唇舌侧浸润下颌尖牙·下牙槽，舌，颊下8拔除适应症下颌阻生???智齿?反复引起冠周炎者。下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二???磨牙?龋坏。引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞。因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。已引起牙源性囊肿及肿瘤医
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育网搜集整理。因正畸需要保证正畸治疗的效果。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，亦可拔出。??牙拔除术的并发症？晕厥，拔牙术中由于恐惧，疼痛等原因有时会发生晕厥，其发生原因，临床表现和防止原则与局部麻醉时发生者相同，经适当处理恢复后，一般仍可继续手术。牙根折断，牙根折断是拔牙术中常出现的并发症，造成牙根折断的原因很多。如：所拔牙的牙冠破坏广泛，或有较大充填体，对于一些老年人的牙，死髓牙，根管治疗后的牙，牙体组织的脆性大，容易折断，牙根外形变异，出现弯曲，根端肥大，粗大多根，额外根，根分叉过大等情况，根周骨质因各种病理生理因素（慢性根尖炎，老年人等）致密性，造成弹性降低或牙根固连等都容易造成牙根折断（对于短小的小于5mm的短根，根周无炎症，取出创伤大者，可不拔除，后软组织损伤。1.牙龈损伤，多为撕裂伤，也是术后出血主要的原因之一。2.邻近软组织损伤。骨组织损伤。1.牙槽突骨折，拔除上颌第三磨牙时，易造成上颌结节骨折，拔除下颌第三磨牙劈开或挺出时，可造成舌侧骨板骨折，拔除上颌尖牙时，容易发生唇侧骨瓣骨折。2.下颌骨骨折，作为拔牙的并发症，下颌骨骨折极罕见，易发生几乎皆在拔除下颌第三磨牙时邻牙，对颌牙损伤，邻牙有大充填体，全冠修复者，拔牙术中易发生修复体脱落，邻牙损伤的可能，对颌牙损伤易发生在拔下颌前牙，因拔下颌牙最终脱位力是向上。神经损伤，拔牙时可能损伤的神经有頦神经，舌神经，鼻腭神经，颊神经和下牙槽神经。鼻腭神经和颊神经经常在翻瓣手术时切断。对于损伤下牙槽神经的，可使用促进神经恢复的药，如维生素B1，B6，B12等，亦可理疗。下牙槽神经多可在半年内恢复，舌神经损伤，恢复较慢，故应力求避免。颞下颌关节损伤，颞下颌关节可能因开口过大，时间过长，而发生脱位，尤其是既往有颞下颌关节脱位史病人，因此术中固定托往下颌十分重要。断根移位，断根移位一般有以下几种情况：1.上颌窦底位置低或根尖病变破坏了窦底骨质易发生断根移入上颌窦。2.下牙槽突舌侧骨板愈向后愈薄弱，故下颌磨牙的断根甚至整个牙均较易被推向舌侧，进入下颌骨舌侧骨膜下，或穿破骨膜进入舌下间隙，下颌下间隙乃致咽旁间隙。3.拔出上颌阻生前牙时，偶可发生牙或根进入鼻腔。（九）口腔上颌窦交通。口腔上颌窦交通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔，也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时穿破窦底，如小的穿孔（直径2mm左右）可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，使其自然愈合种植牙的注意事项？切开下颌黏膜时注意勿损伤颏神经，尤其是下颌牙槽嵴严重萎缩者，颏孔位置变浅甚至可位于牙槽表面。上颌前牙种植应特别注意牙槽嵴唇-腭厚度，必要时植骨，以免唇侧骨壁穿通下颌种植体的固位可利用上下两端密质骨，但不宜穿出下颌下缘过多。上颌牙槽嵴萎缩可尽量利用上颌窦底及鼻底骨质相对较致密的区域，种植体可穿出窦底及鼻底，但绝对不能穿破黏膜，否则会因感染而失败。种植体植入的部位和方向要考虑到修复后义齿的咬合及覆盖的关系；几个种植体同时植入时还应相互平行，以便义齿桥架拥有共同就位道。用骨钻钻骨时应用等渗生理盐水不断冲洗钻骨处，以防止产生高热，一般骨钻要保持锋利，高速钻要低于r/min，以使局部产热不超过47℃，否则会损伤骨细胞的活力。(6）两段式螺旋型钛种植体系统是一套可分解组合的装置，基台与种植体固位钉之间不能有任何物质间隔；各组件连接之前，必须将所有骨组织及纤维软组织清除，以保证各金属配件紧密旋紧，否则由于咬合负载而松脱，势必影响组织愈合。24.种植牙的并发症？(1）创口裂开：缝合过紧或过松。（2）出血：黏骨膜或黏膜损伤大，术后压迫不够，或有全身出血倾向。（3）下唇麻木：术中损伤颏神经。（4）窦腔黏膜穿通：骨量不足。（5）感染：医源性或其他并发症诱发。（6）牙龈炎：口腔卫生维护差。（7）牙龈增生：局部卫生状况差。（8）进行性边缘性骨吸收：牙周炎症、种植体应力集中等原因。（9）种植体创伤常见于意外撞击。（10）种植体机械折断：应力分布不合理或机械性因素所致。25.年中华医学口腔医学杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准：（1）功能好。（2）无麻木、疼痛等不适。（3）自我感觉良好。（4）种植体周围X线无透射区；横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。（5）龈炎可控制。（6）无与种植体相关的感染。（7）对邻牙支持组织无损害。（8）美观。（9）咀嚼效率达70%以上。（10）符合上述要求者5年成功率应达到85%以上；10年80%以上。?26.放射性骨坏死预防的关键在于，根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、照射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划，其中剂量的正确掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生放射性骨坏死的可能性，因此应采取相应的预防措施。（1）放疗前准备。①放疗前应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。②对口腔内可引起感染的病灶牙要进行处理：对仍能保留的龋患、牙周炎等病牙应先予治疗；而无法治愈的病牙应予以拔除。③放射前应取出口腔内已有的金属义齿；活动义齿需在放射疗程终止，经过一段时期后再行佩戴，以免造成黏膜损伤。（2）放疗过程中，口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期发生的感染。局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果。对非照射区应用屏障物予以隔离保护。（3）放疗后一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染。由于领骨已经坏死，即使采取上述措施，有时也很难完全避免感染，或使潜伏的感染暴发出来。因此，放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理，对这些应有充足的认识。（4）随着数字科学、影像医学以及放射源、放疗器材等的发展和进步，近年来出现了肿瘤“精确”放疗的概念。由于采用了精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法可以使肿瘤得到更准确的照射，并避开或减少对正常组织的损伤。此中立体定向放疗、适形放疗、调强适形放疗等方式均属精确放疗范畴。与常规放疗比较，其放射性颌骨坏死发生的几率将大大降低，应是今后预防该病发生的最好预防措施。?27.中央性颌骨骨髓炎：（1）感染来源以龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎为主。（2）感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。因此，骨髓质与骨密质多同时受累。（3）临床表现可以是局限型，但以弥散型较多。（4）骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症。（5）病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支。（6）慢性期X线所见病变明显，可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折。边缘性颌骨骨髓炎：（1）感染来源以下颌智齿冠周炎为主。感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染，主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质。（3）临床表现多系局限型，弥散型较少。骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症或松动。病变多在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体。慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生硬化，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界。?28.病因：多间隙组织感染可来自下颌牙的化脓性或坏疽性根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿或第三磨牙冠周炎扩散；口咽部软组织损伤后继发口底多间隙感染扩散；扁桃体炎、口炎、颏下或下颌下淋巴结炎扩散等。临床表现：化脓性感染的患者，全身出现高热、寒战等症状，白细胞总数升高。局部最初从一侧舌下或下颌下间隙开始红肿、体表温度升高、疼痛，逐渐波及整个口底间隙，肿胀范围广泛，因口底升高而致舌抬高，舌尖被夹于上下前牙之间，影响语言、咀嚼和吞咽。口底组织早期较硬，压痛明显，逐渐便软则可扪及波动感，双侧上颈部皮肤肿胀。腐败坏死性感染的患者，临床表现全身中*症状严重，而体温不一定高，患者神志淡漠、脉快、呼吸急促、血压下降，血象中出现大量的幼稚细胞。口底、面颈部广泛副性水肿，剧痛，皮肤紧张红肿、压痛，可触及捻发音。口底肿胀，舌抬高，呼吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物。主要原因是窒息和中*性休克，感染的患者全身中*严重，体温不一定高，患者神志淡漠，脉搏快弱，呼吸急促，血液下降，呈中*性休克状态。局部广泛肿胀，皮肤充血发红不明显，但紧张发亮，扪之坚硬，触之有捻发感，口底抬高，呈半开口状，累及舌根压迫会炎导致窒息。抢救原则：（1）治疗应首先防止窒息保持呼吸道通畅，可根据患者呼吸困难程度考虑是否作气管切开术；（2）早期积极使用抗菌药物控制感染，适量应用激素等以改善全身情况；（3）早期行广泛地切开引流，减轻张力，使脓液及坏死组织得到充分引流，防止机体过多地吸收*素而加重病情发展；（4）积极进行全身支持治疗，如输液、输血，必要时给与吸氧、维持水电解质平衡等治疗。?智齿冠周炎沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染、颊间隙、下颌下间隙、口底间隙和咽旁间隙感染。颊间隙：1）广义的颊间隙系指位于颊部皮肤与颊黏膜之间颊肌周围的间隙。①位置：其上界为颧骨下缘；下界为下颌骨下缘；前界从颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘的连线；后界浅面相当于咬肌前缘；深面为翼下颌韧带。②除含蜂窝组织、脂肪组织及颊脂垫外，尚有面神经分支、腮腺导管；面动脉、面静脉通过，以及颊淋巴结、颌上淋巴结等位于其中。2）狭义的颊间隙系指咬肌与颊肌之间存在的一个狭小筋膜间隙，颊脂垫位于其中。咬肌间隙：①位置：位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间。前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘，上平颧弓下缘，下以咬肌在下颌支附着为界。②由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌支上段的外侧部位，借颊脂垫、咬肌神经、血管与周围间隙相通。翼下颌间隙：①位置：位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前界为颞肌及颊肌；后为腮腺鞘；上为翼外肌的下缘；下为翼内肌附着于翼内肌处。