湿疹是儿童最常见的一种皮肤疾病，可分为特应性（对常见过敏原产生IgE抗体）或非特应性，而特应性湿疹也称为特应性皮炎。
特应性皮炎是一种慢性、复发性的过敏性皮肤病，常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，许多患儿有过敏性疾病的家族史。
在我国，30.48%（国外报道可高达60%）的特应性皮炎是在1岁以内的婴儿期发病，1~7岁儿童中特应性皮炎的患病率达到12.94%[1-2]。
婴儿期特应性皮炎以急性期渗出为主，多初发于面颊、前额和头皮，后逐渐累及四肢伸侧。儿童期皮疹多由婴儿期演变而来，多见于面颈部、肘部、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性期干燥肥厚、苔藓样变的皮疹为主。
根据版中国特应性皮炎诊疗指南的数据，我国儿童特应性皮炎的病情严重程度的比例如下表所示[1]。
儿童特应性皮炎的临床表现多样，其基本特征包括皮肤干燥伴明显瘙痒、急性期渗出、慢性期皮损肥厚呈苔藓样变等，细菌感染是特应性皮炎的常见并发症。那么，在屡见不鲜的特应性皮炎基础上，儿童可能继发什么样的致命性细菌感染呢？一嘉医课（J-Academy）周二的儿科专栏，今天就来跟大家一起捋一捋，我们先来从一则案例开始吧。
案例全身湿疹、面部糜烂和脓痂的3月龄女婴年GreenP和MunnE在BMJCaseRep杂志中发表了一则案例[2]。这是一个叙利亚难民家庭抵达加拿大后不久生育的女婴，就诊时3个月大。
女婴的面部和头皮、背部和双侧肢体均有严重皮疹，伴有影响睡眠的严重瘙痒，但无疼痛。女婴面部皮疹的特征是弥漫性红斑、糜烂，伴有蜜*色脓痂、鳞屑、皲裂和渗出（如下图所示）。躯干和四肢可见斑片状湿疹样改变。
图1.女婴面部弥漫性红斑、糜烂，伴蜜*色脓痂、鳞屑、皲裂和渗出[2]女婴无过敏性疾病的病史。父母提供的病史中未能明确女婴面部皮疹开始出现的时间，但她出生时或出生后不久皮肤就有一些改变。目前女婴的精神良好，无全身感染的征象。
女婴被诊断为特应性皮炎并发脓疱疮。口服抗生素治疗7天，并每日2次应用1%氢化可的松。2周后随访时，女婴的面部皮疹明显改善（如下图所示）。2个月内躯干和四肢皮疹范围显著缩小，转为斑片状非渗出性皮炎，无感染复发征象。
图2.2周后随访时面部皮疹明显改善[2]继发于儿童特应性皮炎的细菌感染
金*色葡萄球菌、化脓性链球菌等细菌是儿童皮肤的常见定植菌，因此这些细菌同样定植于大多数特应性皮炎儿童的皮肤上。
由于特应性皮炎破坏了皮肤屏障，加上长期糖皮质激素的使用增加了儿童感染的风险，才让无孔不入的金*色葡萄球菌或化脓性链球菌有了趁虚而入的机会，这两种细菌是引起特应性皮炎继发感染的最常见致病菌。
在特应性皮炎病变中，金*色葡萄球菌感染的常见皮疹包括脓疱、渗出、蜜*色结痂，可引起严重瘙痒甚至疼痛。相比之下，β溶血性链球菌感染可表现为界限清晰的红斑、厚壁脓疱和厚痂，但两者很难通过皮疹进行鉴别[3]。
图3.继发于特应性皮炎的细菌感染：金*色葡萄球菌感染引起的蜜*色渗出和结痂（a）、毛囊炎（b）、脓疱（c）；d为β溶血性链球菌感染引起的红斑与脓疱[3]继发于儿童特应性皮炎的细菌感染不仅可表现为脓疱疮等皮肤病变，还可进一步导致局部深部组织或全身性的并发症，包括脓*症、蜂窝织炎、金*色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、脓肿、肾小球肾炎和风湿热、心内膜炎和骨关节感染等并发症，严重者可能危及生命。
继发于儿童特应性皮炎的脓疱疮
脓疱疮（impetigo）是儿童常见的一种化脓性皮肤病，脓疱疮的致病菌以金*色葡萄球菌为主，偶尔可由A组β型溶血性链球菌感染或由两者混合感染引起。
