颈部蜂窝织炎是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。常见由口腔、咽喉等急性炎症引起。局部有明显的红、肿、热、痛，病变迅速扩大，有高热、寒战、头痛、全身无力等，病变严重时可发生喉水肿，压迫气管及食管，可引起呼吸困难及吞咽困难，炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿。压迫呼吸道而影响呼吸或呼吸困难者，则需紧急气管插管或给予气管切开造口插管。此类患者行气管插管都较为困难，因此若行全身麻醉，必须对能否快速建立人工呼吸道做出评估。本例患者已出现烦躁，不能很好的配合麻醉医生，这对麻醉医生进行气管插管带来了很大的困难，加之大多数镇静药物能不同程度的引起呼吸抑制，对于该患者我们不能使用任何镇静药物。因此充分表面麻醉下清醒气管插管就成为此类患者的首选。
患者男性，48岁，5天前受凉后出现口咽部疼痛，吞咽困难加重伴颈部肿胀，拟诊为“颈部蜂窝织炎、口底多间隙感染”入院。患者既往体健，高血压3年，规律服药，控制良好。
术前对患者进行评估：患者体型偏胖（BMI=25.5），颜面部肿胀，张口度一个横指（预计mallampati分级Ⅲ～Ⅳ），头后仰受限，颈部短粗肿胀，呼吸急促烦躁。
一、插管前，做好充分准备是必要的：
1.患者的准备：对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作。
2.表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。
喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉。
本例患者的表面麻醉的具体操作为：
（1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因，循序分3次喷雾：①先喷舌背后半部及软腭；②隔1~2min后，嘱患者张口，同时发“啊”长声，做咽壁及喉部喷雾；喷雾所用的1%丁卡因总量一般以2~3ml为限。
（2）气道黏膜表面麻醉：①经环甲膜穿刺注药法：在咽喉表麻完成后，患者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间（环甲膜）定好穿刺点，用盛有2%利多卡因5ml、带23号注射针头的注射器，做垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气始之际做快速注入麻药。此时患者往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜，需迅速退针。
二、接下来对患者进行清醒经口气管插管：
1.体位要求：去枕平卧，由于颈部病损导致后仰受限。
2.预充氧合：通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或每分钟8次的深呼吸即可达到预充氧合的效果。
3.经口可视硬质光棒引导完成气管插管，具体为：
助手辅助提起患者下颌，操作者右手持光棒靠近显示器一端，从口腔正中进入，经显示器观察，经过悬雍垂，找到会厌。绕会厌，将光棒镜身前倾（视频中可见会厌先从视野消失），再将镜体稍向前向后压，并感觉气管导管位于会厌下方后恢复镜体位置，此时可见会厌前下方见到声门结构。在可视影像的指导下，继续将硬镜向声门内移动，直至气管导管明确进入气管内，左手将固定于硬镜上的气管导管松开并向气管内送导管至合适深度后，退出硬镜，完成气管插管。
在预测可能为困难气道时，清醒硬质光棒气管插管被认为是较合适的选择。但是硬质光棒引导清醒气管插管用于患者，需患者的配合及充分的气管内表面麻醉，这对提高插管的成功率有着重要意义。
在手术室全体人员共同努力下，患者于麻醉恢复室成功拔管，安返病房。
END
作者：麻醉科专业罗甲林
导师：孙灿林教授
编辑：滕霞丽
审核：教育处
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