本文医院眼科陈志钧，本文已经发表在《儿科学大查房》年第八期。
先天性泪道阻塞是婴幼儿的一种常见眼病，主要临床表现为溢泪及分泌物增多。染料排泄试验、泪道冲洗和泪道造影是诊断先天性泪道阻塞的主要方法。部分先天性泪道阻塞患儿的病程具有自限性。治疗上，遵循先保守治疗后手术的原则，对于3月龄以下的患儿，可予以泪道按摩联合抗生素滴眼液点眼。若泪囊按摩无效，可选择行泪道冲洗，3次以上泪道冲洗后仍不通畅的患儿，可考虑行泪道探通。二次探通失败以及大龄儿童，考虑选择泪道置管等手术治疗。
1.病例介绍
患儿男，1岁1个月。主因“左眼溢泪伴分泌物增多13个月”入院。患儿于出生后1周出现左眼溢泪、眼红、出现黏脓性分泌物，抗生素眼液滴眼后眼红症状改善，眼部分泌物减少，但仍有溢泪症状，遇天冷时溢泪症状尤为明显。
2.诊疗经过
1月龄时，患儿因双眼溢泪、分泌物多就诊于我院门诊，诊断为“双眼先天性泪道阻塞合并泪囊炎”，予妥布霉素滴眼液滴眼，并指导患儿家长每日给患儿按摩泪囊区3次以上，告知需定期复诊。患儿家长坚持进行泪囊按摩，患儿溢泪症状未见明显好转，且停用妥布霉素滴眼液后眼部分泌物仍增多。3月龄时，患儿于我院门诊局部麻醉下行双眼泪道冲洗，下泪小点冲洗均自原点及上泪小点反流，阻力较大，可见大量*脓性分泌物。门诊医师将患儿妥布霉素眼液改为左氧氟沙星眼液，指导患儿家长继续进行泪囊按摩。患儿4月龄及5月龄时分别又进行了两次泪道冲洗，冲洗结果仍为泪道不通，但分泌物明显减少，并呈透明黏性。患儿6月龄时于我院门诊局部麻醉下行双眼泪道探通术，右眼探通成功，左眼未成功。患儿8月龄时复诊，左眼仍有溢泪症状，建议患儿行左眼泪囊造影检查，但因患儿反复上呼吸道感染，鼻部卡他症状明显，延迟至患儿13月龄时收住入院进一步治疗。
既往史：患儿第1胎第1产，足月剖宫产，既往体健，无传染病接触史，生长发育正常，按计划预防接种。
入院后检查：体温（T）36.7℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）25次/min，体重11kg。神志清，营养良好，发育正常。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未见心脏、腹部和四肢发生明显异常。
专科检查：双眼睑位置正常。右眼结膜囊干洁，按压泪囊区未见明显分泌物，结膜无充血，角膜透明；左眼结膜囊泪湖充盈，按压泪囊区可见少许透明黏性分泌物，结膜充血，角膜透明，余检查不配合。
对患儿左眼行泪道造影检查：以盐酸奥布卡因点眼行表面麻醉，30%碘海醇注射液1mL自下泪小点注入泪囊，行泪囊正、侧位X线摄影检查。根据造影提示患儿左眼泪道阻塞部位位于鼻泪管上段。与患儿家长沟通后决定于全身麻醉下行左眼泪道探通术。
术前常规检查结果示无手术禁忌证。手术在氯胺酮基础麻醉下进行，以泪小点扩张器扩张上泪小点，以合适探通针自泪小点进入泪小管，生理盐水冲洗泪道分泌物。探通针抵骨壁后转90°向下进入鼻泪管，有明显突破感后以2mL生理盐水冲洗液体无反流，留针5min，以妥布霉素地塞米松滴眼液0.5mL鼻泪管内保留，拔针。
术后继续予左氧氟沙星滴眼液点眼每天3次，患儿左眼溢泪症状明显改善，结膜囊无明显分泌物，术后复诊行2次左眼泪道冲洗均通畅。出院后随访半年，患儿未再出现溢泪症状。
3.病例分析
3.1概述及病因