②有从颅底卵圆孔出颅的下颌神经分支及下牙槽动、静脉穿过，借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通；经颅底血管、神经可通入颅内。咽旁间隙：①位置：位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间。前界为翼下颌韧带及下颌下腺上缘；后为椎前筋膜。间隙呈倒立椎体形，底在上为颅底的颞骨和蝶骨，尖向下止于舌骨。②前间隙中有咽深动、静脉及淋巴、蜂窝组织；后间隙内有出入颅底的颈内动、静脉，第9～12对脑神经及颈深上淋巴结等。下颌下间隙：①位置：位于下颌下三角内，周界与下颌下三角相同。②间隙内包含有下颌下腺和下颌下淋巴结，并有面动脉、面前静脉、舌神经、舌下神经通过。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。颏下间隙位于舌骨上区，为以颏下三角为界的单一间隙；间隙内有少量脂肪组织及淋巴结。??口腔颌面部感染常见感染途径为：牙源性感染：病原菌通过病灶牙或牙周组织进人机体引起的感染。是目前临床上最常见的口腔颌面部感染途径。腺源性感染：病原菌经过淋巴管侵犯区域淋巴结，引起淋巴结炎，继而穿破淋巴结包膜扩散到周围间隙形成蜂窝织炎。多见于婴幼儿，常由上呼吸道感染引起。损伤性感染：由于外伤、黏膜破溃或拔牙创造成皮肤黏膜屏障的完整性破坏，细菌进人机体而引起感染。血源性感染：机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环播散到口腔颌面部而引起的化脓性感染。多继发于全身败血症或脓*血症，病情常表现得较严重。医源性感染：在进行口腔内局部麻醉、外科手术、局部穿刺等创伤性操作时，由于消*不严，将细菌带入机体内，而引起的感染。?切开引流的指征有局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛，炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。（2）口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中*症状。（3）颌周蜂窝组织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。（4）结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术。?切开引流的目的：（1）使脓液或腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解*的目的；（2）解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）；（3）颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。（4）预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。?切开引流的注意事项：（1）为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔的低位，以使引流道短、通畅、容易维持。（2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，以能保证引流通畅为准则；一般选在口内切口；颜面部脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。（3）一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。（4）手术操作应准确轻柔；面部危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。?翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。翼下颌间隙感染时，突出症状是面深部疼痛及张口受限。患者常是先有牙痛史，继而发生张口受限。口腔检查可见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。由于翼下颌间隙的位置深在，即使脓肿已形成，亦难以直接触及波动，致使炎症向邻近间隙扩散，形成颞下、咽旁、颌下、颌后等多间隙感染，导致病情复杂化。?33.颞下间隙感染（一）临床表现：（1）颞下间隙位置深在、隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显，仔细检查可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的张口受限。（2）但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。（3）临床表现有同侧眼球突出、眼球运动障碍、眼睑水肿、头痛、恶心等症状时，应警惕海绵窦静脉炎的可能性。（二）治疗方法：（1）应积极应用大剂量抗生素治疗。（2）若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与下颌切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。切开引流途径可由口内或口外进行。口内在上颌结节外侧前庭黏膜转折处切开，以血管钳沿下颌支冠突内侧向后上分离至脓腔。口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后，通过下颌支后缘与翼内肌之间进入脓腔。若伴有相邻间隙感染，则原则应与相应间隙贯通一并引流。?34.舌损伤（lingualinjury）处理有以下原则：（1）舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵行方向进行缝合。不要将舌尖向后折转缝合，防止因舌体的缩短，而影响舌的发音功能。（2）如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。如不能封闭所有的创口时，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连而影响舌的活动。（3）舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用较粗（4号以上）的丝线进行缝合，进针距创缘要大(5mm),深度要深，最好加用褥式缝合，力争多带组织，打三叠结并松紧适度，以防止因肿胀而使创口裂开或缝线松脱。35.面中部骨折包括上颌骨、颧骨、颧弓、鼻筛区诸骨和额骨的一部分，它们共同构成框架样结构支撑面部形态。（1）面中部骨折类型主要取决于外力性质和作用部位，骨折常呈复合型。由于邻近颅底，常伴发颅脑损伤。（2）交通事故伤是主要致伤原因。（3）上颌骨骨折主要造成咬合关系紊乱和面部畸形。①依据骨折部位和骨折线类型不同，可采用手法复位、颌间牵引复位和切开复位。②闭合性复位者需行单颌或颌间固定，固定时间一般为4周左右。③切开复位者需行坚固内固定。④陈旧性骨折采用LeFort分型截骨术进行矫治。（4）颧骨、颧弓骨折主要造成面侧塌陷畸形和张口受限。①颧弓骨折可采用单齿钩复位法、口内或颞部切开复位法进行复位。②颧骨骨折移位需行切开复位，并以颧牙槽嵴为主进行坚固内固定。（5）眼眶骨折主要造成眼球内陷、眼球运动障碍和复视。手术治疗应复位眶缘，将疝入上颌窦和筛窦内的眶内容物还纳，用自体骨片或骨代用品修补眶壁。（6）鼻眶筛区骨折主要表现为眦距增宽和鼻梁塌陷，可伴发脑脊液鼻漏、嗅觉丧失、眼球内陷和复视。治疗内容包括复位和固定中央骨块、内眦韧带悬吊、重建眶壁和外鼻成形。36.牙槽突骨折常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致，多见于上颌前部，可以单独发生，也可与颌面部其他损伤同时发生，可以是线形也可是粉碎性骨折。临床表现：牙槽突骨折常伴有唇和牙龈的肿胀、撕裂、牙松动、牙折或牙脱落。摇动损伤区某一牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。骨折片可移位引起咬合错乱。牙槽突骨折的治疗原则是早期复位和固定。具体方法是在局麻下，手法复位骨折块，同时复位移位和脱位的牙齿。复位后即行固定，固定时间一般为4~6周。固定方法应根据伤情选择，常用的有以下三种。（1）金属丝结扎固定：单纯线状牙槽骨骨折，损伤范围小且无明显移位者，可用金属丝作简单的牙间结扎固定。（2）牙弓夹板固定：适用于损伤范围较大，骨折有移位的情况。将牙弓夹板弯成与局部牙弓一致的弧形，与每个牙面紧贴。还可以用正畸托槽粘结固定。（3）腭托金属丝弓杠夹板弹力牵引：发生在上颌前磨牙或磨牙区的牙槽突骨折，骨折段向腭侧移位，手法复位不成功时，可用自凝塑料制成带卡环的腭托，再用卡环丝制成由腭侧通过牙缝隙至颊侧的弓杠形并粘固于腭托上。在移位骨折段的牙上用钢丝结扎并弯成小钩，然后用小橡皮圈挂于金属弓杠上，作弹力牵引复位和固定。37.一）坚强内固定的优点：（1）固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不发生再移位。（2）能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合，为骨折的愈合提供稳定的环境。（3）术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。（4）口腔卫生好，且易于维持。（5）患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。（6）患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。（7）适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿童的无牙颌骨折。（8）效果好，使用方便，是多数情况下颌骨骨折治疗的首选方法。（二）坚强内固定的缺点：（1）手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。（2）相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高。（3）患者的花费比采用保守治疗高。?38.颧弓骨折的治疗（1）巾钳牵拉复位：适用于单纯颧弓骨折。（2）颧弓单齿钩切开复位：在颧弓骨折处表面下方作一小横切口，切开皮肤、皮下组织，直达颧弓表面，探明骨折移位后，用单齿钩插入骨折片深部，将移位的骨折片拉回原位。（3）口内切开复位：①前庭沟入路：自上颌第一磨牙远中沿前庭沟向后作1cm长切口，切开黏膜及黏膜下组织，然后用长而扁平的骨膜分离器从切口伸入到颧骨和颧弓的深面，向外、向前和向上提翘；另一只手手指放在颧面部感觉复位情况。复位后缝合口内创口。②下颌支前缘入路：在口内下颌支前缘作长约1cm纵切口，将扁平骨膜分离器插入切口，在冠突外侧经冠突颞肌腱和颞肌浅面达骨折的颧弓下方，向外侧抬起骨折片，然后钝性前后移动，以恢复颧弓完整的外形。（4）颞部入路：在伤侧颞部发际内作长约2cm切口，切开皮肤、皮下组织和颞筋膜，显露颞肌，在颞筋膜与颞肌之间插入细长的骨膜剥离器，进至颧弓或颧骨的深面，用力将骨折片向前、外方复位。（5）面部小切口进路：利用创口和原瘢痕进路，结合口内前庭沟切口入路，对骨折进行复位与固定，也可以获得较好效果。优点是能直视下复位固定，方法简便。缺点是留有瘢痕。（6）头皮冠状切口复位固定法：这种切口结合口内前庭沟和睑缘下切口，尤其适用于眶、颧骨、颧弓区多发性、陈旧性骨折，它显露充分，便于在直视下复位与固定骨折，避免了面部多处切口和术后瘢痕。39.口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关：（1）口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。（2）牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。（3）易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，上颌骨或面中1/3部损伤常伴发颅脑损伤。（4）有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，下颌骨创伤可能并发颈部伤。