谈谈痛风性关节炎如何规范化用药
一、定义
尿酸（UA）是嘌呤代谢的最终产物，在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞μmol/L，女性＞μmol/L。
引起高尿酸血症的原因有：
①尿酸生成过多，高嘌呤饮食、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；
②尿酸排出减少，遗传、肥胖者、某些药物（噻嗉类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等药）、肾功能不全，酸中*；
③混合性因素即尿酸生成增多和排除减少同时存在。
高尿酸血症与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症等慢病常形成共病。
痛风：部分高尿酸血症患者随着血尿酸水平的升高，过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等组织或器官（中枢神经系统除外），形成痛风结石，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现关节炎、尿路结石及肾疾病等多系统损害。约5%～12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。
引起痛风发作的诱因有关节损伤、暴饮暴食、过度疲劳、受湿冷、药物、感染、创伤及手术等。
痛风可分为原发性和继发性两种，原发性痛风常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。
继发性痛风无家族史，多继发于肿瘤、白血病等所致核酸大量分解及肾功能减退而造成的尿酸排泄减少；或由于药物抑制肾小管的排泄能力而致尿酸的排出不畅，体内尿酸蓄积过多，以女性多见。
二、临床表现和分期
1、无症状期
高尿酸血症期血尿酸水平升高，但是没有疼痛、关节炎等临床表现。
2、急性痛风性关节炎
有药物、饮酒和饮食等诱因。临床特点为起病急，病情重、变化快，多以单关节非对称性关节炎为主常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，在6小时内可达高峰，第一跖趾关节为最常见发作部位。
3、间歇期
在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。
4、痛风石形成期
未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。
5、痛风性肾病
尿酸结晶形成肾结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉积及阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等表现。
（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多等。最终由氮质血症发展为尿*症。
（2）急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
（3）尿酸性肾结石20%～25%并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
三、诊断
痛风病人应该做那些检查？
血常规＋CRP，ESR，血尿酸、肝肾功能、尿常规，24h尿UA、Cr、Pro定量，关节滑囊液检査，痛风石活检
关节X线检查；CT
泌尿系统超声。
痛风如何诊断？
年美国风湿病协会的拟诊标准
1）急性关节炎发作一次以上，一天内即达发作高峰。
2）急性关节炎局限于个别关节
3）整个关节呈暗红色。
4）第一脚趾关节肿痛。
5）单侧趾关节炎急性发作。
6）有痛风石。
7）高尿酸血症。
8）非对称性关节肿痛。
9）发作可自行终止。
凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。
在临床中常以下列三项作为诊断依据：
（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。
（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。
凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风
痛风应该与哪些疾病鉴别？
类风湿性关节炎
创伤性关节炎
化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎
假性痛风
银屑病关节炎
四、治疗
1、一般治疗
（1）物理治疗：对有炎症的关节可行红外线、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法，推拿按摩。
（2）碱化尿液：碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石。
药物名称
作用机制
适应证
主要不良反应
秋水仙碱
抑制粒细胞浸润
急性期、终止急性发作
紫癜、血小板减少、腹泻、腹痛、末梢神经炎、肌肉抽搐
丙磺舒
促进尿酸排泄
间歇期（无肾结石、尿尿酸低、肾功能正常）
呼吸困难、发热、过敏、皮炎、皮疹与瘙痒、溶血性贫血、肝细胞坏死
苯溴马隆
促进尿酸排泄，肾功能正常或轻度受损，尿尿酸mg/24h，无肾结石
间歇期、慢性发作（轻中度肾功能不全者）
皮肤潮红、斑疹、瘙痒、肾结石、肾绞痛、结膜炎
别嘌醇
抑制尿酸生成，尿尿酸≥mg/24h，肾功能受损、泌尿系结石史，排尿酸药无效
间歇期、慢性发作（尿尿酸高或排酸药无效时）
过敏、皮疹、瘙痒性皮疹、血小板减少及贫血、胆囊炎、AST及ALT升高
非布索坦
抑制尿酸生成
间歇期、慢性期
肝功能异常、腹泻、头痛、关节疼痛、皮疹等
NSAIDs
抗炎、镇痛
急性发作首选
对乙酰氨基酚：哮喘、胃出血、肝衰竭、肾乳头坏死、血小板减少；吲哚美辛：头痛、焦虑、失眠、肝损害、胃溃疡、血尿、高血压、血小板减少；布洛芬：消化道症状、头晕、哮喘、肝酶升高、白细胞减少、水肿等
糖皮质激素
抗炎
急性发作（次选）
影响糖代谢，加重水钠潴留、感染播散等
2、痛风急性发作期
（1）首选秋水仙碱；
（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；
