右心血栓是临床急症，需要紧急处理，一般由经胸超声心动图确诊。右心血栓的治疗根据个体的病情而有所不同，可能采取手术切除栓子、溶栓或单纯抗凝治疗。本文报道了一例患有潜在心肌病的患者，巨大右心血栓导致心脏骤停，超声心动图显示经溶栓治疗后血栓迅速溶解。
病例介绍
男，55岁，因阴囊水肿2周急诊就诊。既往有高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病和周围血管疾病史。查体：双侧大腿水肿，弥漫性阴囊肿胀，伴有红斑和触痛。患者收入外科病房接受静脉注射抗生素治疗阴囊蜂窝织炎。入院第二天，患者起床时发生心脏骤停。复苏过程中检查心律提示心搏停止。经15分钟的心肺复苏和静脉注射2mg肾上腺素后，患者恢复了自主循环。行气医院ICU接受进一步治疗。入住ICU后查体：心脏听诊可闻及第1心音和第2心音，伴有全收缩期杂音，符合二尖瓣关闭不全的表现。双肺底吸气相可闻及水泡音，双侧大腿和阴囊中度凹陷性水肿。心电图示窦性心律，QRS波形态正常，QTc间期延长（ms），无心肌缺血征象(图1)。图1：入院时心电图：窦性心律，QRS形态正常，QTc轻度延长。
血肌酐为μmol/l，肌钙蛋白Tng/l(正常14)。胸部X线示心影增大、肺淤血。经胸超声心动图：左心室轻度扩张，LVEF35%，左室收缩功能中度下降，右心室中度扩张，收缩功能中度受损，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，右心室收缩压49mmHg。根据患者的临床表现初步诊断为充血性心力衰竭，继发于潜在心肌病的心律失常。由于缺乏心电图改变和有造影剂诱发肾病的风险，决定推迟冠状动脉造影。患者接受了呋塞米、肼苯哒嗪和硝酸甘油治疗，并皮下注射肝素，以预防静脉血栓栓塞。第三天，患者在拔管后出现轻度谵妄，但5天后神经系统功能完全恢复。拔管后通气状况稳定，血氧饱和度98%。患者被转送到CCU，当天晚上发生了第二次心脏骤停。最初的心律是心搏停止，随后出现心室颤动(予J电除颤)和间歇性心搏停止和电-机械分离。经过多次静脉注射肾上腺素，气管插管和16分钟的心肺复苏术后，可触到微弱的颈动脉搏动，测得收缩压为70mmHg。心电图显示窦性心律，PR间期为ms，QTc正常，未见提示缺血的ST段改变。急诊床旁超声心动图：右心房和右心室被血栓完全阻塞，严重的左室收缩功能障碍(图2A和2B)。立即予阿替普酶静脉溶栓，血流动力学状态迅速恢复稳定。溶栓后15分钟复查TTE显示右心血栓完全溶解，右心室和左室收缩功能改善(图2C和2D)。图2：（A）和（B）右室腔被血栓完全阻塞和左室自发性回声显影。（C）和（D）开始静脉溶栓15分钟后，右心室血栓溶解。
为发现右心血栓的可能来源，患者接受了双下肢静脉超声检查，提示右腿胫后静脉和比目鱼肌静脉低回声急性血栓闭塞，左腿腓静脉和比目鱼肌静脉低回声急性血栓。大腿近端静脉和下腔静脉没有血栓形成。不幸的是，第二次心脏骤停导致了脑死亡，经临床检查和SPECT成像得到证实。与家属协商后决定撤除持续性有创通气和强心支持，随后患者很快死亡。讨论
慢性充血性心力衰竭和深静脉血栓形成患者出现右心血栓是相对少见的。右心血栓有两种主要亚型，每具有不同的形态学和病理生理学表现。A型血栓外观呈蛇状，可移动，提示这种类型的血栓是下肢静脉形成后转运至心脏的。B型血栓不能移动，外观扁平，提示这种血栓是在一定的诱发因素（如心肌病等）的作用在心脏内原位形成的血栓。
充血性心力衰竭患者的血小板和凝血系统处于激活状态，增加了血栓形成的可能性。深静脉血栓栓塞和心力衰竭之间的关系已经得到很好的阐述，研究表明，充血性心力衰竭的住院患者，肺栓塞的风险增加两倍以上。同样，有肺栓塞和右心血栓的患者比有肺栓塞但无右心血栓的患者更可能存在充血性心力衰竭的病史。右心血栓的存在是急性肺栓塞患者死亡率增加的预测因子。来自肺栓塞国际合作登记处的数据显示，右心血栓与血流动力学不稳定相关，并显著增加14天的死亡率(21%比11%)。
对右心血栓的治疗方法仍有争议。对名接受手术、溶栓或肝素治疗的患者进行荟萃分析，结果显示手术组和溶栓组的死亡率相似，肝素组的死亡率略有提高。然而，由于缺乏不同治疗方法的随机比较，无法得出关于右心血栓最佳治疗方案的确切结论。
据我们所知，这是第一例右心巨大血栓导致右心腔完全阻塞，且经超声检查证实溶栓治疗后血栓完全溶解的病例。本案病例血栓的大小和形态和既往文献报道的典型的右心血栓的A型和B型血栓均不同，推测本案例的右心血栓或是继发于心肌病引起的血液淤滞形成的原位血栓，或是来自盆腔深静脉的巨大血栓引起的栓塞。
虽然认为患者最初的临床表现是由于继发于潜在的心肌病引起的心律失常所致，但回顾分析，也有理由认为第一次心脏骤停是巨大的静脉血栓栓塞的表现。然而，由于缺乏其他提示肺栓塞的体征，包括心动过速，低氧血症或进行性低血压，使得最初的鉴别诊断中不太可能考虑到肺栓塞。考虑到血栓的形态以及患者左、右心室充血性心力衰竭的临床表现，我们推测本案病例的右心血栓更可能是血流淤滞引起的。潜在的叠加性血栓形成倾向可以解释巨大血栓形成的原因。
总之，通过本案病例强调以下三点：首先，对有心跳骤停和患有潜在心肌病的患者，诊断时应同时考虑到合并静脉血栓栓塞症。其次，复苏小组中具备训练有素的心脏超声工作人员非常重要，因为及时的诊断可能可以改善预后。第三，右心血栓患者静脉溶栓可使血栓迅速溶解、改善血流动力学，因此，一旦确诊，血流动力学不稳定患者应优先给予静脉溶栓。
来源
MassiveRightHeartThrombusCausingCompleteCardiacObstructionRelievedbyThrombolysis:ACaseReport.EurJCaseRepInternMed.May1;7(8):.doi:10./_.
作者：金正贤医院推荐阅读
病例｜肌钙蛋白升高却只考虑到心梗？临床诊疗切不可“管中窥豹”
进展｜心梗患者重返工作，这一高危因素值得警惕！
病例｜除了心梗，ST段抬高还有这种原因?
病例｜急性心梗后出现左室血栓，如何处理？
干货｜排除急性心梗后，hs-cTn还高怎么办？
病例｜既可诱发心梗，又能挽救心梗，这个病例很特殊！
病例｜血友病+非ST段抬高型心梗，如何多学科管理？
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