《新英格兰医学杂志》于11月1日在“解决临床难题”栏目发表了一则胸痛病例“ComplementsfromtheLung”。貌似简单的胸膜炎，实则另有玄机。我们将分两次刊出，今天刊登第一部分。
1.胸痛青年美国波士顿哈佛医学院附医院急诊室：
“医生，已经有两周了，我胸部的左下侧越来越痛，这剧痛让我害怕呼吸。”
我看着眼前这名26岁的年轻男孩——约翰，脸色苍白蜷缩在病床上，双手抱胸，表情异常痛苦。“好的，我们会帮你发现到底是什么该死的原因让你痛不欲生。首先让我了解一下你的病情。请问你除了左下侧胸痛，还有其他地方疼痛吗？”
“没有，只有左下侧。有时我会打冷颤，晚上醒来满头是汗。”
“运动或身体姿势改变的时候，疼痛会发生变化吗？”
“不会。但是吸气的时候会更痛。”
“除了胸痛，还有其他不舒服吗？”
“没有，但是我感觉自己痛得快要死掉。有时痛得我感到恶心、想吐。”
“幸运的是你并没有死掉。”
“因为这几天我靠着萘普生活着。”
“萘普生？很好，它救了你。除此之外还有服用其他药物吗？
“没有。”
“有没有发烧?”
“没有。”
约翰似乎除了胸痛之外，没有其他任何不适。没有咯血、腹痛、腹泻、排尿困难、多尿、肉眼血尿、腿部或脚部肿胀、肌肉疼痛、关节疼痛、皮疹、颈部疼痛或头痛。
“之前出现过类似的胸痛吗？”
“没有。但是六个星期前，我的左下肺发生炎症，医院治疗过。这是我的出院小结。”
我查看他递上的出院小结，原来在六周前他的左下叶曾患社区获得性肺炎，并因低氧血症型呼吸衰竭接受无创正压通气治疗。在完成了一个疗程的左氧氟沙星后，咳嗽和呼吸急促的症状在出院后几周内获得缓解。
“看来似乎你并没有痊愈。”
我脑海中迅速闪过几种可能性：
胸膜炎胸痛可由两种机制引起。首先，由肺炎、非感染性肺炎或肺栓塞导致的远端肺部炎症能够引发胸膜脏层的刺激。其次，胸腔积液和胸膜炎可以独立导致胸膜刺激。由于约翰的症状在二周内逐渐加重，急性胸痛综合征（例如心肌梗死，主动脉夹层或气胸）不太可能发生。考虑到他六周前的肺炎病史，目前看来感染可能性更大。虽然约翰曾接受抗生素治疗，但导致他最近肺炎的病原体可能尚未完全消除，他的新症状可能是由于感染蔓延到外周肺部及胸膜腔。合并冷颤和盗汗也增加了肺部感染的可能性。其他病因例如新感染病*或心包炎引起的胸痛，谨慎起见也不能排除。
到底他的胸痛是由什么引起的？是上一次感染死灰复燃吗？还是其他偶然性因素？
2.失控的糖尿病“不过目前我们并不能排除其他可能性，要知道引起胸痛的原因有很多种。请问你有没有其他需要长期服药的慢性病？”
“四年前我被诊断为I型糖尿病。”
“好的，I型糖尿病，那你必须每天注射胰岛素？”
“是的，我注射短效及中效胰岛素的混合制剂，每天两次。”
“四年来你的血糖控制得如何？”
“不怎么样，发作过几次酮症酸中*。另外我的皮肤也反复感染，我的内分泌医生认为这些感染都是因为我的血糖控制得不好。”
我翻了一下他之前的病史，约翰的皮肤及软组织反复遭受细菌感染，且数量惊人。18个月前是左侧腋窝脓肿和蜂窝织炎，9个月前是右侧扁桃体周围脓肿，6个月前则是右侧后耳脓肿。
“看来你的血糖控制得的确不好。”
“对。我的内分泌医生认为我是一个差劲的病人。但是我觉得这就是一场家族的诅咒，我的母亲、姐姐和叔叔都有糖尿病！这就是诅咒！”
“约翰，请不要激动，这对你的胸痛没有任何好处。你失控的糖尿病增加了感染风险，这或许也是导致这次胸痛的元凶，但我们仍需要进行全面的检查，来排除其他病因。相信我，这不是诅咒。”
3.奇怪发现随后我给约翰进行了体格检查。
他的温度为37.4°C，脉搏86次/分钟，血压/64mmHg，呼吸频率20次/分钟，氧饱和度98%（呼吸环境空气下）。他看起来没有呼吸窘迫的迹象。结膜正常，巩膜没有*疸。他的口腔粘膜湿润，口咽没有溃疡。没有触及颈部或锁骨上淋巴结肿大。颈静脉压为7cm水柱。心脏听诊显示正常的速率和节律。肺部听诊发现左肺底部的呼吸音减弱，有轻微爆裂音，该位置叩诊呈浊音。腹部触诊柔软且无扩张，肠鸣音正常。腿脚温暖，没有水肿。皮肤干燥，没有皮疹。神经系统体格检查各项皆正常。
检查完毕，我告诉约翰：“你的呼吸频率略高于健康成人的正常范围。肺部病变初步定位于肺的左下叶，该区域可能有实变或积液。为了区分这两种情况，现在将带你去急诊室拍摄胸部X光片。同时我们也要给你抽血，检查你血液里的一些指标。”
约翰的胸部X线片显示左下肺叶大片阴影，同时邻近的胸腔有积液（图1）。验血结果为：血清钠水平为mmol/L，钾4.5mmol/L，氯90mmol/L，碳酸氢盐23mmol/L，血清尿素氮27mg/dL（9.5mmol/L），肌酐2.2mg/dL（μmol/L;参考范围：0.6-0.7mg/dL[50-60μmol/L]），葡萄糖mg/dL（15.3mmol/L）。白细胞计数为15,mm3，86%的中性粒细胞，6%的淋巴细胞，7%的单核细胞和0.5%的嗜酸性粒细胞。血红蛋白为11.0g/dL，血细胞比容为34.7%，血小板计数为,/mm3。肝功能检查正常，但白蛋白水平低于2.4g/dL。乳酸水平为1.2mmol/L（参考范围：0.5-2.2mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）U/L（参考范围：-U/L），糖化血红蛋白10.8%。尿检显示尿蛋白++，尿血+++；显微镜下，每个高倍视野显示超过个红细胞（其中一些是异形红细胞）、20至50个白细胞、5至10个颗粒管型，以及0至2个透明管型。
胸部成像（来源：NEnglJMed;:-73）
各项指标显示，约翰的身体除了肺部的问题外，还发生了急性肾损伤，尿液中的异性红细胞的出现提示肾小球肾炎。会不会是其他类型的肾脏疾病呢？在尿液中检测到的颗粒管型表明肾小管损伤，在其他肾脏疾病中也可见。虽然暂时看起来间质性肾炎似乎不太可能发生，但约翰最近曾服用过左氧氟沙星和萘普生，这两种药物都与此有关，目前仍然不能排除。
“约翰，你的X片报告和血、尿检查结果出来了。”
“医生，情况很糟糕吗？”
“我们有新发现。”
(欲知病情如何，请听下回分解）
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