导管相关性感染知识知多少？
导管相关性感染是长期深静脉置管的常见并发症，也是PICC穿刺术后最严重的并发症之一。临床上，PICC相关性感染的病例并不少见，而肿瘤患者由于本身免疫力较差，化疗时间长，导致发生导管相关感染的几率则更高。
近日，笔者就遇到了一例PICC导管并发感染的病例。
案例介绍：PICC并发导管感染1例
简要病史：患者，女性，44岁，乳腺癌术后多发转移，因“PICC置管局部出现红肿热痛一天”于-07-02-09:00入院。该患者于-01-25在左上臂留置PICC导管一根，最近一次化疗结束后于-06-21出院。
入院评估：PICC敷贴更换日期为-07-01-7:00，患者自诉局部持续性胀痛，NRS评分3分，局部红肿热痛明显，红肿面积约10cm*15cm，测体温37.5℃。揭开敷料评估时穿刺点有脓液涌出，并有一股异味。
图1、图2PICC穿刺点揭开敷料前、后对照
原因追踪：
进一步了解以后，得知该患者化疗结束后出现白细胞减少，经对症处理后出院回家。由于正值梅雨季节，天气闷热潮湿，患者又在家中烧饭煮菜，导致穿刺点出现感染。当时（-06-30）患者也未引起重视，直至次日发现局部皮肤发红迅速扩大，才感到问题的严重性。于-07-01来医院就诊，虽经对症处理（局部换药，穿刺点碘伏棉球压迫，口服头孢克洛治疗等），无奈患者免疫力低下，导致感染迅速进展。
那么，临床上遇到这样的导管感染病例，后续该怎么处理呢？
五问五答：PICC导管相关性感染知多少？
问题1：PICC穿刺点局部软组织化脓，咋办？
根据《静脉治疗护理技术操作规范》标准条文说明：所有静脉导管均应密切监测其穿刺部位有无红肿、渗出、疼痛等表现，出现异常表现，PVC应立即拔除导管；若为PICC、CVC、PORT时，则应报告医生，进行相应处理。治疗结束后，应尽早拔除。
处理：
1.根据该患者的局部感染征象，该PICC导管遵医嘱予以立即拔管处理；
2.抽血常规、CRP等，抽外周静脉血培养、留导管尖端培养及分泌物培养送检；
3.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液ml+哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5gq8h静滴；
4.局部处理：聚维酮碘消*，尽可能挤出脓液，生理盐水清洁穿刺点周围皮肤，局部用油沙银离子敷料+纱布覆盖，红肿皮肤用水胶体透明贴外敷，红外线照射局部30min/次/日。
图3消*后挤出脓液
图4油沙银+水胶体覆盖
图5无菌纱布覆盖固定
问题2：并发导管感染时，拔管指征有哪些？
据文献报道，中心静脉导管留置期间有以下几种情况时需要拔管处理，包括：
1.出现难以解释的持续性发热或者怀疑导管相关感染时，即使血培养阴性也应该拔管。
2.怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重的疾病状态（低血压、低灌注、脏器功能不全等）及时拔管。
3.穿刺部位有脓肿及时拔管。
4.对于金*色葡萄球菌和假丝酵母菌所致导管相关血流感染，及时拔管。
5.病情好转，经评估不再需要留置中心静脉导管，应拔管。
备注：根据指征3，该患者穿刺部位有脓肿，符合拔管指征。
问题3：培养标本怎么留？
《中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践》中有这样说明：对于留置导管的患者若疑似存在感染，需采集标本，并对结果进行分析。
留取培养标本时可以这样操作：
拔除导管：从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送微生物室培养。导管相关血流感染（CRBSI）结果判断可参考表1。
表1CRBSI结果判断
保留导管：对于置管困难，不能拔除导管的，推荐采用导管内血液与外周血同时送检。一般情况下取两份血，一套来自导管内，另一套来自外周静脉，两份血样的采血时间应接近且同时送检。CRBSI结果判断可参考表2。
表2CRBSI结果判断
问题4：导管相关性感染分几种？
PICC并发导管相关性感染，可分为以下三种类型：
局部感染：穿刺部位出现脓性分泌物或红肿热痛等蜂窝织炎表现。
导管定植菌感染：插管部位无感染征象，但远端导管细菌定量培养病原菌≥0CFU或半定量培养病原菌≥15CFU／平板，导管穿刺皮下部位出现弥散性红斑并排除理化因素。
导管相关性血流感染（CRBSI）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取血液培养分离到相同病原菌，同时伴有血液感染的临床表现，排除其他血行感染源。
问题5：何谓导管相关性血流感染（CRBSI）？
带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温＞38℃）寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
后续追踪：
1.培养结果会是哪一种细菌感染？
2.抗感染治疗是否有效？
3.后续换药如何进行？
欲知详情，敬请等待！
参考文献：
钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民*医出版社.
SIFIC感染官微.带着问题学规范：中央导管相关血流感染的预防与控制.-09-15
么莉，吴欣娟，主编.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》.人民卫生出版社.
作者：雪仔
图片：作者提供
感谢作者来稿！
如需转载，请标注“中华现代护理杂志”