（5）易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。（6）影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养；此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生。（7）易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相通，则导致创口污染。（8）可伴有其他解剖结构的损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。（9）面部畸形：颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，会影响伤者的思想和心理负担，治疗时应尽早恢复外形和功能。40骨折的治疗时机及原则（1）骨折治疗原则：治疗时机：颌骨骨折伤员应及早进行治疗。但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳，应首先抢救病员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的的处理。昏迷的病员禁止作颌间固定。小儿和老年不宜于手术者，可采取保守治疗。！！正确的骨折复位和稳定可靠的固定：为避免发生错位愈合，应尽早进行骨折的复位与固定，并以恢复伤员原有的咬合关系为治愈标准。即使由于各种原因延误了早期治疗，也应争取时间，防止错位愈合，以免使晚期处理复杂化。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚强内固定为治疗的主流。而有些方法像金属丝结扎固定、颅颌牵引复位、以及外固定方法现已逐渐少用或不用。!！功能与外形兼顾：在恢复咀嚼功能的基础上，应注意恢复上、下颌骨的高度、宽度、突度和弧度。!！合并软组织伤的处理：软组织伤常与骨折一并处理。现行软组织清创术关闭口内伤口，为骨折愈合创造条件，然后再行骨折固定。有裸露的创面时应采用皮瓣或皮片覆盖修复。!！骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙作骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留。但如果骨折线上的牙已松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，则应予以拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。!局部治疗与全身治疗相结合：全身加强营养等。骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙齿作骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留。但如骨折线上的牙已松动、折断、龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。?41.（一）骨折线：上颌骨与鼻骨、颧骨和其他颅面骨相连，骨折线易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的是横断形骨折分离性骨折。（1）LeFortI型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝。（2）LeFortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折，骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、框内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。（3）LeFortⅢ型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷。多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。（二）骨折段移位：上颌骨未附着强大的咀嚼肌，受肌肉牵拉移位的影响较小，骨折块多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，常出现后下方向移位。（三）咬合关系错乱：上颌骨骨折段的移位必然引起咬合关系错乱，常出现前牙开牙合、后牙早接触。（四）眶及眶周变化：上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜症状”，表现为眶周瘀斑，上下睑及球结膜下出血、复视。（五）颅脑损伤：上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。?42.颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。较大的面颊部全层洞穿型缺损，（1）可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞穿缺损待后期进行修复。（2）伤情条件允许时，可在清创后用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损。?43.颧骨颧弓骨折（一）颧面部塌陷畸形：颧骨、颧弓骨折后骨折块移位主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部塌陆，两侧不对称，随后由于局部肿胀，塌陷畸形可能被掩盖，易被误认为单纯软组织损伤。而肿胀消失后，又出现局部塌陷畸形。典型单纯的颧弓骨折亦可存在塌陷畸形。（二）张口受限：由于骨折块发生内陷移位，压迫了颞肌和咬肌，阻碍冠突运动，导致张口疼痛和开口受限。（三）复视：颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，限制眼球运动等原因而发生复视。（四）神经症状：眶下神经走行的部位，正好是颧上颌骨的连接处，因此，颧骨上颌突的骨折移位，可造成眶下神经的损伤，使该神经支配区域出现麻木感，如同时损伤面神经颧支，可发生眼睑闭合不全。（五）瘀斑：颧骨眶壁骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性淤斑。?44.下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关，有些部位在结构上和力学上属于薄弱区域，如正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部均属于薄弱区，因此成为骨折的好发区。此外还可以发生冠突和下颌支骨折。（1）正中联合部骨折：①单发常无明显移位，有时仅可见骨折线两侧的牙高低不一致；②两侧双发骨折，正中骨折段可向后下方退缩；③粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段可向中线移位，下颌牙弓变窄。后两种骨折可引起舌后坠和呼吸困难，甚至窒息。（2）颏孔区骨折：①一侧骨折时，前骨折段向下外移位，后骨折段向上前内移位，可有错位。②双侧骨折时，两侧后骨折段向上前移位，前骨折段向下后移位，可致颏后缩及舌后坠。（3）下颌角骨折：①骨折线正位于下颌角，两侧都有咬肌与翼内肌附丽时，可不移位。②骨折线位于肌肉附着处之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。（4）髁突骨折：多发生在髁突颈部。①在翼外肌附着上方的关节面上发生骨折或损伤，不发生移位；极少情况下出现髁突内髁的纵劈型(矢状)骨折。②髁突颈部骨折：位于关节囊以外，翼外肌附着以下。③髁突基部骨折：位于乙状切迹水平。a.单侧骨折时，患侧下颌向外侧及后方移位，不能作侧颌运动，后牙早接触，前牙及对侧牙开牙合。b.双侧骨折者，下颌不能作前伸运动，侧颌运动受限，后牙早接触，前牙开牙合明显。局部肿痛及功能障碍程度较重，可伴脑震荡。?45.下颌骨骨折临床特点（1）骨折线的方向和骨折段上是否有牙存留等。（2）咬合错乱：咬合错乱是颌骨骨折中最常见和最有特点的体征。下颌骨骨折后，骨折段多有移位，有时即使只有轻度移位，也可出现咬合错乱。（3）骨折段异常动度：当下颌骨骨折后，则可出现分段的不协调的异常动度，尤其在检查时容易发现。同时可能检查出骨折端间的异常摩擦感、摩擦音或骨断端形成的台阶。（4）下唇麻木：下颌骨骨折时，突然撕裂或牵拉常会损伤下牙槽神经，出现下唇麻木。（5）张口受限：由于疼痛和升颌肌痉挛，多数下颌骨骨折伤员伴有张口受限。（6）牙龈撕裂：骨折处常见牙龈撕裂，变色及水肿。?46.颈前区层次毗邻，气管切开注意事项。（一）层次毗邻：颈前区（anteriorcervicalregion）以舌骨为界，将颈前区分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括左、右颈动脉三角和左、右肌三角。（1）颏下三角（submentaltriangle）：由两侧颈前三角之一部分组成，介于两侧二腹肌前腹与舌骨之间。（2）下颌下三角（submandibulartriangle）：又称二腹肌三角。介于二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间。（3）颈动脉三角（carotidtriangle）：介于胸锁乳突肌、二腹肌后腹及肩胛舌骨肌上腹之间。（4）肌三角（musculartriangle）：又称肩胛舌骨肌气管三角，介于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹及颈前正中线之间。（二）注意事项：气管位于气管三角区正中，颈部气管浅面有皮肤、颈阔肌和颈筋膜覆盖。（1）颈深筋膜浅面有颈前静脉横支跨越，损伤可引起较多出血。（2）遮盖气管两侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌由颈深筋膜中层包绕，在颈部中线连接成白线，此区血管很少，因此气管切开术应循白线切开，以便分开两肌群而显露气管前壁。（3）在气管的第2～3软骨环处，有甲状腺峡部横越，此峡内有左右甲状腺上、下动脉终末支相吻合，切断后易引起出血。（4）气管的两侧有颈总动脉和颈内静脉等重要血管，越接近胸骨上缘，这些大血管越靠近气管，因此在切开气管时，切口应保持正中位置，以免损伤重要血管。（5）颈部气管上、下段的深浅不同，近环状软骨处最浅，极易摸到；胸骨上缘的气管则较深，一般不易摸到。颈部气管俯时深，后仰时浅，因此气管切开术时，应尽量将伤员的肩垫高并使头后仰。?47.颌面部急救（一）防治窒息：关键在于及早发现和及时处理。（1）阻塞性窒息：①及早清除口、鼻腔及咽喉部异物；②将后坠的舌牵出；③悬吊下坠的上颌骨骨块；④插入通气导管保持呼吸道畅通。（2）吸入性窒息：①行快速气管切开术，通过气管导管吸出异物，解除窒息；②环甲膜切开术：急救临时措施，不能长期代替气管切开。（二）止血：（1）压迫止血：临时止血。①指压止血法：用手指压迫出血部位知名供应动脉的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作暂时性止血；②包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血，或创面渗血。③填塞止血法：可用于开放性和洞穿性创口，也可用于窦腔出血。（2）结扎止血：常用可靠。（3）药物止血：适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。（三）抗休克：目的是恢复组织灌流量。（1）创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。（2）失血性休克以补充有效血容量、彻底消除出血原因、制止血容量继续丢失为根本措施。（四）伴发颅脑损伤的急救：全面判断伤情。①颌面伤伴有鼻、耳脑脊液漏出，这表明前颅底或中颅窝骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。②昏迷的伤员，注意保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息，必要时作气管切开术，随时清除呼吸道的血液或分泌物。③烦躁不安的伤员，可给予适量镇静剂，禁用吗啡。④脑水肿、颅内压增高的伤员应给予脱水治疗，同时使用利尿剂与激素。