多年来，医院口腔科的口腔颌面外科团队处理过众多累及颌面部多间隙,涉及纵隔、胸腔及伴有全身疾病的严重间隙感染，协同其他专业科室进行多学科综合治疗（MDT,Multidisciplinarytreatment），在提高疗效方面做了大量工作，取得了一些成效。本期《今日口腔》邀请医院口腔科的李志刚主任医师为大家分享，在临床工作中遇见累及多部位间隙感染的危重病例时，如何把握时机在处理口腔颌面部严重间隙感染的同时开展有效的MDT。
讲者：李志刚
医院口腔科
颌面部感染
口腔颌面部感染是口腔科门诊常见的疾病，包括：牙源型、腺源型、血运转移型、外伤型。
口腔颌面部软组织有许多潜在间隙（如颊间隙、咬肌间隙、颌下间隙等），临床上未得到有效控制的牙源性感染在上述间隙中蔓延，即成为蜂窝织炎，往往造成严重后果，应该引起口腔科临床医生的足够重视。
严重颌面及颈部多间隙感染
口腔颌面颈部多间隙感染患者具有明显的局部或全身临床表现:剧烈疼痛；气道局部严重肿胀；呼吸憋气；咳嗽、咳痰；高热、寒颤，嗜睡等。全身消耗性营养不良，伴有严重系统性疾病者，可危及生命。
口腔颌面颈部多间隙感染患者，特别是有严重并发症如糖尿病、结缔组织疾病等病人，若延误治疗或治疗不当，脓肿可沿组织间隙、神经、血管扩散，导致其他部位或器官的脓*症等严重并发症，病死率很高。
医院，累及多部位的间隙感染的口腔科病人需要其他科室及多专业协同治疗，各科室分工如表1所示。
案例一病例简介
患者男，65岁。
主诉因“左下后牙疼”出现同侧面颊部肿痛20余天。
现病史左下后牙疼引起同侧面颊部肿痛20余天，颊部肿胀不断向周围扩散，医院判断有间隙感染并在左侧颌下区和颈前区切开引流（图1）。但病情无法缓解，并出现胸部不适症状。遂转入医院急诊科治疗。
既往史既往身体健康，无全身系统性疾病。
临床检查患者神智清楚，呼吸急促。左颊、左颌下切开引流处脓液流出不通畅，左侧颌下及左侧颈部肿胀明显，肿胀范围向下到左锁骨上附近。胸外科会诊考虑合并有纵隔脓肿。
影像学检查如图2~4所示。
诊断左颊、颌下及颈部间隙感染；纵隔脓肿，胸腔脓肿。
治疗胸外科和口腔科两科联合治疗，胸外科的治疗主要包括：药物抗感染、胸腔闭式引流、择期开胸排脓；口腔科的治疗主要包括：增加左侧颊部引流口（急诊中实施）、颊部、颌下、颏下、颈前区引流口多次换药，尽可能清理出坏死组织（图5~7）。患者病情好转后因医院继续治疗。
病例讨论
内脏周围间隙包括：咽旁间隙、内脏旁间隙、气管前间隙、咽后间隙、食管后间隙。
咽后间隙位于咽后壁与椎前筋膜之间，该间隙上起颅底，下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。咽后间隙感染因易扩散至纵隔而特别危险，故称之为“危险地带”。食管旁间隙为咽后间隙向下的延续。气管前间隙为颈脏器筋膜脏、壁两层在气管前方围成的潜在间隙，中含淋巴结及血管等。此间隙向下通前纵隔，该间隙内的感染，可沿气管和颈鞘的前面蔓延至前纵隔；前纵隔的气肿亦可上行扩散至颈部。内脏旁间隙为咽旁间隙向下的延续，向前通气管前间隙，向后接食道后间隙。
该患者下颌牙源性感染是最早的病灶，牙源性感染导致了邻近软组织间隙的蜂窝织炎，蜂窝织炎沿着各间隙扩散，直至纵隔，最后由纵隔扩散至胸腔。从CT判断可能的扩散途径如图8所示。该病例治疗的关键点如表2所示。
案例二病例简介
患者女，72岁。
家属代诉左侧面部、头皮肿胀1天随即意识不清。
现病史发病前曾因左上医院口腔科进行治疗，后牙髓疼痛肿胀服药不缓解，未作进一步处理。二周后突发颌面部、颞部、头皮下多部位肿胀伴中*性休克昏迷转入我院急诊科（图9~10）。
图10左颌下区局部皮肤坏死发硬，颜色发黑，没有明显波动感
既往史有糖尿病10余年，风湿病20余年，长期服用激素。
临床检查患者呈昏迷状态，左侧面部及左侧半部头皮高度肿胀，有皮下捻发音，左颌下局部皮肤坏死颜色发黑。口腔内患牙处没有肿胀和脓液渗出。
影像学检查如图11~12所示。
诊断颌面部多间隙重度腐败坏死性感染；左头皮下脓肿；中*性休克。
相关多学科专业会诊神经外科检查颅内情况，内分泌科