（一）概述
水肿是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚。水肿可分全身性和局限性。全身性水肿为液体在组织间隙内弥漫分布，若皮肤受压后出现凹陷，称为凹陷性水肿；局限性水肿为液体在组织间隙内局部分布，这种水肿可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。体腔内液积聚过多称为积液，包括胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）和心包积液等，为水肿的特殊形式。通常意义下水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。
（二）常见病因
1．全身性水肿特征：好发于皮下组织较疏松处和身体最低部位。短时间内液体潴留使体重增加超过10%以上，指压凹陷明显，称显性水肿；体重增加在10%以下，早期水肿多不明显，称隐性水肿。
1）心源性水肿主要见于右心功能衰竭，也见于渗出性或缩窄性心包炎等。水肿严重者甚至出现胸腔积液、腹水或心包积液。
2）肾源性水肿主要见于各类肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾病综合征。肾病综合征病人则可有“三高一低”表现（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。
）肝源性水肿见于肝硬化失代偿期。主要为腹水，可出现下肢或全身性水肿。其水肿发展慢，先出现于足、踝部，呈上行性而至全身，头面部及上肢常无水肿。
4）营养不良性水肿常见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、严重烧伤、低蛋白血症、维生素B1缺乏症等。水肿呈上行性，出现前先有消瘦及体重下降等，可有浆膜腔积液以及低蛋白血症。
5）其他原因
（1）黏液性水肿：为甲状腺功能减退产生，水肿以颜面、下肢的胫前较明显，为非凹陷性水肿。
（2）经前期紧张综合征：月经前7～14天出现眼睑、踝部与手轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感，经后排尿增加，水肿消退。
（）皮质醇增多症：因水钠潴留引起。
（4）妊娠高血压疾病：多见于初产妇，24周后出现。
（5）特发性水肿：原因不明，绝大多数为女性，多出现于颜面或下肢，呈昼夜变化，可能与毛细血管通透性增加或雌激素引起水钠潴留有关。
（6）药物因素：如肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂、钙离子拮抗剂
或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等，也可发生水肿。
2．局限性水肿
（1）静脉阻塞性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。
（2）淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮肿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。
（）炎症性水肿：常见于丹*、疖肿、蜂窝织炎等。
（4）变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。
（三）常见引起水肿的疾病的特点
1．右心衰竭
心源性水肿见于右心衰竭及心包疾病。水肿的先兆表现为体重迅速增加。水肿的特点是首先发生于下垂部位，为对称性、可凹陷性。非卧床病人的水肿先出现于下肢，尤以踝部较明显；卧床病人的水肿先出现于骶部。水肿逐渐向上蔓延至全身，严重者可合并胸腔、腹腔及心包积液。体检可发现黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，胸骨左缘第～4肋间可闻及舒张期奔马律（右心奔马律），肝肿大和压痛，晚期可出现*疸。根据临床特征和超声心动图可鉴别不同的心脏疾病。
2．肾小球疾病
肾源性水肿的特点是疾病早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，其水肿的分布与体位关系不大。水肿、血压升高、尿改变（蛋白尿、血尿及管型尿）一般被认为是诊断肾源性水肿的有力证据。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别。
．肝硬化
肝源性水肿主要表现为腹水，是肝硬化最突出的临床表现，水肿可首先出现于踝部，逐渐向上蔓延，而颜面及上肢常无水肿。病人还有肝功能减退和门静脉高压症的其他临床表现，如面色黝暗无光泽（肝病面容）、肝掌、蜘蛛痣、皮肤紫癜、腹壁静脉曲张、脾大；血清白蛋白降低、球蛋白增高；超声显像示门静脉主干内径及脾静脉内径增宽；食管吞钡X线检查显示食管静脉及胃底静脉曲张。
4．甲状腺功能减退症