如长时间使用应同时补钾，适当补钠，防止电解质紊乱。⑤如昏迷后一度意识清醒或好转，随后又转入嗜睡、昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压升高时，则是硬脑膜外血肿的典型表现，请神经外科医生会诊，CT确诊后行开颅减压。⑥颌面部伤可作简单包扎处理，昏迷的伤员严禁作颌间结扎固定。（五）防治感染：①尽早清创缝合，包扎创口，防止外界细菌继续污染。②及早使用广谱抗生素，特别是颌面部火器伤。③平时伤多以被动免疫为主，注射疫苗。（六）包扎：方法有单眼包扎法、四尾带包扎法和和十字绷带包扎法。包扎时应注意包扎松紧度适当，不要压迫颈部以免影响呼吸，十字绷带包扎时颏部不要过紧，以免皮肤血液循环不良，引起水疱。（七）后送：注意保持呼吸道畅通。①昏迷伤员采用俯卧位，额部垫高，使其口鼻悬空，有利于唾液外流和防止舌后坠。②一般伤员可采取侧卧位或头偏向一侧，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。③后送途中，随时观察伤情变化，防止窒息和休克的发生。④搬动可疑颈椎损伤的伤员时，应多人同时搬运，一人稳定头部并加以牵引，其他人以协调的力量将伤员平直整体移动，抬到担架上。颈部应放置小枕，头部两侧加以固定，防止头部摆动。?48.简述颈外动脉与颈内静脉区别。（1）位置：颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。（2）分支：颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支。（3）搏动：暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉搏动，如无搏动，即可证实所阻的是颈内动脉。?49.下颌骨骨折的诊断与治疗（1）下颌骨骨折诊断：骨折的诊断应通过病史、临床表现及影响学检查三方面综合判断。病史：首先要准确采集病史，如果病人不能配合，询问其家属。要明确致伤原因、打击物体的尺寸、数量以及打击力的大小等。临表①急性症状和体征：下颌骨骨折后，骨折部位出现疼痛、肿胀、皮下淤斑。②牙龈撕裂和牙齿损伤：口内骨折线周围的牙龈撕裂和出血，还可伴有牙齿松动、折断、移位等。③骨折段移位以及异常动度：下颌骨骨折后多种因素可以导致骨折段发生移位，而咀嚼肌的牵拉是造成骨折段移位的主要因素。检查时，下颌骨出现异常动度，骨折部位可出现骨擦音。④咬合错乱：下颌骨骨折后，牙齿随着骨折段的移位而移位，出现咬合错乱。⑤功能障碍：主要表现为张口受限，影响正常的进食和语言功能，张口受限程度取决于骨折部位及损伤严重度。⑥面部畸形：骨折发生移位后，可造成面部畸形，其中以下颌偏斜畸形较为常见。⑦感觉异常：骨折损伤下牙槽神经时，可引起下唇和颏部麻木。影像学检查：无论选择何种检查方法，至少要从两个不同的方向来对骨折进行检查，以避免发生漏诊。①平片：一般选择下颌曲面体层片和下颌骨后前位片，怀疑有髁突骨折时，选择关节断层及薛氏位。另外，下颌横断咬合片可以很好显示下颌正中骨折，该片位还可以协助评价颏部舌侧骨板骨折的情况，特别是对于斜形骨折。②CT：轴位、冠状位结合三维重建CT影像可以更为准确显示下颌骨骨折，尤其是下颌骨髁突骨折。骨折治疗：下颌骨骨折的治疗目标是解剖复位下颌骨骨折，恢复并保持正常的咬合。治疗原则是正确的解剖复位和可靠的固定。复位方法：①手法复位：对于早期简单的线形骨折，骨折段比较松动，局麻下手法即可复位。②牵引复位：常见颌间牵引复位，即在上下颌牙列上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈进行牵引，以咬合为依据，使移位的骨折段回复正常位置。如髁突骨折伴有下颌后缩前牙开合的患者，可用此方法进行复位。固定的方法：①单颌固定：即在发生骨折的下颌骨上进行牙间或骨间固定，适用于无明显位的线形骨折。目前最常用的固定的方法为单颌牙弓夹板固定。②颌间固定：颌间固定是在上下颌牙弓上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈将上下颌骨固定在一起，利用上颌完好的牙弓为依据，以恢复咬合关系，从而恢复下颌骨的连续性。③坚固内固定：下颌小型板系统固定下颌骨颏部、下颌体以及下颌角单发骨折，下颌骨骨折拉力螺钉固定等。颈部中上侧包块鉴别甲状舌管囊肿：多见于1～10岁的儿童。可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，但以舌骨上下部最为常见。生长缓慢，呈圆形，质软，周界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪及坚韧的索条与舌骨体粘连，囊肿随吞咽及伸舌等动作而移动。患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀，发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。囊肿可经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。穿刺可抽出透明、微浑浊的*色稀薄或黏稠性液体。鳃裂囊肿：可发生于任何年龄，常见于20～50岁，位于颈部侧方。第二鳃裂囊肿位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢，患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可骤然增大，则感觉不适。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。触诊时肿块质软，有波动感，但无搏动。穿刺可见*色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。淋巴管畸形：系淋巴管发育异常所形成。常见于儿童及青少年。大囊型，即传统分类中的囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部、锁骨上区，亦可发于下颌下区和上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡*色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。神经鞘瘤：来源于神经鞘膜，多见于中年人。头颈部神经鞘瘤主要发生于脑神经。生长缓慢，包膜完整，属良性肿瘤，但也有恶变者。肿瘤为圆形或卵圆形，一般体积较小，但亦可长大而呈分叶状。质地坚韧。来自感觉神经常有压痛，亦可有放射样痛。肿瘤沿神经轴两侧移动，但不易沿神经长轴活动。肿瘤越大越容易黏液性变，发生黏液性变后质软如囊肿。穿刺可抽出褐色血样液体，但不凝结。来自迷走神经、交感神经的以颈动脉三角区最为多见。有时可向咽侧突出，也可将颈动脉向外侧推移，触诊可有搏动。（五）结内型恶性淋巴瘤：常为多发性，主要的临床表现为早期淋巴结肿大。初起时多为颈部、腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以移动，表面皮肤正常，质地坚实而具有弹性，比较饱满，无压痛，大小不等；以后互相融合成团，失去移动性。一般待肿瘤长大后才引起患者的注意。51.发生于腭部，黏连不活动的肿瘤（一）腭癌：发生于硬腭的鳞癌，细胞多高度分化，发展一般比较缓慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。向上蔓延可至鼻腔及上颌窦，向两侧发展可侵蚀牙龈。（二）恶性淋巴瘤：NK/T淋巴瘤多发生在口腔及面部中线部位，口腔中初发者多在腭咽部中线。症状以溃疡和坏死为主，常多次病检而仅报告为慢性炎症，故曾有“中线坏死性肉芽肿”之称。破坏腭骨后，可造成口鼻穿孔，形成口鼻瘘。（三）恶性黑色素瘤：口腔内恶性黑色素瘤较为恶性。多发生于牙龈、腭及颊部的黏膜。肿瘤呈蓝黑色，为扁平结节状或乳突状的肿块，生长迅速，常向四周扩散，并浸润至黏膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。如肿瘤向后发展，可造成吞咽因难及张口受限。52多形性腺瘤复发的原因.多形性腺瘤处理不当，很易复发，造成复发的原因与肿瘤的病理性质有关：（1）包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，甚至在包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。（2）肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差，容易与瘤体相分离，如采用剜除术，则包膜很容易残留。手术中肿瘤破裂，往往造成种植性复发，种植性复发的肿瘤常为多发性结节。临界瘤临床表现有成釉细胞瘤、唾液腺多形性腺瘤等。成釉细胞瘤临床表现：（1）多发生于青壮年，以下颌体及下颌角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状，为无痛性进行性颌骨膨大，面部畸形。咬合错乱，牙松动、移位或脱落；巨大肿瘤同时可伴有病理性骨折，侵入软组织内，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。（6）上颌骨的成釉细胞瘤较少，当其增大时，可能波及鼻腔，发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使牙合错乱（二）多形性腺瘤临床表现：（1）在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部最常见。（2）任何年龄均可发生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。（3）多形性腺瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。（4）肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可以活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定不动，肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。牙龈癌的临床表现下牙龈癌较上牙龈癌为多见，男性多于女性。牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。?55.动静脉血管畸形的临床表现及治疗（1）下牙龈癌较上牙龈癌为多见，男性多于女性。（2）牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。（3）早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。（4）上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。（5）下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。?56.牙源性角化囊性瘤刮治术容易复发的原因?牙源性角化囊肿的生长方式特殊，主要沿颌骨前后方向生长，多数患者无明显症状，多在常规X线检查时偶然发现。牙源性角化囊性瘤具有较高的术后复发倾向的原因为：（1）牙源性角化囊肿的囊壁薄、易破碎、手术难以完整摘除，而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力，易引起复发。（2）囊壁内可含有微小子囊或卫星囊，若手术残留，可继续长大形成囊肿。（3）该肿瘤的生长具有局部侵袭性，在颌骨内可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长，若手术不彻底则易复发。（4）部分病例可能来源于口腔黏膜上皮的基底细胞增殖，手术时如未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除，具有高度增殖能力的基底细胞可引起复发。?无瘤原则保证切除手术在正常组织内进行。避免切破肿瘤，污染手术野，防止挤压瘤体，以免播散.应整体切除而不宜分块挖出，对瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包。表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植。