本文原载于《中华临床感染病杂志》年第4期
患者女，78岁，因"间断多尿、口干、多饮24年，左足坏疽1月余"收治我院。患者有24年2型糖尿病史，口服格列本脲，未规律诊治，血糖控制欠佳；既往高血压病史20年，口服硝苯地平控制血压。2年前出现双眼视物模糊，5个月前出现双足末梢麻木、伴乏力、行走不利，反复发作但未予诊治。1月前无诱因出现左足第一足趾变黑、疼痛，医院就诊，左足分泌物培养结果回报肺炎克雷伯菌，予头孢曲松治疗后未见好转。近一周左足发黑范围渐进性扩大，伴臭味，局部红肿疼痛并有脓性渗出液，遂至我院进一步诊治。入院体格检查：体温36.0℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压/85mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神智清，言语清晰，甲状腺未触及肿大，无压痛，咽不红，扁桃体未见肿大，心肺未见异常，腹软，左足足背动脉波动未触及。左足第一、二趾发黑、发臭、肿胀，边缘可见脓性分泌物，周边皮肤红肿(图1)。实验室检查：白细胞计数14.30×/L，中性粒细胞占比0.82，血红蛋白99g/L，D-二聚体ng/mL，降钙素原0.22ng/mL，血细胞沉降率70mm/1h，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白占比0.11，尿常规示尿葡萄糖阳性(＋＋)、尿酮体弱阳性，尿微量白蛋白.40mg/L。医院分泌物培养结果予头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑治疗，治疗期间患者仍有反复发热。同时取患处分泌物送微生物实验室培养。应用布鲁克基质辅助激光电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF)鉴定患者脓液分泌物结果为孔兹创伤球菌(Helcococcuskunzii，得分2.)。为进一步确认，菌株送北京博迈德生物技术有限公司做16SrDNA基因测序。测序结果在NCBI网站进行BLAST比对为Helcococcuskunziistrain22(登录号为NR_.1，序列符合率为99%)。根据鉴定结果，停用头孢哌酮舒巴坦，替换注射用替硝唑抗感染治疗，一周后患者体温及各指标恢复正常。由于患者有双下肢动脉硬化闭塞症，抗感染治疗后转科进行手术治疗。
讨论
孔兹创伤球菌最早由Collins等[1]在年发现，但当时被认为属于下肢皮肤的正常菌。随着更多的病例被发现，孔兹创伤球菌从各种感染标本中检出，包括糖尿病足、足底蜂窝织炎、骨髓炎、人工关节及心脏植入设备引起的感染标本等。孔兹创伤球菌主要导致皮肤感染，有时多伴有其他常见致病菌同时生长。Caliendo等[2]回顾的孔兹创伤球菌感染病例中，所有标本都同时检出其他菌种，如金*色葡萄球菌、肠杆菌科细菌等，这就导致这些病例中检出的孔兹创伤球菌当时被认为不是导致感染的致病菌。孔兹创伤球菌导致感染的病例报告全球较少，国内仅有1例乳腺脓肿的报道[3]。本文报道的是1例感染较严重的糖尿病足患者，经分离培养鉴定为孔兹创伤球菌，该病例有糖尿史是感染的重要前提条件。大多数孔兹创伤球菌病例报告中的患者有长期住院治疗、术后等导致免疫力低下的因素存在，但Peel等[4]报道的皮脂腺囊肿、Chagla等[5]报道的乳腺脓肿及Riegel和Lepargneur[6]报道的术后足脓肿患者虽然脓肿标本中均检出孔兹创伤球菌，但患者免疫功能都良好。
创伤球菌属在表型上与绿色气球菌相似，是兼性厌氧菌，触酶阴性，无动力、无芽孢的革兰阳性球菌。目前创伤球菌属有5个菌种，分别是孔兹创伤球菌、化脓创伤球菌、绵羊创伤球菌、瑞典创伤球菌和西雅图创伤球菌[7]。孔兹创伤球菌镜下菌体呈对或簇状排列，经37℃24h培养箱孵育后，细菌生长缓慢，菌落呈针尖样、浅灰色无溶血或轻微α溶血。在5%CO2或厌氧条件下均可培养，临床实验室用生物化学的方法对孔兹创伤球菌鉴定不可靠，有文献报道将孔兹创伤球菌误鉴定为浅绿气球菌[8]。本文中使用MALDI-TOF质谱对其鉴定，鉴定结果与16SrDNA测序结果一致。之前的研究中只有2例报道的病例中用MALDI-TOF鉴定出孔兹创伤球菌[9,10]。Sridhar等[9]报道由脑脓肿患者分离到的孔兹创伤球菌，初次培养时仅在血平皿上与ATCC金*色葡萄球菌共同培养后出现"卫星现象"，但在传代培养后此现象消失，即使未点种ATCC金*色葡萄球菌，孔兹创伤球菌也可在血平皿上生长。此报道中孔兹创伤球菌对氨基糖苷类抗生素耐药。临床上常使用青霉素治疗孔兹创伤球菌引起的感染，孔兹创伤球菌是一种新兴的病原体，可引起糖尿病足等多种感染。目前已有孔兹创伤球菌对甲氧苄磺胺甲恶唑、大环内酯、克林霉素、氟喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物耐药病例的报道。所以临床感染病例检出此菌均应进行药敏试验，根据药敏试验结果及时治疗，预后良好[11]。随着糖尿病、肿瘤等慢性疾病的患者增多、处于免疫力低下的患者增多，仅仅认为孔兹创伤球菌一种皮肤共生菌是错误的，其可造成机会性感染、甚至引起严重皮肤感染。所以临床微生物实验室提高对孔兹创伤球菌的培养及鉴定水平，能够及时发现病原菌对临床进一步抗感染治疗至关重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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