全世界超过1.62亿儿童患有脓疱疮，大多数病例发生在热带地区的经济发展中国家。儿童脓疱疮的患病率中位数为12.3%，低收入、中低收入的国家中，儿童脓疱疮的患病率中位数分别为8.4%、14.5%[4]。
特应性皮炎的儿童发生脓疱疮的风险升高。 脓疱疮以浅表脓疱和脓痂为特征，以寻常型脓疱疮最为常见。寻常型脓疱疮常见于颜面部、口鼻周围，典型皮疹是成群分布的薄壁脓疱，周围伴有红晕。
脓疱因壁薄容易破溃或由儿童搔抓后露出红色糜烂面，或结成蜜*色脓痂，后者由渗出的血清干涸后形成。儿童搔抓可能产生自身接种，皮疹进而累及躯干、四肢等其他部位。
部分儿童还可发生大疱性脓疱疮。大疱性脓疱疮通常表现为直径1cm的脓疱，疱內可见半月状积脓，疱周红晕不明显。疱壁同样较薄易破，常在破溃结痂后周围边界继续扩大呈环状。
脓疱疮的治疗上，使用及时经验性使用有效抗生素，尤其可能需要覆盖MRSA，必要时根据药敏试验结果调整抗生素。此外，应加强皮肤护理，注意换药和清洁创面。
继发于儿童特应性皮炎的脓疱疮容易误诊
脓疱疮或者弥漫性大疱性脓疱疮（disseminatedbullousimpetigo）容易被误诊为急性发作期的特应性皮炎或疱疹性湿疹等疾病。
年约翰霍普金斯大学医学院的病例系列研究中，92%的弥漫性大疱性脓疱疮儿童患有严重特应性皮炎，绝大多数（67%）的弥漫性大疱性脓疱疮患儿一开始被误诊为特应性皮炎急性发作，或者被误诊为疥疮、疱疹性湿疹、水痘等，最终培养结果均为甲氧西林敏感的金*色葡萄球菌（MSSA）阳性[5]。
图4.被误诊为特应性皮炎急性发作的儿童弥漫性大疱性脓疱疮[5]在上图中展示的是，弥漫性大疱性脓疱疮患儿发病时被误诊为特应性皮炎急性发作的皮肤表现。左上为一例15月龄女婴，有躯干和尿布区脓疱、环状红斑（边界结痂）。右上为一例4岁男孩，有进展性红丘疹和斑块，伴结痂和糜烂。左下为一例9岁男孩，有进展性红色斑块伴结痂，边界不清。右下为一例2岁男孩，有红色丘疹伴结痂，红斑上覆有水泡，伴有弥漫性苔藓样变[5]。
虽然儿童急性期特应性皮炎和弥漫性大疱性脓疱疮都会导致瘙痒性红色斑块伴结痂，但两者的重要鉴别点在于，弥漫性大疱性脓疱疮伴有水泡、大疱、糜烂。然而，对于在慢性特应性皮炎基础上发展的弥漫性大疱性脓疱疮，有时确实很难及时诊断，因为在患儿就诊时可能难以观察到真正的大疱或水泡。
此外，儿童寻常型脓疱疮或弥漫性大疱性脓疱疮也容易被误诊为疱疹性湿疹（EczemaHerpeticum），疱疹性湿疹常见于2~3岁的幼儿。
疱疹性湿疹是在特异性皮炎的基础上感染HSV-1，而出现泛发性、成群分布的疱疹，破溃后呈凿孔样（punchedout）糜烂面或形成血痂[6]。
图5.面部、手背部泛发性、成群分布的疱疹、血痂，或凿孔样糜烂面[6]除了特征性疱疹，疱疹性湿疹的临床特征包括发热（40%~75%）、剧烈瘙痒或疼痛、全身不适、食欲不振、呕吐、腹泻和淋巴结肿大。尽管大疱性脓疱疮的患儿也有泛发性皮疹，但通常精神状态良好。
此外，抗生素治疗有利于快速治疗大疱性脓疱疮，而抗生素对HSV-1引起的疱疹性湿疹无效（除非合并细菌感染）。
图6.疱疹性湿疹伴葡萄球菌重叠感染[7]小结
综上所述，继发于儿童特应性皮炎的细菌感染主要包括金*色葡萄球菌、溶血性链球菌，这些细菌也是皮肤常见的定植菌。
儿童特应性皮炎可继发寻常型脓疱疮或弥漫性大疱性脓疱疮，这些细菌感染还可进一步导致局部深部组织或全身性的并发症，严重者可能危及生命。及时使用有效抗生素（可能需要覆盖MRSA）是治疗的不二法则。
相关阅读参考文献
[1]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(版)[J].中华皮肤科杂志,,():81-88.[2]GreenP,MunnE.Atopicdermatitis