缝合前用大量低渗生理盐水及化学药物作冲洗湿敷。创口缝合时必须更换手套及器械。为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射发生在下颌角的肿物有第一鳃裂囊肿、牙源性颌骨囊肿、牙源性角化囊性瘤、成釉细胞瘤等等。???58.三种发生在下颌角的肿物（1）牙源性颌骨囊肿：①多发生于青壮年，可发生于颌骨任何部位。始基囊肿和含牙囊肿均好发于下颌第三磨牙区。②生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质膨胀，形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样感，发出羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，有波动感。（2）牙源性角化囊性瘤：①多发生于青壮年，可发生于颌骨任何部位，好发于下颌第三磨牙区及下颌支部。②初期无自觉症状。若继续生长，骨质膨胀，形成面部畸形。如果肿瘤发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。③角化囊性瘤大多向颊侧膨胀，但有1/3病例向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。当下颌肿瘤发展过大，骨质损坏过多时，可引起病理性骨折。④角化囊性瘤则可伴缺牙或有多余牙。如因拔牙，损伤使囊肿破裂时，可见似皮脂样物质。肿瘤如有继发感染，也可出现炎症现象，胀痛、发热、全身不适等。⑤角化囊性瘤可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在，有显著的复发性和癌变能力，可为单发或多发，一般单发多见。（3）成釉细胞瘤：①多发生于青壮年。以下颌体及下颌角部为常见。②生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。③如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落；肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，发生病理性骨折，甚至吸收，肿瘤可侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯，可以影响下颌骨的运动度，甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。④肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃疡、疼痛。⑤当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。抗癌药物或放射治疗等。?59.脉管畸形分类：（一）静脉畸形：传统分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形态不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉石。静脉畸形好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部。位置深浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪到静脉石，体位移动试验阳性。（二）微静脉畸形：俗称葡萄酒色斑。多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，边界清楚。其外形不规则，大小不一。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即充满病损区，恢复原有大小和色泽。（三）动静脉畸形：又称蔓状血管瘤。是一种迂回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，为毛细血管畸形。动静脉畸形多见于成人。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织中。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高。患者可能自己感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血动脉全部压闭，则病损区的搏动和杂音消失。病变可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死、出血。颈部常见颈静脉怒张。（四）淋巴管畸形：系淋巴管发育异常所形成。常见于儿童及青少年。好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构，可分为微囊型与大囊型两类。（1）微囊型：包括传统分类中的毛细管型及海绵型淋巴管瘤。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不清。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现*、红色小疱状突起，称为淋巴管-微静脉畸形。（2）大囊型：为传统分类中的囊肿型或囊性水瘤。主要发生于颈部、锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡*色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。（五）混合型脉管畸形：存在一种类型以上的脉管畸形称为混合型脉管畸形。60.成釉细胞瘤和腮裂囊肿的鉴别（1）成釉细胞瘤：1）患病年龄：青壮年多见。2）患病部位：下颌骨比上颌骨多，以下颌体及下颌角部为常见。3）临床表现：①一般无特殊自觉症状，生长缓慢，无痛性进行性颌骨膨大，面部畸形，左右面部不对称。②咬合错乱，牙松动、移位或脱落；肿瘤较大，骨质破坏较多，可引起病理性骨折；影响下颌骨的运动度，可引起继发性感染，化脓、溃烂和疼痛；压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。③X线片显示颌骨膨胀，呈多房型不规则阴影，锯齿状边缘。④穿刺检查可抽出褐色液体或无液体。（2）鳃裂囊肿：1）患病年龄：可发生于任何年龄，但常见于20～50岁。2）患病部位：面颈部侧方。3）临床表现：①囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。②触诊时肿块质地软，有波动感，但无搏动。③作穿刺抽吸时，可见有*色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。?61.白色肿物的鉴别骨源性肉瘤为白色或灰白色。X线的基本特征为：软组织阴影伴骨破坏，呈不规则透射阴影；有时有骨质反应性增生及钙化斑、块出现；牙在肿瘤中多呈漂浮状。（1）骨源性肉瘤应与骨髓炎鉴别。骨髓炎通常有炎症病史，有时还有病灶存在。X线除骨质破坏有死骨外常有骨膜反应性增生，后一点千万要警惕与成骨性骨肉瘤相鉴别。（2）骨源性肉瘤还应与牙源性肉瘤及其他颌骨中心性病变，如中央性颌骨癌，朗格汉斯细胞病等相鉴别。这些病变的X线表现除具有中心性破坏特点外，更多还具有牙源性肿瘤特别是囊性病损的特征，可作为鉴别的参考。最后的鉴别则常常还要依靠病理活检才能确定。?上颌窦与上颌牙龈癌的临床鉴别上颌窦癌：早期不易发现，但以后可能出现鼻塞、鼻出血及一侧鼻分泌物增多等症状。如向下发展，可使上牙松动和疼痛；向上发展，则可使眼球突出，有时发生上唇麻木感；向后方发展，可导致张口困难。上颌牙龈癌：牙龈有长时间不愈溃疡，肿胀、出血或有拔牙后伤口经久不愈。病变部位牙松动和疼痛。可侵犯上颌窦及腭部。颈部淋巴结肿大。X线检查示颌骨呈“扇形”骨质破坏，边缘呈虫蚀状。?63.上颌窦癌的临床表现上颌窦癌因其位于上颌窦内，早期无症状，往往到肿瘤发展到一定程度时，才有较明显的症状而被发现。根据肿瘤的发生部位，临床上可出现不同的症状。鼻部症状：癌肿破坏了上颌窦的内壁时可产生鼻部症状，如鼻出血、鼻塞，鼻出血常为涕中带血，或为少量多次的鼻出血。口腔症状：当癌肿向上颌窦下壁发展时，可出现牙齿松动、疼痛、颊沟肿胀，牙龈肿块等症状。眼部症状：癌肿破坏上颌窦上壁进入眼眶时，可出现眼球突出、移位、结膜充血、复视、鼻泪管堵塞时可有溢泪现象。面颊部症状：当癌肿侵犯到上颌窦外壁，破坏了骨质后，可使患侧面颊部突起，唇颊沟肿胀，甚至皮肤破溃、肿瘤外露；眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木。其他症状：肿瘤侵及上颌窦后壁时可累及翼腭窝而导致张口受限。?64.內镜技术在涎腺临床中的应用唾液腺内镜可以同期诊断和治疗，是一种微创的手术方法。目前在临床上广泛应用。（1）唾液腺内镜取石术：唾液腺内镜通过导管口进入下颌下腺导管，在明确诊断唾液腺结石及其位置的同时手术治疗，采用镊子或套石篮取出结石。适用于位于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不很大以及多发性结石。（2）唾液腺内镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大结石。?65..腮腺多形性腺瘤临床表现及病理特征（一）多形性腺瘤临床表现：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部位最常见，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可以活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定不动，肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍；多形性腺瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变，但不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他表现综合考虑。（二）多形性腺瘤病理特征：（1）肉眼观察，多呈不规则结节状。剖面多为实性，灰白色或*色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明黏液，有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或*色的角化物，偶见出血及钙化。多数肿瘤包膜完整，但是以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者包膜可不完整或无包膜。（2）光镜观察，肿瘤细胞的类型多样，组织结构复杂。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。①腺管样结构：腺上皮呈立方形或矮柱状，核圆形或卵圆形，呈空泡状，含1～2个核仁，胞浆微嗜伊红，主要为导管样结构形成细胞。腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底细胞，胞浆少，核染色深。管腔内有粉染的均质性黏液。有的管腔扩张，形成囊腔，囊壁为扁平细胞。腺上皮有时向腺泡细胞分化，罕见情况下也出现鳞状上皮、黏液细胞和大嗜酸粒细胞。②肌上皮结构：有时成为多形性腺瘤的主要结构成分。根据细胞形态，肿瘤性肌上皮细胞区分为浆细胞样细胞、梭形细胞、透明肌上皮细胞和上皮样细胞四种形态，其中浆细胞样细胞多见，细胞呈圆形或卵圆形，核偏位或中位，胞浆嗜伊红均质状，排列呈片状或弥漫散在分布。梭形细胞类似于平滑肌细胞，常排列成束，偶见胞浆透明的肌上皮细胞和上皮样肌上皮细胞。肌上皮结构中可见巢状鳞状上皮化生，细胞之间有明显的细胞间桥，上皮团中央可形成角化珠，角化脱落可形成囊腔，有的细胞之间可见嗜伊红均质样物，偶呈菊花团样结构。③黏液样组织和软骨样组织：腺管及上皮条索周围常见到上皮细胞疏松排列，逐渐移行为黏液样组织和软骨样组织。少数多形性腺瘤尤其复发的多形性腺瘤中，黏液样组织可成为肿瘤的主要成分。黏液样组织的细胞呈星形或梭形，疏松排列，胞浆突彼此相连成网状，PAS弱阳性，阿星蓝染色呈阳性，甲苯胺蓝呈γ异染性，经透明质酸酶消化异染性消失，显示为结缔组织性黏液。软骨样组织似透明软骨，软骨样细胞大小不一，胞浆呈空泡状，有的细胞位于软骨样陷窝中，周围基质嗜伊红。Mallory染色呈蓝色。④肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。少数肿瘤还可见脂肪组织、纤维化骨、钙化及大片出血。⑤肿瘤的包膜大多完整，但厚薄不一，包膜内可见有肿瘤细胞侵入，少数部分包膜消失，这种表现多见于黏液样组织的表面和腭部多形性腺瘤的近黏膜侧。???66.腮腺区肿瘤的常用诊断方法及特点?（一）临床诊断：根据病史、全身检查、专科检查等初步判断肿瘤性质。（二）影像学诊断：腮腺、下颌下腺肿瘤禁忌活检。①B超：判断有无占位性病变以及肿瘤的大小、性质，临床上腮腺良性肿块与肿瘤难以区分时首选B超检查。②CT检查：确定肿瘤的部位以及与周围组织的关系，适用于腮腺深叶肿瘤以及范围广泛的肿瘤。③磁共振成像（MRI）：对软组织自的分辨率高于CT。④??mTc核素显像：对于沃辛瘤有很高的诊断价值，表现为肿瘤区??mTc浓聚，即“热结节”。⑤唾液腺造影对肿瘤的诊断价值低于B超、CT和MRI。（三）细针吸活检：采用外径为0.6mm的针头，吸取少量组织，涂片做细胞学检查，确定良恶性，定性诊断的准确性较高。在B超引导下进行针吸，可避免误诊。（四）组织病理诊断：石蜡切片确诊。?67.舍格伦综合征临床表现（1）眼部表现：由于泪腺受侵，泪液分泌停止或减少，角膜及球结膜上皮破坏，引起干燥性角、结膜炎。患者眼有异物感、摩擦感或烧灼感，畏光、疼痛、视物疲劳。（2）口腔表现：由于唾液腺腺泡细胞萎缩，唾液分泌减少，出现口干。轻者无明显自觉症状，较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发黏，味觉异常。严重者言语、咀嚼及吞咽均困难。干性食物不易咽下，进食时需饮水。口腔检查可见口腔黏膜干燥，口镜与口腔黏膜黏着而不能滑动。口底唾液池消失。唇舌黏膜发红，舌表面干燥并出现裂纹，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈“镜面舌”。（3）唾液腺肿大：以腮腺为最常见，也可伴下颌下腺、舌下腺及小唾液腺肿大。多为双侧，也可单侧发生。腮腺呈弥漫性肿大，边界不明显，表面光滑，与周围组织无粘连。少数病例在腺体内可触及结节状肿块，一个或多个，或呈单个较大肿块、质地中等偏软，界线常不甚清楚，无压痛，此为类肿瘤型舍格伦综合征。（4）其他外分泌腺受累的表现：除唾液腺和泪腺外，尚可有上、下呼吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。（5）结缔组织疾病：约占50％的患者伴有类风湿关节炎，约占10％的患者伴系统性红斑狼疮。此外，尚可有硬皮病、多发性肌炎等。（6）其他并发症：肾小管功能不全、中耳炎、神经炎、多发性肌炎或重症肌无力，血管病变有小动脉炎、手足发绀、雷诺现象等。?68.舌下腺囊肿分类及临床特点舌下腺囊肿最常见于青少年，临床上可分为三种类型：（1）单纯型：为典型的舌下腺囊肿表现，占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，由于囊壁菲薄并紧贴口底黏膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。囊肿常位于口底的一侧，有时可扩展至对侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带*色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数日后创口愈合，囊肿又长大如前。囊肿发展很大时，可引起吞咽、语言及呼吸困难。（2）口外型：又称潜突型。囊肿主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩，低头时因重力关系，肿物稍有增大。穿刺可抽出蛋清样黏稠液体。（3）哑铃型：为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。??69.腺样囊性癌的生物学特点及其临床表现?（1）肿瘤常沿神经扩散，因此常有神经症状，如疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹。上颌肿瘤切除后，如出现颌面部明显疼痛，常提示肿瘤复发。（2）肿瘤浸润性极强，与周围组织无界限，肉眼看来正常的组织，在显微镜下常见瘤细胞浸润，有时甚至可以是跳跃性的。（3）肿瘤易侵入血管，造成血行性型转移，为口腔颌面部肿瘤中血循环转移较高的肿瘤之一。转移部位以肺为多见，出现肺转移者，除非侵犯胸膜，出现胸水，一般无明显自觉症状。因此，应常规定期做胸片检查，以确定有无肺转移。（4）颈淋巴结转移率很低，因此，一般不必做选择性颈淋巴清扫术。但位于舌根部的腺样囊性癌淋巴结转移率较高，可以考虑行选择性颈淋巴清扫术。（5）肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在X线片是常无明显的骨质破坏。因此，不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否。（6）单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率，腺样囊性癌常不易手术切净，致瘤细胞残存。因此，术后常配合放疗。（7）腺样囊性癌除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。因此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑原发灶的手术治疗或放射治疗。70.为何下颌下腺导管是涎石病的好发部位？涎石多发生于下颌下腺，与下列因素有关：（1）下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液粘滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积。（2）下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动。导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程叫曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。颌下腺手术切开层次（1）切开层次：皮肤、皮下组织及颈阔肌。(2)注意事项：（1）结扎面动脉及面静脉，保护面神经下颌缘支。（2）分离腺体、结扎面动脉近心端，保护舌下神经。（3）切断下颌下腺导管，保护舌神经。（4）腺体摘除后应冲洗创面，仔细检查出血点并止血。创口内放置橡皮条引流，或者安放引流管，采用负压引流，分层缝合。72.颌下区有一肿物，活动，质地中等，三月余，无痛，推断是什么病及临床表现（1）推断是多形性腺瘤。（2）临床表现：①在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部为常见。②任何年龄均可发生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。③生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。④肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。⑤一般可活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定而不活动。⑥肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。?73.颞下颌关节紊乱病的分类和表现TMD分为四类。（一）咀嚼肌紊乱疾病类：主要为咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉孪以及肌筋膜痛，实际上是关节外疾患。关节的结构本身尚属正常。翼外肌功能亢进：①主要症状是弹响和开口过大呈半脱位。②弹响发生在开口末期，有时也可发生在开口末和闭口初期，但侧方运动和前伸运动时不出现。③弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。（2）翼外肌痉挛：①主要表现是疼痛和开口受限，无弹响。②开口时下颌偏向患侧。（3）咀嚼肌群痉挛：多见闭口肌群的痉挛，可见不自主肌肉抽搐、肌痛和严重的开口受限，不少患者还伴有头痛。病期长，反复发作。（4）肌筋膜痛：疼痛性质为局限性持久性钝痛，有明确的部位，并有压痛点。压痛点敏感时称之为扳机点，压迫扳机点可引起远处部位的牵涉痛和不适感。开口轻度受限，用力开口可开口到正常范围，但可引起疼痛。（二）关节结构紊乱疾病类：又称关节内紊乱或内错乱症，是颞下颌关节紊乱病的主要内容。（1）可复性盘前移位：主要症状为开闭口弹响，开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。有的患者开口和闭口时均发生弹响。本病除弹响和开口型异常外，关节区常有压痛。X线片（许勒位）可见关节后间隙变窄，前间隙变宽。造影片或MRI检查可证实关节盘前移位。本病常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎。（2）不可复性盘前移位：有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史；进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。许勒位片常见关节盘前间隙增宽，造影片或MRI可证实为不可复性关节盘前移位。（3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛：主要症状与翼外肌功能亢进相似，但因关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位；有的甚至为复发性关节脱位，常伴有慢性关节滑膜炎。（三）炎性疾病类：指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症；也可由牙合创伤因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症。有时关节结构紊乱病、骨关节病可继发或并发滑膜炎；急性炎症如及时治疗，消除发病因素后可以痊愈，慢性炎症则常常反复发作，疾病迁延。滑膜炎的主要临床表现为关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负重压力加大而加重。有的患者可能因关节腔内积液而致关节区轻度肿胀，局部有明显的触压痛，且可伴有同侧后牙不能紧密咬合。（四）骨关节病（骨关节炎）类：又称关节器质性改变。（1）关节盘穿孔：主要症状是开闭口、前伸、侧方运动的任何阶段有多声破碎音；开口型歪曲。关节区疼痛。此型还常伴有关节滑膜炎的临床症状。（2）关节骨质退行性变：主要症状是在开闭口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音，有的似揉玻璃纸音。不少患者的症状长期保持稳定，关节功能代偿良好。但也有的患者伴滑膜炎，有开口受限，开口痛、咀嚼痛等症状反复发作。X线片可见关节骨硬化、破坏、囊样变及骨赘形成等。（3）关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变：兼有两型的临床表现。?74.颞下颌关节内，外强直的鉴别（1）病史：①关节内强直有化脓性炎症病史，损伤史等；②关节外强直有口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史。（2）颌间瘢痕：①关节内强直无颌间瘢痕；②关节外强直有颌间瘢痕。（3）面下部发育：①关节内强直严重畸形（成年后患病不明显）；②关节外强直畸形较轻（成年后患病无影响）。（4）牙合关系：①关节内强直的牙合关系严重错乱（成年后患病不明显）；②关节外强直的牙合关系轻度错乱（成年后患病无影响）。（5）X线征：①关节内强直关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）；②关节外强直关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增高。75.