可为幼年型甲减和成年型甲减，其病情严重时均可表现为黏液性水肿。水肿特点是非凹陷性（由于组织液所含蛋白量较高所致），以颜面及双下肢较明显，严重时可出现心包积液，一般为高比重的浆液性渗出液，同时可有胸腔或腹腔积液。此类病人还有甲减的其他表现，如怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减退而体重不减或增加。查体见表情淡漠、面色苍白、唇厚舌大、皮肤粗糙多脱屑、毛发稀少、眉毛稀疏（外1/脱落）、窦性心动过缓等，幼年型甲减患儿体格、智力发育迟缓。测定血清总T4、FT4、总T、FT、TSH及TRH兴奋试验等可明确诊断。此外，少数甲亢病人也可表现为胫前黏液性水肿，这部分病人同时还有高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征的表现。
也可为先天性甲低：先天性甲低就是先天性甲状腺功能低下（CH）是儿童时期常见的智残性疾病，早期无明显表现，一旦出现症状，将是不可逆的，又称呆小病，此病迟发现对儿童智力发育影响很大，此病可导致身材矮小，智力低下黏液性水肿等，血清T4降低，TSH增高，约25％患儿有甲状腺肿大。医学上一般认为如果在2个月内发现，及时治疗，终身服药，智力基本正常。大于10个月发现、治疗的，智商只能达到正常的80%，大于2岁发现的，智力落后不可逆。先天性甲低发病率大约是五千分之一。临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下。
5．下肢静脉血栓形成
血栓随发生的部位不同而有轻有重。当血栓只发生于小腿深静脉时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感；当血栓从小腿向大腿继续伸延时，小腿肿胀、疼痛日益明显，腹股沟以下浅静脉扩张、肿胀，股三角区（大腿内侧靠近腹股沟约M2的三角区）有明显压痛，并可摸到一条有压痛的索状物，此时就形成了髂股静脉血栓（中央型），此时，可伴有发热、乏力、心动过速，血白细胞增高等全身症状。如果血栓脱落，可造成肺栓塞，后果较严重。若整个下肢深静脉系统广泛性血栓形成（混合型），不仅血栓造成静脉阻塞，同时刺激动脉强烈痉挛，则下肢疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫褐色，有的可发生水疱，足背、胫后动脉搏动消失，可出现休克及肢体静脉性坏疽（溃烂、坏死），此种特殊类型也称为“股青肿”。
6．肾小球肾炎
又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎，本病可见于各个年龄组，以儿童和青少年好发。大部分患者有前驱感染病史，咽部感染后的潜伏期为7～21天，平均为10天。皮肤感染后的潜伏期长一些，约为14～21天。临床多表现为急性肾炎综合征，也可表现为急进性肾炎和肾病综合征，病情严重程度波动很大。引起水肿的主要原因是由于肾小球滤过下降而导致水钠潴留。血尿常为本病的首发症状。严重者可有尿频和尿道不适，数天至两周即消失，但无典型的尿路刺激症状。尿中无血凝块，镜下红细胞少数可迁延数月至1～2年。血尿通常伴有短暂的少尿或无尿，偶尔这种状况持续存在，则提示有新月体形成。较轻的亚临床病例，可全无水肿、高血压和肉眼血尿，仅仅尿常规发现镜下血尿，有时尿检也正常，仅血中C呈典型的急性期明显降低，而6～8周恢复。此类患者行肾活检可见典型的毛细血管内增生及特征性的驼峰样改变。
7．蛋白质-能量营养不良
营养不良性水肿见于慢性消耗性疾病，因长期营养缺乏，如蛋白质摄入不足、蛋白质丢失性胃肠病、机体消耗过量、维生素B1缺乏等均可引起水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻，水肿常从足部开始逐渐向上蔓延。此类病人血胆固醇、血清总蛋白及白蛋白均降低，24h尿肌酐／身高比值降低。维生素B1缺乏症者常表现为脚气性心脏病，如心悸、气急、烦躁不安、口唇紫绀、心动过速、颈静脉怒张、脉压差增大。此外，还可有多发性周围神经炎的表现，如腓肠肌握痛，蹲下后站起困难，小腿以下皮肤感觉异常或（和）感觉过敏、感觉迟钝，痛觉、触觉减退；晚期可发生远端肌肉萎缩、垂足、垂腕。丙酮酸浓度增高和红细胞转酮酶活性降低有助于该病的诊断。凡疑本病，应立即予以断性试验治疗，维生素Bmg肌内注射，连续7～10d，心力衰竭可于短期迅速缓解。
8．肾病综合征
肾病综合征是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。水肿轻重不等，轻者可局限于眼脸部及足踝，重者波及全身，可有胸腹水。水肿常受摄入的钠量、病人的体位、组织的弹性、输入液量以及有无心肝疾患的影响，其严重程度与蛋白尿及低蛋白血症的程度不完全成线性比例。
（四）处理原则
1．治疗原发病如心脏病、肾脏病、肝硬化、营养不良、甲状腺功能低下等。
2．对症处理主要是利尿。利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿刻如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）等。
．低白蛋白血症者可输注白蛋白。
4．严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析治疗（医院治疗）。
（五）转诊指征
1．水肿进展迅速，伴生命体征不稳定者。
2．不明原因水肿者。
．病因明确但水肿进行性加重者。
4．经治疗后水肿症状无明显好转者。
如果觉得好，请转发，分享给更多人
张博士医考中心