本文由首都医科医院血液肿瘤中心李培敬翻译、吴润晖审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第六期。
引言
将淋巴结大小和一致性异常定义为淋巴结病，而将感染和其他炎性过程引起的淋巴结病定义为淋巴结炎。体格检查时，常见儿童淋巴结肿大。事实上，当无任何可扪及的淋巴结，却存在提示相应引流区感染的症状，应提高对免疫缺陷病的警惕。淋巴结肿大的出现可能与恶性疾病相关，可能会导致患儿父母焦虑。尽管感染为淋巴结肿大的最常见病因，但临床医师必须掌握更多的可引起淋巴结肿大的疾病过程。
解剖学和生理学
淋巴系统由淋巴管和淋巴器官组成。淋巴管将组织液运回外周血。淋巴是血液的超滤液，由遍布全身的毛细淋巴管收集。大脑和心脏是独有的两个不含毛细淋巴管的器官。淋巴流动的动力来源于骨骼肌的挤压和毛细淋巴管的蠕动。淋巴管瓣膜可保证淋巴单向流动。淋巴流入逐渐变大的淋巴管，最终流入右淋巴导管和胸导管。
淋巴器官包含淋巴细胞和其他负责机体免疫的细胞。因产生B淋巴细胞和T淋巴细胞，故骨髓和胸腺被称为中枢淋巴器官。淋巴结、脾和黏膜相关淋巴组织（MALT），包括扁桃体、阑尾、淋巴孤结以及回肠淋巴集结，是次级淋巴器官。淋巴结遍及全身，沿淋巴管行径分布。淋巴结呈豆状且具有囊被。淋巴结对淋巴具有过滤作用。
淋巴经输入淋巴管进入淋巴结凸面。输出淋巴管和静脉经肺门引出。肺门亦为神经和动脉提供进入点。结缔组织包被淋巴结，且某些结缔组织进入淋巴结形成骨小梁。淋巴沿着囊泡和骨小梁旁的非线性窦道流动。在淋巴由皮质进入髓窦的过程中，淋巴被免疫细胞所修饰。输出淋巴富含新合成的抗体。
从组织学上讲，一个淋巴结由皮质、副皮质和髓质组成。在淋巴结中最常见的细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞、滤泡细胞和网状细胞。
淋巴结介导的免疫反应
人体内大约有个淋巴结。淋巴在回流到血液循环前至少要经过1个淋巴结。回流的淋巴含有抗原，包括部分被破坏的微生物和由抗原提呈细胞转运的抗原。该淋巴也含有源于炎症和感染区的微生物和细胞因子。在淋巴结，微生物可被吞噬、加工、呈递而成为抗原。
淋巴细胞在淋巴结内增殖。B细胞成熟为浆细胞并产生抗体。感染和抗原刺激可使淋巴结肿大。淋巴结肿大是细胞增殖、淋巴细胞浸润和组织水肿的结果。肿大的淋巴结有多个细胞增殖活跃的生发中心。急性淋巴结炎的相关症状反映了应对感染的病理生理事件。恶性肿瘤细胞也进入淋巴结，然后扩散到身体的其他部分。恶性肿瘤细胞的浸润也会引发淋巴结肿大。
当淋巴结肿大时，熟悉淋巴结的引流解剖对于识别病理损伤位点相当重要。图1和图2标明了各种引流位点。
正常淋巴结
掌握健康儿童不同部位正常淋巴结的大小很重要。大量研究证实，肿大和可扪及的淋巴结可在一半以上的健康新生儿、婴幼儿以及年长儿童中发现[1,2]。由于年幼儿童经常暴露于新抗原下并发生免疫反应，因此其淋巴结通常大于成人。年长儿童和青少年的淋巴结小于年幼儿童。腋窝和颈部淋巴结的直径可达1cm，腹股沟淋巴结的直径可达1.5cm，而肱骨内上髁淋巴结的直径可达0.5cm，这些均正常。
评估淋巴结肿大可从详细询问病史和仔细的体格检查开始，这将有助于鉴别诊断。是否行进一步的实验室检查和影像学检查取决于临床评价后的鉴别诊断。
病史
儿童常主诉在颈部、腋窝或腹股沟区存在肿块。肿块可能孤立存在。然而，这常常伴随其他全身症状。识别其他可能被误作淋巴结的肿胀很重要，尤其是在颈部区域（见表1）。