（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。
3、发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期
急性症状缓解（≥2周）后方可开始降尿酸治疗；血尿酸应长期控制在μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治疗须终身维持。
（1）促进尿酸排泄：①苯溴马隆；②丙磺舒。已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞μmol/24小时（mg/24小时）不宜使用。
（2）抑制尿酸生成：①别嘌醇；②非布索坦。
五、用药注意
用药前及用药期间应定期检查血尿酸及24小时尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。并应定期检查血常规及肝肾功能。
1、秋水仙碱
（1）不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、肾衰竭，胃肠道反应等不良反应。若长期应用可引起骨髓抑制，胃肠道反应是严重中*的前驱症状，一出现时也应立即停药。
（2）严重肾功能不全者、妊娠期妇女禁用；年老、体弱者、骨髓造血功能不全、严重心功能不全和胃肠疾病者慎用。
2、别嘌醇
（1）痛风急性期禁用，不仅无抗炎镇痛作用，而且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。
（2）应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4～8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
（3）滴定增量，监测血尿酸水平。老年人肾功能减退，较低剂即有效。
（4）对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。
（5）嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。
（6）对别嘌醇过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功不全者、明显血细胞低下者禁用。对有骨髓抑制者、特发性血红蛋白沉积症病史者慎用。
3、丙磺舒
（1）痛风急性发作期禁用，因无镇痛和抗炎作用。但在服药治疗期间有急性痛风发作，可继续服用原剂量，同时给予秋水仙碱和NSAIDs。
（2）治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能会加重痛风发作，因此，在用药期间应摄入充足的水分（ml/日），并维持尿液呈微碱性，保证尿液pH在6.0～6.5，以减少尿酸结晶和痛风结石及肾内尿酸沉积的危险。
（3）与别嘌呤联合应用时需酌情增加别嘌醇的剂量，因丙磺舒可加速别嘌醇的排泄而别嘌醇则可延长丙磺舒的血浆半衰期。
（4）不宜与阿司匹林和水杨酸盐联合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由肾小管的排泄，使阿司匹林的*性增加。
（5）与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。
4、苯溴马隆
（1）痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。
（2）在治疗初期宜同时服用秋水仙碱或NSAIDs（非阿司匹林或水杨酸类药），以避免诱发痛风急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。
（3）肾功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量饮水，保持尿量超过ml/d，碱化尿液（尿pH维持于6.5）。
（4）不宜联合服用阿司匹林和水杨酸盐，因其可抑制本品的排除尿酸作用。
（5）与别嘌醇合用有协同作用。
（6）服药期间如痛风急性发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或NSAIDs。
（7）对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石者、严重肾功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用；对肝病患者慎用。
5、避免应用可致血尿酸水平升高的药物
（1）NSAIDs、贝诺酯。
（2）利尿剂：氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其他利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
（3）胰岛素。
（4）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。
（5）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。
（6）维生素：维生素C、维生素B1。
（7）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。
6、痛风急性期不宜用阿司匹林镇痛
六、患者教育
（1）痛风治疗重要的是，应告知其调整生活方式、坚持长期治疗，减少痛风反复发作。提高患者治疗的依从性。
（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水～0ml；戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、*瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。
（3）别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。
（4）避免同时应用引起血尿酸升高的药物。
（5）高尿酸血症的高危人群包括高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者；对于高危人群，应进行筛查，及早发现。
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