文章来源：中华内分泌代谢杂志,,37(4):-
作者：中华医学会糖尿病学分会
摘要随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南(年版)》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。
第十七章糖尿病的特殊情况
一、住院糖尿病患者的管理
要点提示：
1.对于血糖持续≥10.0mmol/L的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。（A）
2.当血糖3.9mmol/L时应采取措施或改变治疗方案，防止血糖进一步下降。（C）
（一）概述
院内高血糖是指住院患者随机血糖水平7.8mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗［?］。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不论高血糖的原因如何，也不论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并询问是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者HbA1c≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高，血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并随急危重症的缓解而恢复正常［］。
住院患者发生高血糖非常普遍，包括入住内分泌科的成人糖尿病患者，其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则。
住院患者的血糖监测主要采用便携式血糖仪进行床旁快速血糖检测，必要时也可使用持续葡萄糖监测（CGM），详见“第十二章糖尿病相关技术血糖监测”一节。可在充分评估患者病情后制定相应的血糖控制目标。血糖控制目标可分为严格、一般、宽松3个标准（表21）。
对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形手术等精细手术的患者，住院期间建议严格控制血糖；伴有稳定心脑血管疾病的高危人群［具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险10%）者，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）］、使用糖皮质激素的患者、择期行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症患者建议选择一般血糖控制目标；对于低血糖高危人群［糖尿病病程15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、75岁以上老年人、预期寿命5年（如癌症等）、存在精神及智力障碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖控制目标［］。
低血糖是代谢紊乱和（或）糖尿病治疗的严重后果，住院患者必须尽量减少低血糖。医院都应该设立标准化的低血糖预防和管理方案。血糖低于3.9mmol/L时应采取措施或改变降糖方案，预防血糖进一步降低。此外，还应针对每个患者制定个体化预防和治疗低血糖的方案。在医院发生的低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪。对所有低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了胰岛素使用不当外，突然减少糖皮质激素剂量、减少进食、呕吐、静脉葡萄糖输注速度降低、肠内或肠外营养意外中断以及患者对低血糖反应减弱或不能及时表达，都可能导致医源性低血糖［］。在患者出现低血糖时，应立即处理（参见第十六章低血糖）。
（二）内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理原则
1.病情评估：
（1）病因及病理生理特点：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰岛相关抗体、生活方式、目前降糖方案及治疗依从性等；对于怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因诊断；病理生理特点包括胰岛素抵抗、胰岛α及β细胞功能、尿糖水平等。
（2）血糖控制情况：所有患者如3个月内未检测HbA1c，应进行HbA1c检测；所有患者在住院期间均常规每天检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜间血糖；对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~2.0小时监测1次血糖；对于血糖控制稳定的患者可监测早晚餐前、餐后2h及睡前的5点血糖。有条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。
（3）代谢综合征相关指标：糖尿病患者常伴随其他代谢异常，住院期间应评估血压、血脂、血尿酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。
（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、尿常规、粪常规。对于所有糖尿病患者，住院期间应完成各种糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症检查如颈动脉超声、四肢血管超声、经皮氧分压；微血管并发症检查如眼底、尿微量白蛋白；神经病变如神经电生理、感觉阈值等。
（5）糖尿病伴发症评估：糖尿病患者易合并感染、肿瘤、心理疾病及其他内分泌科疾病（如骨质疏松、甲状腺疾病等），住院期间可针对患者情况完善相应检查。
2.治疗：包括教育及生活方式干预，降糖治疗等。
3.出院前准备：（1）制订并告知院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1d的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。（2）告知患者出院后血糖监测频率和控制目标。（3）制订体重管理与生活方式计划。（4）告知随访时间和内容。
（三）非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理
1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的住院治疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。
2.管理模式：我国住院血糖管理可以分为以下3种模式：（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等共同参与的血糖管理模式；（2）会诊专业管理模式：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等参与血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式；（3）互联网系统管理模式：利用住院患者互联网管理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整。医院管理现状及设施条件配置选择合适的血糖管理模式。
3.血糖管理原则：
（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中*（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医师协同诊治。内分泌专科协同诊治可以减少住院时间，改善血糖控制，并改善预后［?］，减少30d内因糖尿病再次入院的几率，减少经济费用［］。
（2）非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。
（3）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。对于血糖持续10.0mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗［］。
（4）降糖方案的选择：基本与内分泌科住院患者一致。对于合并DKA、高渗昏迷、乳酸酸中*及因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据患者病情及血糖波动情况随时调整输液速度及胰岛素剂量；对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定。对于进食差或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素注射。与基础+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素可能增加住院患者低血糖风险［］，因此，对于住院患者推荐基础+餐时胰岛素治疗方案。部分血糖平稳的患者在严格血糖监测的情况下可选择预混胰岛素，如发生低血糖则改用基础+餐时胰岛素治疗方案。口服降糖药物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP?4i）和胰高糖素样肽?1受体激动剂（GLP?1RA）在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP?1RA［］。对于存在心脑血管疾病高危因素的患者，可加用GLP?1RA和钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗；对于存在慢性肾脏病或心功能不全的患者，可加用SGLT2i［］。SGLT2i应该避免在病情严重或存在酮症的患者以及长时间的禁食和外科手术中使用［］。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2i用于常规住院治疗。对于存在心功能不全的患者，应停止使用沙格列汀和阿格列汀。
4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后续治疗方案等。出院时向患者及家属交代清楚降糖方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息（如胰岛素笔、便携式血糖仪）；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高血糖和低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。内分泌科医师应协同他科医师随访患者，建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后至内分泌科随访。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医师进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。对于需要长期共同随访的患者，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、妊娠期糖尿病等，可由相关科室与内分泌科设立共同门诊。
二、围手术期糖尿病管理
要点提示：
1.对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。（A）
2.急诊手术，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。（C）
3.对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。（C）
4.围手术期应加强血糖监测，预防低血糖。（C）
5.应为糖尿病患者提供个体化的术后出院降糖治疗计划。（C）
糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需要得到特别的