先天性泪道阻塞是一种发生在新生儿的常见眼病[1]。据报道，新生儿发生率约为6%[2]，发病无性别差异，多为单眼发病，1/3为双侧[3]。绝大多数在生后5~18d发病，少数可以有家族史。其发病原因绝大多数是由于鼻泪管下端开口处Hasner瓣膜未开放或上皮碎屑及黏稠分泌物阻塞所致[4]，极少数是由于鼻部畸形或鼻泪管骨性阻塞所致[5]。新生儿的Hasner瓣膜一般在出生后的1个月左右可能会自然开放，否则可能会导致泪囊炎、继发性泪道粘连、结膜炎、甚至眼睑及角膜感染。
3.2病原学
近些年来，随着环境的变化和抗菌药物的广泛应用，婴幼儿泪囊炎的病原菌群及其对抗菌药物的敏感性发生了较大的变化[6]。国内近年来文献报道中显示其病原学分布特点：引起婴幼儿泪囊炎的菌株种类多达数十种，主要致病菌为G+球菌和G-杆菌，少部分为非发酵菌，而化脓性球菌（如金*色葡萄球菌等）感染的比率则较低，数病例为2种或多种细菌混合感染。因此可知，结膜囊正常菌群中的主要细菌已成为感染性眼病的常见细菌。这种致病菌的变化可能是广谱抗生素应用较多，使病原菌减少，而条件致病菌较多，导致病原菌谱变化。结膜囊正常菌群对临床常用药物如氯霉素、阿米卡星、妥布霉素的耐药率逐年提高，药敏结果提示头孢类与喹诺酮类药物是敏感药物。考虑头孢类抗生素需作皮试且配制后不能存放过久，泪道内药物可常规选用喹诺酮类滴眼液。对严重的泪囊炎病例可选用2种抗生素滴眼液滴眼和泪道内注入药物[7]。
近年来，国外的一些研究，如Kuchar等[8]的细菌培养发现，引起先天性泪道阻塞的菌群中，占首位的是肺炎链球菌，为35.4%，其次是嗜血杆菌，占19.6%[9]，检出的致病菌中除细菌外，还有少量的真菌，有茄病镰刀菌、绿色木霉、酵母菌等。
3.3临床表现
①病史：出生后数天单眼或双眼溢泪，逐渐出现反复的结膜囊黏液或脓性分泌物，并有慢性或反复发作的结膜炎症。
②检查：结膜囊可见新月形的泪湖形成，睫毛浸湿，并见黏液脓性分泌物附着。挤压泪囊区，部分患儿结膜囊可见泪液、黏液及脓性分泌物溢出，因长期溢泪，部分患儿眼周皮肤出现湿疹。
③泪道染料试验[10,11]：呈阳性，患眼结膜囊荧光素潴留，泪河增高。
④诊断性泪道冲洗：冲洗液从另一泪点部分或全部反流，并发感染时有黏液脓性分泌物反流。
⑤泪道造影：经过上述检查绝大部分患儿均可获得确诊。泪道造影检查可以发现很多仅通过泪道冲洗和泪道探通不能发现的泪道异常，如泪囊异常、骨性鼻泪道狭窄、阻塞，先天泪道异常及畸形，可以了解泪道阻塞的部位、特征，并可以反映与泪道周围组织结构的关系。
⑥内镜检查：包括泪道内镜和鼻内镜，不属于常规检查。泪道内镜可以通过微小的内镜摄像探头由泪点直接进入泪道，动态直观地观察到全程泪道的解剖结构及病理特征，制定个体化手术方案[12]。在怀疑鼻泪道发育异常、鼻泪道畸形、先天性泪囊突出以及鼻部病变时应做鼻内镜检查，泪道阻塞患儿合并有过敏性鼻炎时也应行鼻腔检查，以便制定正确的治疗方案。
3.4治疗方法
先天性泪道阻塞的治疗分为保守治疗及手术治疗。原则上应采取由保守治疗到手术治疗、由简单到复杂、由无创到微创、由单一到联合治疗的循序渐进、阶梯性的治疗方案，以求用最小的创伤达到最佳的治疗效果。
3.4.1保守治疗
有学者报道保守治疗的治愈率为3.43%[13]。
3.4.1.1泪囊按摩和抗生素滴眼液点眼
通过泪囊按摩增加泪囊内的静水压，并通过压力传导使鼻泪管下端的细胞碎屑及膜性阻塞部位开放，同时排出泪囊中的潴留泪液及黏液脓性分泌物，减轻感染。
