医院感染性疾病科华山培元学员
苏佳纯陈轶坚抗生素研究所
病例简介
1．男性，40岁。发现腰背部肿物2月，发热1月余。
2.2月前无明诱因发现右侧腰背部肿物，肿物局部皮肤红、皮温略高、稍感胀痛，血常规：WBC7.88*/L，N7.35*/L,ESR：39mm/h，CRP：47.50mg/l,PCT：1.56ng/ml。当地B超示右侧腰背部炎性包块及局部肌层水肿，给予青霉素联合阿莫西林/克拉维酸、比阿培南治疗效果不佳。
1月余前患者出现发热，体温高峰38.5℃左右，伴畏寒、寒战，周身关节肿痛，伴恶心、呕吐，轻度咳嗽，少量白痰，伴气促。复查超声提示后背部包块有液性暗区形成，考虑炎性液化，切开引流，引流出淡*色液体，含有絮状沉淀，换用头孢地嗪1gbid+左氧氟沙星0.5gqd抗感染治疗，效果不佳。
患者持续发热，腰背部脓肿液化明显，后再次行脓肿扩大切开引流、放置引流管8根，每日予以大量生理盐水冲洗，并行脓液及创面分泌物培养，先后培养出铜绿假单胞菌（表1）、洛菲不动杆菌（表2），后根据药敏先后使用奈替米星+莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦3.0gq8h+左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦3.0gq8h+莫西沙星抗菌治疗。当地住院治疗1月余，仍高热、腰背部脓肿未消退（图1），于年6月27日收入我科。
病程中曾出现左上肢带状疱疹，医院给予膦甲酸钠及丙球静滴后好转。
3.既往史：.6诊断皮肌炎、间质性肺病，予强的松（起始剂量50mg/d，逐渐减量为10mg/d），先后联合羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺、环孢素A治疗，皮疹、气短无明显改善。
.8之后反复肺部感染。.8出现右侧胸水，胸水结核相关检测阴性，血T-SPOT.TB阴性，右侧胸腔置管引流后胸水消退。
临床思维
外院抗菌治疗无效的原因？外院脓液培养和创面分泌物培养曾报告铜绿假单胞菌和洛菲不动杆菌，根据药敏结果使用敏感的哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星静滴治疗，剂量和用法均规范，为何效果不佳？疗效不佳可能的原因：（1）脓肿引流不畅？已行两次脓肿切开且持续置管引流、冲洗，故引流不畅可能性不大；（2）铜绿假单胞菌和洛菲不动杆菌为定植或污染，并非真正的致病菌？医院环境中广泛存在，在脓肿切开、置管引流、持续冲洗过程中有可能导致污染或定植，故有可能并非真正的“责任菌”。
患者因肺部及皮肤软组织感染反复多次静脉使用抗菌药物，耐药菌感染，如MRS、CRAB、CRKP等也需考虑。金葡菌所致皮肤软组织感染可表现为腰背部多发疖、痈、脓疱、天疱疮等，虽可有多窦道排脓，但其红肿疼痛明显，与本例患者表现不符，可排除。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，已有报道与化脓性链球菌混合感染导致坏死性筋膜炎，静脉导管污染可引起严重的皮肤蜂窝织炎，与本例患者表现不符，可能性小。CRKP引起的皮肤软组织感染少见，尚待病原学检查进一步排除。
还有没有其它病原体感染的可能性？外院治疗覆盖了常见的皮肤软组织感染病原体：链球菌、MSS、非耐药革兰阴性菌、厌氧菌，是否为未覆盖到的特殊病原体感染？患者既往有自身免疫性疾病——皮肌炎，使用强的松、硫唑嘌呤及其它免疫抑制剂，其中强的松及硫唑嘌呤有较强的免疫抑制作用，可导致细胞免疫缺陷。使用免疫抑制剂10个月后患者发生了腰背部脓肿及发热，需要考虑细胞免疫功能受损时易继发的病原体感染。
