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外科感染
(一)浅部组织细菌性感染
1、疖：单个毛囊，全身反应。
2、痈：多个毛囊全身反应重。
注：疖、痈：
（1）部位：见于头面，颈项，背部等。
（2）初始治疗：物理+中药。
（3）脓栓形成时：碘伏+剔出脓栓+及时切开引流。
3、急性蜂窝织炎(急性弥漫性化脓性炎症)
（1）病因：溶血性链球菌→分泌透明质酸酶→与正常组织分界不清，扩散迅速，炎症不易局限。
（2）特殊类型：产气性皮下蜂窝织炎：有捻发音。
（3）治疗：①初期药物外用；②形成脓肿后：及时切开引流。
4、丹*
（1）病因：乙型溶血性链球菌→皮肤淋巴管网→急性非化脓性炎症。
（2）好发部位：下肢：足趾皮肤损伤(足癣)；面部：口腔溃疡鼻窦炎。
（3）临床表现：局部很少组织坏死/化脓，但全身炎症反应明显，易治愈，易复发。
（4）治疗(无需切开清创引流)
▲清洁皮肤，及时处理小伤口。
▲口腔溃疡，足癣应积极治疗。
▲局部：50%硫酸镁。
▲全身：抗菌药青霉素。
5、淋巴管炎。
（1）病因：乙型溶血性链球菌，金葡菌。
（2）性质：非化脓性炎症。
（3）临床表现：病变部位可见红色线条。
（4）治疗：类似于丹*
(二)手术急性化脓性细菌感染(金葡菌)
一、甲沟炎：手指外伤(倒刺,剪指甲+甲旁沟)红、肿、痛
二、脓性指头炎(由甲沟炎扩散)
1、病因：甲沟炎/手指末节皮肤受伤(鱼刺伤加)+局部红、肿、针刺痛。
2、治疗
（1）甲沟炎
未成脓：物理中药+口服抗生素。
已成脓：切开引流；指神经阻滞麻醉。不宜局部浸润麻醉(感染扩散)
（2）指头炎：剧痛，明显肿胀，全身症状(治疗需切开引流)
纵行切开
神经阻滞麻醉。
远侧小于1/2甲沟。近侧不超过指节横纹。
切口不应该做成鱼口状
(三)有芽孢厌氧菌感染(与创伤有关中的特异性感染)
一、破伤风
1、病因(致病菌)：破伤风梭菌(厌氧芽孢杆菌)
（1）专性厌氧，革兰阳性菌。
（2）以芽孢状态分布于自然界(尤其土壤)
（3）芽孢→增殖体(缺氧环境)→繁殖后产生外*素。
（4）不能入侵正常皮肤粘膜，只能入侵伤口。
2、入侵过程
破伤风梭菌→侵入伤口，缺氧→芽孢繁殖→痉挛*素(*血症)→脊髓脑干等处与联络神经细胞的突触相结合。→不能释放抑制性递质(如甘氨酸)→脊髓运动神经元失去正常抑制→骨骼肌紧张性收缩、痉挛。
3、临床表现
症状期→横纹肌紧张性收缩→阵发性痉挛。
（1）先后顺序
①咀嚼肌→张口困难，牙关紧闭。
②面部表情肌→苦笑面容。
③颈部，背部，腹部，四肢→角弓反张。
④膈肌→通气困难，呼吸暂停窒息。最主要死因
（2）发作特点
阵发性：每次发作持续数秒/数分钟。
声光，接触，饮水，均能触发(小黑屋)
发作间期不能完全松弛
病人神志始终清楚，一般无高热。
4、预防：避免创伤，正确处理伤口，免疫疗法。
（1）正确处理伤口
①早期彻底清创(关键预防措施)：改善局部循环，清除厌氧环境。
②用3%过氧化氢冲洗（首选）（过氧化氢分解产生氧气）
（2）免疫疗法
①主动免疫
Ⅰ抗原破伤风类*素→人体→产生抗体。
Ⅱ基础免疫：小时候打的疫苗。
Ⅲ强化注射→基础免疫基础上，每隔5~7年皮下注射类*素0.5毫升。
②被动免疫（抗体→人体）▲▲
Ⅰ破伤风抗*素（有效期10天）