按摩方法手指甲尽量剪短，用消*液清洗干净后，用示指按住患侧泪囊区及泪小管，手指向后下稍用力挤压泪囊。力量应适宜，过轻达不到治疗目的，过重因患儿皮肤娇嫩，骨骼脆弱，易造成损伤。按摩后清洗局部分泌物，并滴用抗生素眼液，每日按摩及滴眼2~4次。临床研究报道，1~3月龄的患儿行泪道按摩效果最佳，而对6月龄以上的患儿效果较差[14,15]。
3.4.1.2泪道冲洗
若对1月龄以上的婴幼儿行泪囊按摩无效，可选择行泪道冲洗。主要目的在于了解泪道阻塞的部位，同时清洗泪道、减轻炎症，极少数病例可以解除泪道阻塞。
方法表面麻醉后，固定好婴儿的四肢与头部。用左手食指向眼外眦方向推开下睑暴露下泪小点，扩张泪小点后用带针管的冲洗针插入下泪小管，首先用抗生素冲洗液常规作泪道冲洗，将泪道分泌物冲洗干净。然后用棉签轻压上泪点出口，继续冲洗泪道，使冲洗形成一定的压力。同时观察患儿是否有吞咽动作、是否见冲洗液反流、灌注是否有阻力等[16]。泪道冲洗的并发症有皮下水肿、出血，且可能导致眼睑蜂窝织炎的发生。如果发生误呛可导致吸入性肺炎、窒息等严重后果。因此在操作过程中一定要做到准确、细致，并仔细观察患儿的反应。
3.4.2手术治疗
3.4.2.1泪道探通
泪道探通是治疗单纯性泪道阻塞有效且经典的手术方式，简单易行，创伤小，疗效肯定，成功率达90%。行3次及3次以上泪道冲洗后仍不通畅的患儿，可考虑行泪道探通。婴幼儿泪囊炎探通时机一直存在争议，有学者认为出生3个月后是行泪道探通术的最佳时机[17]。目前国内外专家比较一致的意见是3~8月龄为先天性泪道阻塞的最佳探通时机[18]。
探通方法表面或全身麻醉下，固定眼睑，先用泪点扩张器扩张上泪小点（也可选择下泪小点作为入口），以7号泪道空心探针垂直进入泪点1~2mm，后水平稍向下前进至泪囊内侧骨壁处，旋转成垂直位，略向后外轻轻滑入鼻泪管；先轻柔冲洗泪道，直至反流液无分泌物为止；轻推进探针，穿过膜性阻塞时有明显的突破感或落空感；再行冲洗，患儿有吞咽动作或鼻腔有冲洗液流出，证明探通成功。术后连续冲洗2~3次，若冲洗通畅证明鼻泪管探通成功，术后使用抗生素滴眼液1周防治感染[19]。
手术要在充分熟悉解剖结构下操作，进针深度不可超过2.7~3cm[20]。行泪道探通时，熟练的探通技术和手感是获得泪道探通成功的关键，探通过程中术者判断膜性阻塞和骨性狭窄也很重要[21]。进针部位的选择：探通时可选择从上或下泪小点进针，但下泪小点及泪小管承担大部分泪液引流量，为避免其受损伤，多选择上泪小点为泪道探通的入口，只有当上泪小点暴露困难或上泪小管阻塞时，才选择从下泪小点进针。上泪小管和泪总管之间为钝角，探针易滑入泪囊，探入鼻泪管不容易产生假道和出血。而下泪小管与泪总管的夹角为直角，探到鼻泪道必须旋转90°，若探通不准或触到骨壁后回退程度掌握不好，易造成假道和出血[22]。
对于婴幼儿泪囊炎的治疗，目前治疗方法无统一的标准，报道的结果亦不尽相同。马巧云[23]等将婴幼儿泪囊炎患儿分为3组采用滴抗生素眼液、按摩泪囊及鼻泪管探通进行疗效观察，其结果为滴药组与按摩组相同，有效率均为40%，探通组则为95%。Tahat[24]报告将婴幼儿泪囊炎患儿分为3组，分别采用单纯探通、加压冲洗和加压冲洗+探通3种方法进行治疗。结果显示加压冲洗+探通的治疗效果最佳，达96%，而单纯探通和加压冲洗组分别为91%和64%。