细胞免疫缺陷者易继发胞内菌感染，如结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、李斯特菌、*团菌、马红球菌、放线菌等；也易继发病*感染，如水痘-带状疱疹病*、巨细胞病*、单纯疱疹病*等；还容易合并真菌感染，如耶氏肺孢菌、隐球菌、组织胞浆菌、马尔尼菲蓝状菌、球孢子菌等，甚至还会继发弓形虫等寄生虫感染。其中可出现皮肤软组织感染的有诺卡菌、马红球菌、结核分枝杆菌、NTM、马尔尼菲蓝状菌、隐球菌、放线菌等，这些病原体引起的皮肤软组织感染的特点见表3。
仔细分析可发现诺卡菌、马红球菌、结核分枝杆菌、放线菌导致的感染与本例患者皮肤软组织感染临床特点较为相似，其它病原体表现不同，可基本排除。所以，真正的元凶是否就在这四个嫌犯中间呢？
入院后诊治经过
入院后检查结果：
血常规：WBC6.99*/L，N87.6%，L8%,HGBg/L，PLT*/L
CRP：98mg/l,ALB:30g/L
CMVDNA:阳性，EBVDNA：2.81*c/ml
CD4+T计数：/ml
血T-SPOT.TB：A孔40，B孔60
影像学：多发肌肉及皮下软组织脓肿、右侧腹股沟淋巴结脓肿。双肺粟粒状改变、间质性肺病。
脓液分枝杆菌液体培养：阳性，质谱鉴定为结核分枝杆菌
最终感染诊断
1.多发结核分枝杆菌脓肿（皮肤、肌肉、淋巴）
2.血行播散性肺结核
治疗方案及随访
抗痨治疗：HRZE(异烟肼0.3qdivgtt,利福平0.6qdivgtt,吡嗪酰胺0.5tidpo,乙胺丁醇0.75qdpo)联合莫西沙星0.4qdivgtt后改为口服,治疗3月后根据药敏报告停用莫西沙星。
结核分枝杆菌药敏报告
出院1月余后：体温正常，腰背部脓肿较前好转、部分结痂。
胸部CT：双肺多发纤维灶及慢性炎症；双肺气肿伴多发肺大泡；双侧胸膜增厚，原粟粒状改变消失。
年10月住院复查：
查体：腰背部陈旧性脓肿引流伤口已基本愈合，表面无渗出、流脓，触诊未及明显波动感，无皮温升高（见图4）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
超声：背部皮下软组织炎性肿块，小部分伴液化。
胸部CT：双肺多发纤维灶及慢性炎症；双肺气肿伴多发肺大泡；双侧胸膜增厚，原粟粒状改变消失。
图4.年10月复查伤口图
问题与思考
1．T-SPOT.TB阴转阳
.8患者出现右侧胸水，当地疑诊结核性胸膜炎，但未找到病原学依据，当时查T-SPOT.TB阴性，为何.6出现右侧腰背部结核脓肿时T-SPOT.TB转为阳性？
T-SPOT.TB检测的是外周血单个核细胞（PBMC）中可产生IFN-γ的细胞的数目，主要是T淋巴细胞，目前操作流程可进行PBMC细胞数校正，但无法进行淋巴细胞数量校正，且无法校正淋巴细胞功能异常。使用激素后可导致淋巴细胞数量减少、功能受抑制、IFN-γ表达减少，且可抑制Th1细胞的分化，从而影响T-SPOT.TB的结果，导致出现假阴性。T-SPOT.TB在免疫抑制者、5岁以下幼儿、近期结核分枝杆菌暴露者中的意义需慎重评估。本例患者T-SPOT.TB阳转可能与激素及其它免疫抑制剂的减量、大量TB抗原的持续刺激有关。
2.免疫抑制人群活动性结核的预防
HIV感染者/AIDS患者随着CD4+T计数的下降，推荐进行相关机会性感染的预防，如耶氏肺孢菌（PJP）、结核、NTM、弓形虫脑病，应用激素等免疫抑制剂的人群是否值得借鉴？已有器官移植后使用SMZco可有效预防PJP的报道。年WHO推荐LTBI筛查及预防性治疗的重点在结核病高危人群，接受糖皮质激素被列为结核活动的低危因素，但激素诱导结核活动的报道屡见不鲜，故是否可以建议：用激素前筛查T-SPOT.TB、用激素中反复监测T-SPOT.TB及CD4+T计数、必要时启动预防性治疗。
王明贵教授点评
1.此例患者为免疫缺陷者感染。以背部出现多发皮下脓肿，大量渗出为特点，多次外科引流、置管、冲洗，疗效不佳，背部留置引流管8根，触目惊心，因而此病例推送取名为“背负太多的沉重”。