单侧颞下颌关节急性脱位的诊断方法（1）患侧下颌运动异常，患者开闭口困难，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙反牙合；（2）患侧下颌前伸，颊部变平，脸型也相应变长；（3）因患侧髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。X线片可见患侧髁突脱位于关节结节前上方。76.TMD患者疼痛原因颞下颌关节紊乱病疼痛症状主要表现为开口运动和咀嚼时关节区或关节周围肌群疼痛弹响音。一般无自发痛。（1）翼外肌痉挛：主要表现是疼痛和开口受限。在开口、咀嚼食物时，患者自觉关节区或关节周围区疼痛，患者可以指出疼痛处在关节深部，但不能触及。肌筋膜痛：多由合因素、精神紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤以及寒冷刺激引起。疼痛性质为局限性持久性钝痛，并有明确部位，有压痛点，压痛点敏感时称扳机点。不可复性关节盘移位：有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限。开口时下颌偏向患侧，导致关节区疼痛。（4）滑膜炎：关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负荷加大而加重。（5）骨关节病：有的骨关节病患者伴有滑膜炎或关节囊炎，自觉症状明显，开口和咀嚼痛，开口受限，此时可称为骨结节炎。77.永久性面瘫的治疗（一）永久性面瘫：或称永久性面神经麻痹（permanentfacialparalysis）或晚期面神经麻痹是由于肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等所引起的不可逆的面神经麻痹。（1）病因较常见的有颅内肿瘤、中耳、颞骨手术或外伤损伤面神经后。，颌面部外伤、火器伤以及颌面部血管瘤、淋巴管瘤及腮腺的恶性肿瘤等因手术产生的损伤。少数贝尔面瘫经治疗无效，也可后遗永久性面神经麻痹。（2）临床症状与其他原因所致的中枢性或周围性面神经麻痹相同，不同的只是面部表情肌功能未恢复。用肌电仪和电兴奋性测验无反应或不出现电位变化，表明神经已经变性。（二）治疗方法：永久性面瘫的治疗方法主要是手术治疗。（1）神经吻合术：当神经遭受外伤或者因手术需要或在术中误伤时，均应立即行神经端端直接吻合术。神经吻合术适用于神经元缺损或缺损不大、直接缝合后无明显张力者，其缝合方法有外膜缝合、束膜缝合和外膜-束膜缝合。此手术最好在手术显微镜下进行。先找出两断端，以锋利刀片垂直切去残端，露出正常神经轴索，拉拢两断端，使轴索正确对合后，缝合3-4针，神经直径过小者，可缝1-2针。如果神经缺损较长，直接吻合张力过大或无法吻合者，则不应勉强采取此法而应进行神经游离移植术。（2）神经游离移植术：主要是自体神经移植。适用于因损伤或手术后造成的面神经部分缺损者。用于移植的神经主要是耳大神经和腓肠神经。切取神经的长度应比实际缺损长15%，因为切取的神经已发生缩短。对于损伤性或手术后面瘫的病例，必须在远端面神经的神经肌组织接头处尚未变性前手术，才能收到效果。在手术中应注意彻底切除两断端及周围的瘢痕组织，以利于神经的成活。（3）面神经横跨移植（crosstransplantation）：主要治疗面神经损伤后的晚期病例。将健侧的面神经分支与病变侧的面神经吻合。离神经-肌移植效果不优于带血管神经蒂的肌瓣（背阔肌、胸锁乳突肌、颞肌等）转移悬吊法。在早期亦有采用面—舌下神经交叉吻合者，但因其并发症严重，现已极少使用。（4）带蒂或不带蒂肌瓣和肌筋膜瓣移植：对于无法进行神经吻合和神经移植的病例或已采用上述手术方法失败者可采用整形手术治疗。其中主要的有筋膜悬吊法，以及应用颞肌腱和筋膜条混用法等。对于单纯的面神经下颌缘支麻痹者除可采用上述筋膜悬吊或肌瓣悬吊法之外，还可根据患者的具体情况采用转移下唇口轮匝肌至上唇，达到矫正的目的。亦可行Z型术矫正口角歪斜。78.贝尔麻痹的治疗贝尔面瘫的治疗分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期：起病1-2周内可视为急性期，主要是控制组织水肿，改善局部血液循环，减少神经受压。此期应用糖皮质激素联合抗病*药物治疗效果最佳。为促进神经鞘的恢复，给予营养神经的药物维生素B1、维生素B12肌注或口服；可给予红外线、超短波等理疗以及局部热敷、肌按摩，但不宜应用强烈的针刺、电针等治疗，以免导致继发性面肌痉挛；同时应保护眼睛,以防角膜损害和结膜炎。恢复期：第2周末至1~2年为恢复期。此期主要是尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。除可继续给予维生素B1、维生素Bl2外，可给予烟酸、地巴唑等，给予面部肌电剌激、电按摩、针刺穴位等。可根据病情进行面肌的被动和主动运动锻炼，此期患者仍应注意保护眼睛。（3）后遗症期：2年后面瘫仍未恢复者可按永久性面神经麻痹处理。79.牙槽裂植骨的目的其目的是通过植骨使牙槽突恢复骨的连续性和关闭软组织裂隙。应达到以下几方面要求：（1）为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持：在恒牙萌出以前植骨，可望建立一个骨基质；裂隙缘的牙通过该基质萌出，使该牙有较好的牙周支持，以防止牙的过早脱落；即使是错位牙，有了牙周支持也可提高正畸效果。(2)封闭口鼻瘘和牙槽突裂：通过手术可以消除口鼻腔交通，有利于保持口腔卫生和增强语音的清晰度。（3）提供稳固的上颌牙弓：牙槽突裂植骨后能形成牙弓的连续性和整体牙槽突，防止裂隙侧骨段的塌陷。尤其在双侧唇腭裂患者，植骨后使前颌骨的稳固性增加，可为将来上颌骨前移创造条件，而且还保证了前颌骨的充分血供。（4）为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架：理想的牙槽突裂植骨后，可提高或支撑鼻翼基底、建立一个梨状孔边缘，使鼻两侧接近对称；同时，由于提供了上唇的支持，局部的畸形面貌可得到比较满意的改善。（5）不妨碍上颌骨发育：手术应尽量避免和减少导致或加重手术后继发性畸形的发生。80.国际上唇裂分类（1）单侧唇裂：①单侧不完全性唇裂：裂隙未裂至鼻底。②单侧完全性唇裂：整个上唇至鼻底完全裂开；（2）双侧唇裂：①双侧不完全性唇裂:双侧裂隙均未裂至鼻底。②双侧完全性唇裂：双侧上唇至鼻底完全裂开。③双侧混合性唇裂：一侧完全裂，另一侧不完全裂。81.唇裂修复后的形态要求和原则?（一）形态要求：①正常上唇的形态特点是：红唇缘明显，两侧对称性地构成唇弓；上唇下1/3部微向前翘；红唇中部稍厚呈珠状微向前下突起；上下唇厚度、宽度比例协调；鼻小柱及鼻尖居中，鼻底宽度适中，两侧鼻翼和鼻孔呈拱状，鼻孔大小位置对称。②修复后，红唇要达到对称、丰满、唇的弓形协调并且恢复或再造唇珠。（二）原则：采取多学科综合序列治疗的原则，即在唇裂修复手术之前，特别是针对严重完全性唇裂伴腭裂及鼻畸形的患者，应先行正畸治疗，为唇裂修复手术尽可能创造有利的硬组织条件。早期进行手术，尽早恢复外形和功能，减少瘢痕。术前进行全面体检，各项指标正常才可手术。82.正颌外科治疗程序与步骤正颌外科的治疗程序：（一）术前正畸治疗：目的是为成功施行正颌外科手术做准备，矫治原则为：（1）排齐牙列，去除牙代偿性倾斜与牙合干扰，释放限制颌骨移动的因素。（2）拓展牙间间隙，分开牙根，便于骨切开术的顺利进行。（3）矫正异常牙合曲线，协调上下牙弓宽度。（4）建立正常稳定的咬合关系，防止术后畸形复发。正颌外科手术：（1）当术前正畸结束后，颌面外科医师与口腔正畸医师再次评估预测原定手术方案。（2）正颌外科手术无特殊情况，不能在术中任意改变手术方式。（3）正颌外科手术是通过牙-骨复合体的带蒂易位移植实现的，术中应尽量保护好软组织血供蒂，以避免牙与颌骨坏死。（4）施行精确的骨切开术是确保正颌手术成功的关键，因此，除一般手术器械外，需配备颌骨手术动力与坚固内固定系统。术后正畸与康复治疗：术后正畸治疗的目的是进一步排齐牙列和整平牙弓，关闭牙列间隙；并作牙位及牙合位的精细调整，最终建立起稳定良好的牙合关系，避免或减少术后复发。术后约4～5周即可开始正畸治疗，同时进行恢复颌间肌肉及颞下颌关节功能为目的的康复训练。（四）随访观察：术后应定期随访检查牙颌关系出现的变化。术后正畸矫正，解决愈合中产生的轻微移位，导致轻度开牙合，覆盖变浅或加深等。如有明显复发，通知外科医生处理。术后正畸一般在6个月内完成，完成后应仔细观察4～6周，若无复发倾向，在拆除固定矫治器，并制作保持器，稳定矫治效果，定期复查。腭裂的语言训练步骤，适应症，方法和注意事项训练步骤：（1）腭咽闭合功能不全型，进行咽成形术或置发音辅助器治疗。①失败者，之前行咽成形术的患者再置发音辅助器以辅助发音；之前置发音辅助器的患者应行咽成形术，以获得良好的腭咽闭合。②成功者，进行语音治疗，以获得正常语音，对于非腭咽闭合功能不全型的患者，可直接进行语音治疗，使其达到正常语音。（2）非腭咽闭合功能不全型，直接行语音治疗，获得正常语音。适应症：（1）手术后已获得良好的腭咽闭合功能者。（2）术前要与患者和家属有良好的沟通，语音治疗的效果与患者和家属的良好配合有着密切的关系，不应被忽视。（3）患儿能与语音治疗医师配合，年龄一般在4周岁以上，不合作者不宜接受语音训练，可嘱家属先在家进行一些行为疗法，如吹水泡（blowing），吹口琴等训练。（4）治疗前要排除中等听力障碍（听觉不能低于50dB)，舌系带过短等影响训练的因素。（5）患儿智商要基本正常（智商IQ不应低于70分），严重弱智或难以配合治疗者，疗效也差。（6）符合以上条件者，手术后1个月可开始语音训练。（7）手术后仍存在腭咽闭合不全，再次手术有困难者，或由于全身其他原因不宜行咽成形术者，发音时鼻漏气或过度鼻音，则可采用暂时性或永久性发音辅助器人为地缩小腭咽腔，使发音时最大限度达到腭咽闭合，然后进行语音训练，纠正不良发音习惯及各种代偿音。方法：（1）发音器宫的练习：首先有效地纠正患者发音时的代偿运动，然后才达到正常语音。（2）语音训练在能控制气流方向的基础上才可进行发音练习。从音素（元、辅音），音节及词组训练是逐步进行的。一般从前到后（指构音点，如/pa/,/ta/,/ka/），从易到难，由简单到复杂，循序渐进地展开。除根据上述语音训练方法外，一般先练送气音。先由单音，而后进入词组，最后可练习短句，会话，也可作些造句练习。（3）训练时间：应根据患者语音障碍的特点，主张一对一地训练。最初一般每周训练1次。每次20～30min，家长配合时间每天不少于60～min。根据患儿的年龄，接受能力等不同情况也可作适当调整。以后可以每2～4周为一次。注意事项：（1）整个治疗过程中，应培养患者及其家长对语音治疗效果的信心，及时对患者的进步予以表扬、鼓励；避免患者产生畏惧或厌恶情绪；在整个治疗过程中应主动和患者或其家属保持良好的沟通，语音治疗和传统医学治疗过程有其特点，患者或家属的配合程度非常重要。（2）在语音治疗过程中，始终要让每一位患者记住：“看，听，学”三个要点。患者通过自己看到的和听到的，然后努力认真“模仿”。尽快努力自我纠正发音习惯，但也可能会因此而出现新的异常语音构音方式，也称语音治疗过程中的并发症。语音治疗师须针对具体情况及时调整治疗方法。（3）发音时，肉眼只能观察到以唇、舌尖的运动，而某些声母的舌等发音器官的位置关系只能根据音声的变化来判断。虽然目前电腭图等先进仪器可辅助观测舌腭的位置关系，但从事语音治疗的医务人员必须具备随时辨析患者发音状况的能力，并适时地予以行之有效的指导。（4）嘱家属督促患儿医院治疗的内容外，鼓励患者在家和学校尽量使用普通话。?84.旋转推进法的优点旋转推进法也称上三角瓣合法，是在单侧唇裂修复术中应用最广泛的方法。其优点是：切除组织少，鼻底封闭好，鼻小柱及鼻翼畸形矫正效果较好，鼻底封闭好，并能形成近似正常的人中嵴及唇弓。但本法的不足之处是：灵活性较大，初学者不易掌握，完全性唇裂修复后，患侧唇高常嫌不足；不完全性唇裂修复后则容易出现唇高过长。?85.唇侧修复最常用的方法及优点（一）单侧唇裂整复术：（1）旋转推进法：特点是手术原理简单易懂，建立了以矫正组织移位为目标的手术原则，术中切除组织少，术后裂侧唇部中下份的瘢痕线模拟了裂侧人中嵴形态，唇弓形态恢复自然。（2）改良式旋转推进法：弥补了过宽的单侧唇裂修复时，存在的裂侧上唇下降不足和裂侧鼻小柱、鼻翼基地的畸形矫正不足。（3）长庚式旋转推进法：改善了两侧唇组织干性黏膜形态连续性的恢复和术后红唇干性黏膜颜色错位等情况，减少瘢痕。（4）华西式旋转推进法：改善了旋转推进法对裂隙缘唇峰下降不易调控及定点不精确等问题。（二）双侧唇裂的修复：前唇原长修复法：此方法目前应用较为普遍，定点明确，将术后的瘢痕范围缩减至最小，但鼻外形恢复以及鼻底修复的效果不尽如人意。86.唇腭裂序列治疗（一）概念：唇腭裂多学科综合序列治疗就是在患者从出生到长大成人的每一生长发育阶段，治疗其相应的形态、功能和心理缺陷。