年龄在评估淋巴结肿大的可能病因时年龄很重要。5岁以下儿童淋巴结肿大的原因更可能为感染。新生儿淋巴结肿大可能提示先天性感染，如弓形虫或巨细胞病*（CMV）。尽管罕见，组织细胞增多病引起的淋巴结病可见于3岁以下儿童[3]。对于青少年，恶性肿瘤如淋巴瘤的发病率增加。
部位对于评估肿大淋巴结，部位具有重要意义。颈部淋巴结肿大常见于病*性上呼吸道感染。锁骨上淋巴结病通常提示异常病变，且恶性疾病几率高。通过一系列锁骨上淋巴结切除活检，发现%的标本存在异常并与淋巴瘤，结核性或非典型分枝杆菌感染，或纵隔的结节病相关[3]。检查引流区的感染损伤很有必要。2个或多个非邻接位点的淋巴结肿大提示全身性淋巴结病。全身或局部淋巴结病的病因已在表2和表3中列出。
发病时间需注意淋巴结肿大的发病时间和持续时间。急性肿大常提示急性病*或细菌感染。病程超过4周时，可认为是慢性淋巴结病。慢性淋巴结病更可能由潜在恶性疾病或慢性感染引发。
为识别引发淋巴结肿大的感染位点，临床医师应在引流区域寻找感染性病灶。颈部淋巴结肿大时，应检查患者是否存在喉痛、鼻塞、眼红流泪、口腔溃疡、龋齿以及牙龈肿胀。
发烧、皮疹、全身疼痛、关节疼痛和肿胀、瘀点、体重减轻、生长发育不良、盗汗、慢性咳嗽、疲劳、口腔黏膜发红、手指蜕皮以及湿疹均可能引发淋巴结病。对于呼吸道和咽部损害症状，如流涎、喘鸣以及呼吸困难，需立即引起注意。与淋巴结病相关的反复感染史可能提示巨噬细胞功能障碍，如慢性肉芽肿病。
人畜共患病可能引发淋巴结病的人畜共患病已在表4中列出。获取与其他患病个体的接触史也很重要。应该询问是否有目的地为发展中国家的国际旅行史，因为此种旅行会增加患结核病（TB）和利什曼病的可能性。
药物如青霉素、头孢菌素类、苯妥英、以及卡马西平均为已知的全身性淋巴结病病因。疫苗可预防性疾病如麻疹、风疹、以及白喉发生时，未免疫患儿可能会伴发淋巴结病。
体格检查
应该及时发现发热和其他生命体征或苍白症状的出现。对于慢性淋巴结病，人体测量学提供了重要的提示线索。当淋巴结病是由感染如TB、人类免疫缺陷病*（HIV）或淋巴瘤引发时，患者可能会出现体重增加十分缓慢的症状。
淋巴结和淋巴器官的检查
淋巴结肿大程度有助于确定是否需要进一步检查。超过2cm的淋巴结可能提示一种更的严重的疾病。还应注意淋巴结的数目、一致性、波动感、触痛、活动度以有无融合。淋巴结炎以淋巴结的肿胀及相关疼痛，红斑和水肿等皮肤改变及触痛为特点。应仔细检查所有其他部位的潜在肿大淋巴结。对于肝脾肿大，也需要进行评估。
对于局部性淋巴结病，检查引流区域很重要。对头部、颈部和口咽部进行详细检查可能有助于发现原发感染性病灶。皮疹和瘀点的存在也有助于诊断。结膜充血而无分泌物可见于川崎病患者。渗出性结膜炎见于感染巴尔通体、腺病*和土拉弗菌（兔热病）。还应确定有无骨和关节触痛。
实验室检查
仔细询问病史和体格检查可能缩小淋巴结病的鉴别诊断范围。实验室检查有助于缩小慢性和全身性淋巴结病的诊断范围。对于急性局部性淋巴结病，当感染性病灶已被识别，且淋巴结高度提示细菌感染时，可以在着手全面检查前用抗生素进行试验性治疗。抗生素的选取应基于对金*色葡萄球菌和A组链球菌有效。当怀疑巴尔通体病时，加用阿奇霉素是合理的。如果治疗后或者相关急性症状消失后淋巴结未复原，有必要进行实验室和影像学检查。
全血细胞计数和分类
结果可能显示中性粒细胞增多，这提示急性细菌性感染。淋巴细胞增多为主可能提示EB病*（EBV）感染。外周涂片中幼稚白细胞增多提示白血病。白细胞减少伴血红素值降低和血小板计数减少也可能提示骨髓恶性肿瘤。淋巴细胞减少可能提示HIV感染或先天性免疫缺陷病。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白水平可作为检查炎症和感染的工具，而且也有助于评估患者对治疗的反应。根据乳酸脱氢酶和尿酸水平可筛查出与恶性肿瘤相关的快速细胞更新。肝酶水平高提示全身性感染或（肿瘤）浸润过程已累及肝脏。