2.免疫缺陷者感染的病原复杂，病原诊断困难。一些*力较低的病原体也可导致免疫缺陷患者感染，如诺卡菌、非结核分枝杆菌，这些低*力病原体所致皮肤感染往往以增殖性结节病灶为主要表现。此例患者多发皮下脓肿，渗出量大，脓液培养铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌阳性，这2个细菌是免疫缺陷者感染的常见病原菌，因而不能排除是此患者皮肤感染的致病菌。问题是规范抗菌治疗疗效不佳，因而需要考虑存在这2个细菌之外的其他病原的混合感染或这2个细菌为污染菌的可能。
3.此患者在使用皮质激素及免疫抑制剂后2月曾出现右侧胸腔积液，经引流后消退，为寻找病原提供了切入点，是否存在结核分枝杆菌感染？复查血T-SPOT.TB阳性、肺CT显示两肺粟粒状改变，结合抗菌治疗反应疗效不佳，初步提示结核分枝杆菌感染可能，脓液结核分枝杆菌培养阳性最后确诊。认真询问病史及体格检查对于获得寻找病原的线索极为重要。这例患者背部的脓肿出现在右侧，是否与数月前右侧胸腔留置引流管有关？仔细分析推敲也是关键。
4.难治性感染往往需要多学科的参与及支持。此例患者背部脓肿的治疗是曲折的，先内科治疗，发现背部脓肿大，请外科切开引流多次，因疗效欠佳又转回内科。最终在临床微生物的协助下明确病原，到达最终治愈的目标。当然内科医师正确的诊疗思维，送检正确的检测项目是必须的。
拓展阅读
1.皮肤软组织结核的局部特征：创面肉芽组织呈暗红色、创面不易出血、渗液比较稀薄、周围组织红肿较轻、病灶脓液呈灰白色、干酪样、溃烂创面迁延不愈、少部分有外伤史。
2.肌肉结核的分类：冷脓肿型、结节型、蕈菌型、硬化肌炎型，其中冷脓肿型最多见。
3.皮肤结核的分类及特点：
（1）分类
外源性：结核性初疮、疣状皮肤结核；
内源性：瘰疬性皮肤结核、腔口结核、某些寻常狼疮；
血源性：寻常狼疮、皮肤结核性脓肿/溃疡、急性粟粒性皮肤结核；
结核疹：丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓、结节性结核疹（硬红斑）
（2）特点
结核性初疮：即原发性结核综合征，为初次感染结核分枝杆菌的表现，儿童好发，多见于受损皮肤接种，表现为一处无痛性、坚实的棕红色丘疹、结节，缓慢增大成斑块，最终破溃形成边界清楚的侵蚀性溃疡。（图5）
疣状皮肤结核：为最常见的皮肤结核，常见于暴露部位，初起为*豆大小紫红色丘疹，质硬，逐渐扩大为斑块，表面呈疣状增生、角化粗糙，可见脓液从裂隙中流出。
瘰疬性皮肤结核：由其它部位结核病灶直接扩散而累及皮肤。皮损初起为深在的皮下结节，可为红色或皮色，呈“冷脓肿”，结节增大后破溃形成溃疡及瘘管，有干酪样物质和稀薄脓液排出。（图5）
腔口皮肤结核：发生于鼻、口、肛门、尿道和阴道等腔口处的皮肤黏膜结核，通常为内脏处结核分枝杆菌沿自然腔道蔓延所致，表现为针头大*色丘疹，很快破溃形成溃疡，疼痛显著。
寻常狼疮：血行传播或继发于卡介苗接种、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核。皮损为由一群针头至*豆大小、半透明的丘疹、结节融合成的斑块，质地柔软，呈棕*色，有苹果酱现象。斑块向周围扩张，中央缓慢吸收。
皮肤结核性脓肿/溃疡：血行播散所致，为坚实、无痛性红斑结节，之后结节软化、形成溃疡、窦道或瘘管。（图5）
急性粟粒性皮肤结核：少见。血行播散所致，皮损泛发，为针头大小紫红色丘疹，上有水疱，水疱中央有脐凹，继之结痂，全身中*症状严重。
丘疹坏死性结核疹：为最常见的结核疹。皮损为针头至绿豆大的坚实小结节，青红色或紫色，可变成脓疱，中央坏死、形成溃疡，后干涸结痂，偶有瘙痒。
瘰疬性苔藓：损害毛囊周围淡红色或*褐色的针头大小粟粒形丘疹，质坚实，上覆薄鳞屑。
硬红斑：多见于中年女性，皮损多见于小腿曲面、中下部位，多个、对称分布，为樱桃大或更大的红色或紫罗兰色皮下结节，有酸痛、烧灼及压痛，可破溃或不破溃。（图5)
参考文献
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