随着人口的老龄化，慢性伤口的患病率在增加，由此感染发生率也在增加。感染能够延迟伤口愈合、造成异味、渗液过多和疼痛、导致其他并发症、降低患者生活质量和增加治疗成本。局部用抗菌剂能够作为伤口管理的一部分来应对感染、促进慢性伤口愈合，尤其是当伤口的血液供应不佳时。抗生素和抗菌剂有不同的抗菌活性，可以与清创配合来治疗感染。本文将重点介绍局部用甲硝唑在治疗感染和异味伤口中的作用。
慢性伤口给患者和医疗系统都带来了巨大负担，其常常伴有疼痛、渗出和异味，限制患者活动能力和导致其社会孤立。因为慢性伤口常发生于老年人，其患病率不断增加。世界各国的老年人口都在不断增加，且这一趋势在持续。年，英国65岁以上老年人有万（18%），而25年前，这一数字为万（15.8%）。英国健康调查显示，在年，60-64岁人群中29%有2种或更多慢性疾病；而在75岁及以上人群中，这一数字达到50%（NHS）。
慢性难愈伤口及其合并症的治疗常花费巨大（Frykberg）。伤口负担研究显示NHS在-13年在伤口治疗上花费了45-51亿英镑（Guest）。
炎症、感染和生物膜形成是慢性伤口的常见特征（Frykberg）。众所周知大部分慢性和难愈伤口含有生物膜，而生物膜能够延迟和/或妨碍愈合（WUWHS）。图1所示为伤口感染的发展过程和阶段（IWII）。
图1:感染发展过程
感染的存在不仅会延迟伤口愈合，而且可能导致其他并发症，包括蜂窝织炎、坏疽、出血和下肢截肢（Jarbrink）。
感染的预防和治疗
感染预防是伤口管理中的重要组成。践行最佳实践能够减少交叉感染的风险、改善患者预后和促进快速的伤口愈合。
表1列出了伤口感染的表现和症状。全面整体评估非常重要，同时应仔细采集病史来确认是否存在任何可能增加感染风险的因素（表2）。
深部感染或脓肿的存在可能在患有神经病变的病人中被掩盖。然而，患者最可能表现出流感样症状或疼痛（WoundsUK）。如果怀疑存在感染，医生应该检查伤口床和周围区域，记录可能的表现如发红、无法解释的疼痛或异味。
当制定慢性伤口治疗方案时，应该使用TIMES原则（表3）。感染会造成渗液的快速增加，因此需要对渗液进行有效管理以保护伤口周围皮肤以免发生浸渍和剥脱。对失活或死亡组织的适宜清创能减少生物负荷和异味。清创不太可能去除所有的生物膜，因此应考虑应用局部抗菌剂，例如伤口清洁剂加表面活性成分和/或抗菌敷料。对于预后不良的高危病人，可能需要使用全身抗生素。
抗菌剂（Antimicrobials）
抗菌剂具有广谱或窄谱活性，可作用伤口中常见的革兰氏阳性、革兰氏阴性、需氧、厌氧、浮游和固着细菌、真菌和芽孢。局部制剂在感染的治疗中非常有用，因为其可以在感染局部维持高浓度的抗菌剂，但全身吸收或*性却非常有限或没有。当伤口生物负荷开始影响伤口愈合或发生不良事件的风险增加时，应该考虑使用局部抗菌剂。局部抗菌剂的选择应该根据患者的需要、其作用机制、管理渗液能力、疼痛或异味等。表4所列为治疗慢性伤口所用的理想抗菌剂的特性。在每次换药时均应对抗拒剂效果进行监测，且在2周时进行评估。
杀菌剂如聚维酮碘、硝酸银和洗必泰能抑制或杀灭伤口中或完整皮肤上的微生物。这些制剂具有广谱活性，但常对宿主组织有*性（Lipsky；IWII）；可以作为局部制剂使用或整合入敷料中。有趣的是，蜂蜜、碘和银被发现具有对致病菌的类似作用，但当其被整合入敷料后却表现出显著差别（Bradshaw）。因此，我们也需要考虑制剂的使用方法。