伤前无主动免疫：皮下注射~U
伤前有全程主动免疫：肌注0.5毫升类*素。
Ⅱ破伤风免疫球蛋白→免疫效能=10TAT。
目前最佳有效期4~5周。
5、治疗
（1）清除*素来源：处理伤口加充分引流。
（2）中和游离*素：TAT、TIG常用。
（3）控制解除痉挛。保持呼吸道通畅，防治并发症。
（4）应用抗生素：青霉素、甲硝唑——抑制厌氧菌。
（5）入院后应隔离病室。避免声光刺激骚扰病人。
二、气性坏疽。
1、致病菌：梭状芽孢杆菌(产气夹膜梭菌)
（1）厌氧菌
（2）严重肌肉坏死，肌炎（特征）
（3）常为混合感染→继发性腹膜炎。
（4）芽孢→侵入伤口→分解糖蛋白质等→产生大量气体→蛋白质分解组织液化→硫化氢恶臭→组织膨胀，局部张力增高。
2、临床表现。
（1）患肢沉重“胀裂样”剧痛，一般止痛药无效（患者疼痛肿胀与创伤程度不是正比）
（2）伤口周围气球一样肿胀。
（3）伤口内熟牛肉状肌肉坏死。
（4）组织间隙有气体（捻发音）
（5）伤口恶臭血性渗出液，
（6）∝*素→溶解细胞膜。
①作用于红细胞→贫血，*疸、血红蛋白尿（酱油色）
②作用于血管内皮细胞膜→血管通透性改变→组织水肿。
3、预防：早期彻底清创+大量抗生素。
总结：
1、气性坏疽/破伤风→早期彻底清创。
2、寒性脓肿→抗结核化疗+清除病灶（不宜早期切开)
3、丹*：无需切开引流。
4、急性蜂窝织炎，疖痈。
未形成脓肿：物理、中药。
已形成脓肿：切开引流。
4、治疗
（1）急症清创→清除*素来源（最关键治疗）
（2）抗生素→首选青霉素，氨基糖苷类无效（吸入性肺脓肿
亚急性感染性心内膜炎
急性肾炎）
（3）高压氧治疗。
（4）全身支持治疗。
每日一练
(1)溶血性链球菌的感染下列哪项是错误的
A.易扩散，缺乏局限化倾向
B.脓液稀薄.
C.易导致脓*症
D.常有转移性脓肿
E.是蜂窝织炎，丹*等常见致病菌
(2)破伤风病人的临床表现，下列哪项是错误的
A.肌收缩最初是咬肌
B.抽搐时口吐白沫、面色发绀
C.一般无高热
D.常引起尿潴留
E.抽搐时神志往往不清
(3)下列哪项是特异性感染
A.金*色葡萄球菌感染
B.大肠杆菌感染
C.绿脓杆菌感染
D.链球菌感染
E.破伤风杆菌感染.
(4)甲沟炎、甲下积脓宜采用的手术方法是
A.两侧甲沟纵行切口
B.甲根部横切口
C.拔甲术
D.一侧纵切口
E.切除甲根部
(5)伤风病人应用破伤风抗*素的目的是
A.减少*索的产生物
B.中和游离*素
C.控制和解除痉挛
D.防治并发症
E.抑制破伤风杆菌
(6)气性坏疽的临床特点是
A.局部胀痛不明显
B.病情发展缓慢
C.感染较局限
D.进行性肌坏死，有血性分泌物、恶臭
E.靠抗生素可控制住感染
(7)下列哪项不符合外科感染的特点
A.常为单一细菌感染
B.多为混合感染
C.局部症状明显
D.受累组织愈合后形成瘢痕
E.关节感染愈合后影响功能
(8)关于外科感染，下列叙述哪项不正确
A.疖是指一个毛囊及其皮脂腺的化脓性感染
B.痈是指多个不同部位散在的毛囊及其皮脂腺的化脓感染
C.急性蜂窝织炎是皮下筋膜下蜂窝组织的化脓性感染
D.甲沟炎是指甲沟及其周围组织的急性感染
E.脓性指头炎是指手指末节掌面皮下组织化脓性感染
(9)全身性感染治疗的关键是
A.抗生素的使用
B.原发病灶的处理
C.纠正低蛋白血症.