影响探通失败的高危因素骨性阻塞、泪囊明显扩张、大于36月龄、合并其他发育异常者，一次性探通失败的可能性增大[25,26]。多数报道显示随着治疗年龄的增加，探通术治愈率有明显下降趋势[27]。多次探通有可能造成假道形成、损伤泪道上皮形成瘢痕挛缩等问题。比较一致的意见是对于12月龄的患儿，可以进行1~2次泪道探通。在第1次探通没有明显感到骨性狭窄的情况下，根据病情需要可以再次探通，再次探通可以使60%~70%的患儿得到治愈可能。如果因特殊情况确实有行第3次泪道探通的必要，在探通前建议行泪道造影检查以了解失败原因，确定下一步治疗方案。我院对例需行2次或多次泪道探通的患儿术前行泪道造影检查，发现泪道造影检查显示中高位阻塞的病例手术成功率较中低位阻塞的患者明显降低[28]。
3.4.2.2泪道置管
泪道置管术是治疗经正规的保守治疗无效、二次探通失败的婴幼儿以及大龄儿童先天性鼻泪管阻塞有效的手术方法。导管的留置可防止泪道瓣膜创面粘连，同时置入泪道支撑内管，起到扩张泪道促进创面愈合，防止再粘连的作用。还可作为泪道上皮爬行的支撑物，为促进上皮修复提供时间及空间，使泪道保持通畅，恢复正常导泪功能[29]。
手术应尽早实施，以免因长期泪道阻塞及反复炎症刺激引起继发性泪道黏膜纤维化增生、骨性泪道病理性扩张、泪囊增大以及经久不愈的结膜炎、眼睑湿疹、急慢性泪囊炎等。
常用的手术方法应尽量选择双泪小管顺行置管的方法[30]。目前国内外学者较常用的置管术有Crawford泪道插管术[31,32]、Ritleng泪道插管术[33,34]、记忆金属丝引导的泪道置管术及各种改良的置管术。可以根据患儿的病情、年龄、就医的条件及具体情况加以选择。对于拔管时机，较统一的看法是，留管时间与置管前泪道阻塞的类型与程度、既往手术史、患儿年龄、置管后临床症状改善情况及泪道冲洗是否通畅等诸多因素有关。多数学者认为术后3~6个月拔管较为合适[35-37]，可以根据患儿个体情况而定，置管顺利、术后溢泪症状改善明显的患儿可以提前拔管，而大龄儿童及复杂泪道阻塞可适度延长置管时间。
3.4.2.3球囊扩张术
球囊扩张术是目前国际上较为先进的一种泪道微创手术方法。年由Becker等[38]最先报道了儿童球囊管扩张术在儿童先天性泪道阻塞疾病治疗中的应用，通过泪道专用的球囊在泪道中对于狭窄及阻塞部位的反复弹性扩张，起到满意的治疗效果。年Ceylan等[39]在内镜辅助下行球囊扩张和双泪小管硅胶管置入术治疗3岁以上先天性泪道阻塞患儿，取得相近的手术治疗效果。对于大于3岁且又有过探通失败史的患儿，选择球囊扩张术效果优于硅胶管置入和鼻腔泪囊造口术，但球囊扩张术不适于低龄患儿，且费用较高。
3.4.2.4鼻腔泪囊造口术
对于鼻泪管完全阻塞的骨性泪道异常、外伤性鼻泪管阻塞、合并其他发育异常而无法实施上述手术，或探通失败且无法完成泪道置管手术，及硅胶管置入术后拔管6个月或更长时间症状明显复发者，可行外路或经鼻鼻腔泪囊造口术。吴文灿等[40]报道在鼻内窥镜直视下进行泪囊鼻腔造瘘术联合人工泪小管植入治疗成人骨部狭窄及鼻部畸形取得了很好的疗效，鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术被认为是治疗成人难治性鼻泪管阻塞的一种理想手段[41,42]，但尚无学者将其应用于婴幼儿泪囊炎的治疗，可能是考虑到婴幼儿鼻腔空间小，鼻黏膜组织损伤几率高，而且患儿组织增生活跃，再阻塞几率高，且术后换药、观察困难，应权衡利弊慎重选择此类手术，并尽量延迟至3岁以后进行。
4.小结
（内容图表有略，具体请见全文）
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