抗生素是自然或人工合成的能够杀死或抑制微生物的化学物质。抗生素通常作用于特定的细胞靶点，能够用于应对特定的病原菌；然而，有一些具有广谱活性（Lipsky）。抗生素一般没有*性，既可以局部使用也可以全省应用。表1所列是在英国可被用于皮肤感染或伤口的局部抗菌剂。
抗菌药物是初级诊疗和二级诊疗最常被开具的药物。抗菌药物的使用、误用和滥用被认为是抗菌剂耐药不断加剧的主要原因（WHO）。尽管在抗生素使用和耐药性的出现间存在一定因果关联，还有很多其他因素在其中发挥作用。尽管全面禁止抗菌剂的使用不切实际，但更审慎的选择和使用目前已有的抗菌剂有助于阻止耐药性的出现。
局部用甲硝唑
甲硝唑是一种抗生素，可以杀灭需氧菌和厌氧菌。甲硝唑凝胶对于革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌具有高度活性，可用于厌氧菌感染的治疗（Lofmark）。多中心研究发现甲硝唑凝胶的使用能够显著减少伤口中的厌氧微生物负荷（p=0.）（Findlay）。凝胶还可以维持伤口的湿性环境和有效应对与感染有关的异味（Kavitha）。很多患者会感到异味让人焦虑；因此，在制定伤口治疗方案时应该考虑异味的管理。
局部用甲硝唑的效果已经在多种伤口治疗中得到评估。包含15项研究的文献复习发现局部用甲硝唑可用于各种类型的伤口，减少或消除伤口异味、减少渗液量、减轻疼痛、改善伤口外观、减轻伤口周围蜂窝织炎和中断组织坏死（PaulandPieper）。
Lyvers和Elliott（）所作综述认为甲硝唑（霜、凝胶、乳液或静脉内溶液）有助于治疗有异味的压疮。综述中包含的59例病例中，56例在治疗开始2-7天后异味完全消除。Kavitha和其团队（）支持将甲硝唑用于含有坏死组织、腐肉或肉芽组织的糖尿病足溃疡的治疗，以促进自溶性清创和控制异味。Findlay等（）报道在其多中心研究中，使用0.75%甲硝唑凝胶治疗14天时，95%的异味良性和恶性皮肤溃疡的异味得以减轻。另一项涉及16名参与者的小型临床研究得到了类似结论，使用0.75%甲硝唑凝胶治疗2周后，所有患者和研究者都认为伤口异味显著减轻，其中10名患者的异味完全消失（Kalinski）。
Findlay等（）报道在应用0.75%甲硝唑凝胶治疗14天后伤口渗液显著减少。Kalinski团队有类似发现，仅仅在两次使用甲硝唑局部治疗后（48小时）即发现渗液明显减少。
多个研究显示局部应用甲硝唑可以减轻伤口疼痛和/或不造成伤口疼痛。例如，Findlay团队研究（）发现0.75%甲硝唑凝胶治疗2周后伤口疼痛显著减轻。
英国常用的局部抗菌剂之特性
包括杆菌肽、夫西地酸、甲硝唑、莫匹罗星、新霉素、瑞他莫林、磺胺嘧啶银。
ANABACT：一种广谱的高性价比治疗
Anabact凝胶是一种水性凝胶，含有0.75%甲硝唑。被批准用于治疗有异味的下肢溃疡和压疮、以及蕈状肿瘤。因此可以被用于多种感染伤口的治疗。
彻底清洁伤口后，将Anabact凝胶覆盖整个受损组织，然后用非粘性敷料覆盖。凝胶每日使用2次，治疗2周时对效果进行评估。
Anabact凝胶性价比较高，有15g、30g、40g三种包装，避免浪费。
结论
局部用甲硝唑可用于多种异味伤口的治疗，可有效减少异味、渗液和疼痛。
原文：WoundsUK
Vol14
No5
作者：KarenOusey
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