通过血清学检测可获得感染EBV、HIV、CMV和细小病*属的证据。当存在更广泛的累及时，可能需要进行巴尔通体血清学和聚合酶链反应检查。纯化蛋白衍生物（PPD）检测可有效筛查分枝杆菌感染。γ-干扰素释放试验也可代替PPD结合菌素皮肤试验。当怀疑非典型分枝杆菌淋巴结炎时可使用特异性非典型分枝杆菌抗原。
影像学检查
胸部X线摄影检查（CXR）是评估慢性局部性和全身性淋巴结病时的一项必要检查，通过该检查可发现淋巴瘤和结节病所致淋巴结病引起的纵隔扩大。近三分之二的霍奇金病患者在胸部X线下表现为纵隔增宽。纵隔淋巴结肿大压迫胸内气道时可出现喘鸣。对于第一次出现喘鸣的儿童，在使用皮质类固醇治疗前，获取该患儿的CXR很重要。对于TB和组织胞浆菌病，CXR也可检查出肺门淋巴结的肿大和钙化。
颈部X线摄影检查
对于气道明显受损的患者，颈部X线摄影检查可提示累及程度并能评估咽后间隙。颈部侧位X线摄影检查应该在吸气时进行，而且需保持闭口和颈部伸展。咽后间隙受累可表现为咽后软组织增厚、颈部气道平稳曲折地前移及咽下部后壁和气管后壁正常后移功能消失。
超声检查
超声检查（US）是一种无创和非刺激性的成像过程，它有助于寻找淋巴结的低回声化脓中心。在诊断脓肿时，与计算机体层摄影（CT）相比，US特异性强而敏感性差[4]。彩色多普勒超声成像可显示发炎淋巴结的高血流量。一位有经验的放射科医师可对某些特殊情况进行评估，例如，川崎病患者的淋巴结可表现为葡萄串”样。当怀疑颈部存在类似淋巴结的先天性病变时，推荐进行US。
计算机体层摄影
当需要了解更多解剖细节时，有必要行CT检查，在进行手术前也建议行CT检查。对比增强CT是一种高度敏感方式，可发现颈深部感染，但其不能特异性发现弗兰克脓（frankpus），因为弗兰克脓与蜂窝织炎的影像学表现相似。颈部CT对于确诊咽后脓肿亦有用。
细针穿刺抽吸
尽管细针穿刺抽吸似乎是化脓淋巴结减压和获取组织标本行组织病理学检查的好选择，但这项技术也有局限性。接受此项检查常需要对儿童进行镇静或全身麻醉。在进行镇静前认识此项检查的治疗限制和诊断获益很重要，此项检查假阴性率高，这与获取的组织结构不完整相关。也存在形成窦道的可能，尤其当淋巴结病是由分枝杆菌感染引起时。
切除活检
切除活检能确诊恶性肿瘤，或者揭示TB的肉芽肿性损害或结节病。当高度怀疑恶性肿瘤时，考虑进行早期切除活检很重要。高度恶性肿瘤的特征包括可位于锁骨上，质硬，无头颈部感染，质韧，持续一周以上的发热，盗汗，体重减轻，胸部X线摄影示纵隔增宽，血像异常（提示白血病或淋巴瘤），以及肝脾大。
应在有多学科支持的治疗中心对癌病患儿行切除活检，这对诊断和治疗有重要作用。充分染色，准备涂片，并按要求进行病*和真菌培养。当怀疑恶性肿瘤时，可对标本行免疫组化，细胞遗传学和分子遗传学检测。对于可及的最大淋巴结应进行活检。
决定进行淋巴结活检时必须考虑其大小、部位、一致性和相关的临床特征[5]。表5中已列出淋巴结活检的特征。50%的淋巴结肿大原因被证实为反应性增生。近30%与肉芽肿过程如猫抓病、非典型分枝杆菌感染、TB或真菌感染相关。13%的淋巴结病患者患有恶性肿瘤，在这些恶性肿瘤中，67%为霍奇金病。监测肿大的淋巴结很重要。即使开始活检时结果正常，但重复活检亦可发现病理过程。近一半的慢性淋巴结病患者尽管接受全面检查，亦不能得到确诊。
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