D.控制发热对症治疗
E.大量维生素
(10)预防性应用抗生素的适应证应除外
A.开放性骨折
B.大面积烧伤
C.甲状腺瘤手术后
D.结肠手术前肠道准备
E.人造物置留手术
(11)预防切口感染，下列哪项措施不正确
A.严格无菌操作
B.严密止血
C.做好术前准备，纠正贫血及低蛋白血症
D.估计术后感染机会大，应放引流物
E.依靠抗生素保护
(12)深部脓肿的特点是
A.局部红、肿、热、痛明显
B.局部波动感明显
C.全身中*症状不明显
D.局部仅有水肿现象，压痛明显，穿刺可抽到脓液
E.无发热，白细胞计数增加
(13)脓性指头炎切开引流最佳切口是
A.侧面横切口
B.侧面纵切口
C.掌面横切口
D.掌面纵切口的
E.鱼口形切口
(14)引起气性坏疽的病原菌是
A.金*色葡萄球菌
B.厌氧性链球菌
C.变形杆菌
D.梭状芽胞杆菌
E.大肠杆菌
(15)"治疗下肢急性丹*，应首选
A.四环素
B.红霉素
C.庆大霉素
D.卡那霉素
E.青霉素
(16)口底及下颌的急性蜂窝织炎危及生命的并发症是
A.颅内化脓性海绵状静脉窦炎
B.喉头水肿，压迫气管，呼吸困难，窒息
C.纵隔化脓感染
D.化脓性心包炎
E.脓*症
(17)联合应用抗菌药物的目的是
A.提高抗菌效能
B.降低个别药物的剂量
C.减少*性反应
D.延迟或防止细菌产生耐药性
E.以上都是
(18)病程迁延、持续发热的病人，有下述什么情况应考虑真菌感染.
A.一般抗生素治疗反应差，口腔黏膜出现霉斑
B.长期持续应用广谱抗生素
C.基础疾病重，长期应用免疫抑制剂、激素等
D.长期留置静脉导管
E.以上都应考虑
(19)下面哪项有关革兰染色阴性杆菌全身性感染的叙述不正确
A.常与腹腔、泌尿生殖系统的感染有关
B.脓*症表现一般比较严重
C.可出现体温低、白细胞低、血压低
D.细菌的主要*性在于外*素
E.发生感染性休克者较多
(20)确诊脓肿的主要依据是
A.波动感
B功能障碍
C.发热
D.全身乏力
E.白细胞计数增加
1.外科感染治疗的关键是什么?
2.何谓肠源性感染?有何重要临床意义?
3.破伤风的典型临床表现和治疗原则是什么?
答案：
1~5：DEECB
6~10:DABBC
11~15:EDBDE
16~20:BEEDA
1.答案要点外科感染的治疗关键是及时有效地处理局部感染的病灶，避免过分依赖抗生索而忽视局部病灶的彻底清创和引流等。如梗阻性、化脓性胆管炎应及时行胆管引流。
2.答案要点严重创伤、大手术或重症病人由于应激反应造成肠黏膜屏障破坏，肠道菌群失调及机体免疫力低下，从而发生肠道细菌或内*素移位并进人血循环，致全身性感染，称为肠源性感染。肠源性感染是重症病人感染的潜在途径。，
3.临床表现典型表现为肌持续紧张收缩和阵发性痉挛。受累肌的先后顺序为咬肌、.面肌、颈肌、背腹肌、四肢肌、膈肌、肋间肌，而相继出现张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张以及呼吸困难、窒息等。神志清楚，多无发热。治疗原则:清除*素来源(伤口处理)、中和游离*素(注射TAT)、控制和解除痉
挛、防治并发症、抗生素的应用。
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