肿或牙槽脓肿急性期消退成为慢性炎症时才就诊，医师应通过问诊结合患牙龋坏的轻重来分析鉴别。
叩诊时用轻力，可使用金属器械柄端采用垂直叩诊（根尖周），也可采用侧方叩诊（牙周）。应该先叩正常对照牙，在患儿未注意时叩诊患牙，可得到较确切的反应。
检查牙齿松动度，可以用镊子轻夹牙齿唇（颊）舌（腭）面或置于牙齿（牙合）面窝沟处向颊舌方向轻轻摆动，切忌用力过大过猛。当乳牙根吸收时，牙齿可以松动。当乳牙处于牙根稳定期时出现松动，则多与慢性根尖周病变或牙槽脓肿有关。为了明确诊断应与对侧正常同名牙的检查结果进行对比，并作X线片检查。
慢性根尖周脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘管孔，可能出现在根分歧部位，也可能出现在患牙根两侧的黏膜上。瘘管多在唇侧或颊侧，有时也可能由龈缝排脓（不能误诊为牙周炎引起的牙周袋）。乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，年轻恒牙也偶有龈沟排脓情况。
口外肿胀主要表现是颌面部蜂窝织炎，上颌尖牙和第一乳磨牙的根尖周炎症可扩散到眶下，下颌乳磨牙和第一恒磨牙的根尖周炎症可扩散到下颌下。单根乳牙出现瘘管时，牙髓多完全坏死，单根年轻恒牙则可能残留部分活髓；多根乳牙和年轻恒牙可能出现某一或双根管牙髓坏死，而其他根管内仍可能为活髓或残留活髓。
在乳牙的X线片中：龋病的深度及与髓腔的关系；髓腔内有无钙变和内吸收；根尖周病变的状况和程度；牙根是否出现吸收；恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。X线检查还能提示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。
牙髓活力测验（温度测试和电测试）。此方法虽能反映牙髓活力，但不易确切反应病变的真实情况。其结果可作为参考，还应结合其他临床症状进行综合判断。
课后
随堂练
A1.
1.患牙X线根尖片显示髓室壁边缘不规则，根管中1/3呈椭圆形扩大，可以诊断为
A.急性牙髓炎
B.慢性溃疡性牙髓炎
C.牙内吸收
D.牙髓钙化
E.慢性增生性牙髓炎
左滑查看答案
C
牙内吸收的乳牙一般无自觉症状。常常使用X线片来鉴别。牙内吸收的典型表现为髓室壁出现边缘不规则的透射区，根管内某部位呈圆形扩大，大范围的吸收显示出穿通牙齿的透射区或窝状透射区。
2.患者，6岁，左下后牙有洞疼痛4天，昨晚加重，不能入眠，最可能的诊断
A.深龋嵌塞食物
B.慢性牙髓炎
C.慢性牙髓炎急性发作
D.急性根尖周炎
E.慢性根尖周炎急性发作
左滑查看答案
C
疼痛是诊断牙髓病的重要症状之一，它包括激发痛和自发痛。年龄较大的儿童、青少年一般能提供疼痛的线索。临床可采用冰块测试，但对幼小儿童不宜采用。幼小儿童对疼痛的性质不易诉说清楚，对他们可用问诊方法，即询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。根据题干“有洞疼痛4天”，可判断为慢性牙髓炎急性发作。
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