有计划的在治疗的最佳时期，采用最合适的方法，最终得到最好的结果。具体的讲，就是由多学科医师参与，在患者适当的年龄，按照约定的程序对唇腭裂患者进行系统治疗的过程。序列治疗涉及的学科包括口腔颌面外科、口腔正畸科、口腔内科、口腔修复科、耳鼻喉科、语言病理学、儿科、护理学、遗传学、心理学以及社会工作者等。序列治疗组是唇腭序列治疗的主要实施者，序列治疗组的主要工作是针对每位唇腭裂患者的病情，组织序列治疗组成员集体会诊讨论，制定出适合该患者的治疗计划及具体的实施时间表，各序列治疗组成员按时担负本专业内容的治疗工作，相互配合、协作，直到整个序列治疗程序完成。（二）序列治疗的内容：（1）尽早地建立与患儿-家长的联系，最好是当患儿一出生便建立这种联系。（2）最初接诊的医师应对患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估。（3）组织全体成员集体会诊，并与患儿家长一起根据患儿畸形情况、全身健状况以及患儿家庭的经济条件、文化水平、生活环境、卫生保健条件和患儿家长的具体要求，制定具体的序列治疗内容、程序和时间表。（4）各成员按每个患者的治疗时间表准时完成本专业内容的治疗工作。（5）治疗内容可在整个序列治疗过程中根据具体情况进行调整，当患者懂事后，也应参与有关治疗的讨论，协助修正治疗方案。（6）制定治疗效果的评定标准，按时进行各专科评定、专项评定、阶段性评定和最终评定。（7）序列治疗组应对患者的全部唇腭裂序列治疗文件包括病历、治疗计划、相片、模型、医学影像资料、录像带等进行管理。87.一、OSAS即指阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，obstructivesleepapneaandhypopneasyndrome是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因是上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。在连续7h睡眠中发生30次以上的呼吸暂停，每次气流中止10s以上（含10s），或平均每小时睡眠呼吸暂停低通气次数（呼吸紊乱指数）超过5次，而引起慢性低氧血症及高碳酸血症的临床综合征．可分为中枢型、阻塞型及混合型。大部分睡眠呼吸中止症病患会打鼾，通常还合并有高血压、心肌梗塞、心肌缺氧、中风等并发症。（1、常见人群：40－60岁多见，男性肥胖中老年人更常见。临床特征是由响亮鼾声、短暂气喘及持续10秒以上的呼吸暂停交替组成，呼吸暂停表现口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。（2、睡眠浅：呼吸暂停使得睡眠变得很浅且支离破碎，患者不能享有优质睡眠，即使睡足十小时也不能充分休息，从而导致日间精神不足及其它严重不良后果。会产生窒息感及伴随身体运动可突然惊醒，出现几次呼吸后再次入睡。（3、白天疲劳：白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干和高血压等。二、手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞，防止气道软组织塌陷。选择何种手术方法要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定。常用的手术方法有以下几种。扁桃体、腺样体切除术：这类手术适用于有扁桃体增生的成人患者，或腺样体增生所致的儿童患者。一般术后短期有效，随着青春发育，舌、软腭肌发育后，仍然可复发。鼻腔手术：由于鼻中隔弯曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻气道阻塞者，可行鼻中隔成形术，鼻息肉或鼻甲切除，以减轻症状。舌成形术：由舌体肥大、巨舌症、舌根后移、舌根扁桃体增大者，可行舌成形术。腭垂、腭、咽成形术：此手术是切除腭垂过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜，将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合，以达到缓解软腭和口咽水平气道阻塞的目的，但不能解除下咽部的气道阻塞，因此一定要选好适应证。（5、正颌外科：正颌外科治疗主要用以因颌骨畸形引起的口咽和下咽部气道阻塞的OSAHS。88.正颌外科手术的常见并发症如下：出血和血肿：是正颌手术最常见的并发症，上下颌骨的手术均可发生，多因伤及知名血管或骨髓腔持续渗血所致。由于渗血引起的颌下与口底部位的血肿形成应给予高度重视，尽早处理。呼吸道便阻：由于组织肿胀或血肿形成导致，是正颌外科术后一种急性危重并发症，在术前和术中采取措施预防，术后严密监护，及时发现和处理。颌骨意外骨折：指在施行正颌外科手术时，由于各种原因致颌骨在非设计部位或骨切开线部位发生断裂。主要发生在下颌支矢状骨劈开术，升支垂直骨切开术及下颌角截骨成形术。周围神经损伤：手术可能损伤三叉神经分支和面神经。下颌升支部手术可能损伤下牙槽神经，颏成形术可能损伤颏神经。牙根损伤、牙髓坏死，骨块坏死或骨不连接：牙根损伤可发生于根尖下骨切开术及牙根间垂直切骨时，牙根损伤或骨切开线距根尖过近可致牙髓血运障碍，牙髓坏死。颌骨的整体移动一般不会发生骨坏死或不愈合，而切开移动的牙-骨块越小，其营养蒂也越小，愈容易发生坏死或骨不连接的问题。颞下颌关节脱位：可能发生于下颌支垂直骨切开术后，也见于下颌角截骨成形术导致的髁突意外骨折与错位。创口感染：颌面部血供丰富抗感染能力强，抗生素的使用大大降低了创口感染机率。（八）术后畸形复发：复发是指手术矫正后的颌骨部分或全部回到术前位置的情况，主要原因有：牙-骨段的切开和移动不充分，固定不牢靠或过早拆除固定装置。??89.颌骨移植术成功的基本条件（1）全身健康状况必须良好。（2）骨移植周围软组织健康，并有良好的受骨床，以保证血液供应。（3）保持口腔卫生。（4）选择良好的骨移植固定方法。（5）选择适当的供骨区。?90.舌缺损修复舌是口腔最重要的器官，舌缺损到一定程度时，必须进行舌再造，以最大限度地恢复舌功能。舌缺损修复的方法应根据缺损大小、部位以及是否伴有软、硬组织缺损等情况，选用不同的组织瓣。小型舌体缺损：指舌体缺损在1/3以内者。由于舌的代偿能力很强，因此一般不必行舌再造术，可直接拉拢缝合。缝合时应将舌缘与舌缘、或舌缘与口底缝合，而不应将舌缘与颊黏膜或颊侧牙龈缝合，以免影响舌的运动以及以后义齿的修复舌体中型缺损：指舌体缺损1/3～1/2者。一般选用皮瓣或薄的肌皮瓣修复。游离皮瓣可选用前臂皮瓣或上臂外侧皮瓣。带蒂皮瓣可选用胸三角皮瓣、颏下皮瓣等。薄的肌皮瓣可选用颈阔肌皮瓣，胸锁乳突肌皮瓣以及股薄肌皮瓣等。舌体大型缺损：指舌体缺损2/3以上者。因组织缺损多，需要提供较大的组织量才能恢复舌的外形和组织量，故宜选用组织量丰富的皮瓣。多数采用游离皮瓣，如腹直肌皮瓣、大腿前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣。如果由于某些原因无法进行游离皮瓣修复的病例，胸大肌皮瓣可以作为备选皮瓣。舌根部缺损也分为部分缺损和全部缺失，如为后者，则舌体部也无法保留，即典型的全舌缺损。对于部分舌根缺损，宜选择薄的肌皮瓣修复，如颈阔肌皮瓣、股薄肌皮瓣等。如为全舌缺损，必须提供足够的组织，才能修复缺损，故以腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣或大腿前外侧皮瓣等组织量丰富的皮瓣为首选。?91.皮瓣移植与游离皮片的分类特点（一）游离皮片移植：按照皮肤厚度分为三种：（1）表层皮片：也称刃厚皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括表皮和很薄一层真皮最上层的乳头层，其厚度约为0.2～0.25mm。优点：抗感染和生活能力强，能生长在有轻微感染经过适当处理后的肉芽创面上及渗血的骨、肌、脂肪、肌腱等组织创面上；供皮区一般不形成增厚的瘢痕。缺点：皮片收缩大，极易挛缩，质地脆弱，不耐受外力摩擦与负重，色素沉着严重，在肌腱、肌束等部位生长后易产生挛缩性功能障碍。（2）中厚皮片：也称Blair皮片。它包括表皮及一部分的真皮层，其厚度约0.35～0.80mm，相当于皮肤全厚的1/3～3/4，薄中厚皮片为0.35～0.5mm，厚中厚皮片为0.62～0.80mm。其特点为：收缩较表面皮片小，质地较柔软，耐受摩擦，色素沉着轻微，功能恢复与外表均较佳。（3）全厚皮片：也称Wolfe-Krause皮片，包括表皮及真皮的全层。特点为：柔软而富有弹性，活动度大，能耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化亦小。（二）皮瓣移植：（1）带蒂皮瓣：①随意皮瓣：也称皮肤皮瓣。特点为：没有知名的血管供血，长宽比例受到一定限制。在肢体和躯干，长宽之比以1.5：1最安全，最好不超过2：1；在面部可放宽到2～3：1，血供特别丰富的部位可达4：1。按转移形式又可分为移位皮瓣、滑行皮瓣和旋转皮瓣。②轴型皮瓣：也称动脉皮瓣。特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。a、岛状皮瓣：是指一块皮瓣仅含有一条血管蒂，它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移行眉再造常用此法。b、隧道皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。特点是除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。（2）游离皮瓣：需要进行血管吻合。①直接皮肤血管皮瓣：其主要特点是：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出分支以供养皮下组织及皮肤。②肌皮血管皮瓣：也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。③动脉干网状血管皮瓣：其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。④肌间隔血管皮瓣：其主要特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与皮肤动脉吻合，这种皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。?92.骨移植种类目前骨移植术可分为四种类型：（1）单纯游离骨移植术：其特点是作整块（或段）移植，包括骨密质、骨髓，有时还伴以骨膜。这种骨移植术必须在受植区无感染的情况下进行。单纯游离骨移植后的愈合过程中，一般认为系植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说。其优点是简便易行，但有时塑形较困难；植骨可发生部分或全部吸收是其缺点。(2)成形性松质骨移植术：也称松质骨粒及骨髓移植术，特点是以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取髂骨松质骨及骨髓填入，经成骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块。其最大优点是松质骨抗感染能力强，易成活；由于支架可任意成形，外形恢复较好，操作也简便。其缺点是不能用于感染区、瘢痕区或软组织缺少时的植骨。其愈合机制与单纯游离骨移植术基本相同，但其进展迅速，钙化过程短。带肌蒂的骨移植术：常用带蒂骨肌瓣有胸锁乳突肌带锁骨、胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨以及颞肌带颅骨等。目的是希望通过肌蒂部血供来增加骨骼的营养，减少移植后骨的吸收率，增加移植的成功率。但由于这种骨组织的营养基本上来自骨膜，抗感染力不高，有时仍可因继发感染而导致骨坏死或吸收。缺点是转移方向和骨段长度受到一定限制，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损。（4）血管吻合游离骨移植术：也称血管化游离骨移植术。是近年来应用显微外科技术行血管吻合、血液循环重建的一种新的骨游离移植术。其最大优点是可以不中断骨质的血供，可望获得骨的原位早期愈合，而不经过爬行替代过程。血管化骨肌皮瓣不但能整复下颌骨的缺损，还可以同时整复伴有其他软组织的复合缺损。??今天有好多同学问群的，上一个