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克罗恩病合并腹腔脓肿多学科合作治疗策略和临床路径
文献来源：中华炎性肠病杂志,,1(2):81-85.
作者：龚剑峰、朱维铭
作者单位：医院
核心观点文献精粹
腹腔脓肿在穿透性克罗恩病（CD）中发生率约10％-20％，可作为克罗恩病的初发表现，也可因病程中疾病行为改变所致，或作为术后并发症之一。部分穿透性克罗恩病还可以表现为蜂窝织炎。
临床医师遇到克罗恩病合并腹腔脓肿时，应回答两个问题：
脓肿是否需要引流？如需引流，最佳的引流方案是什么？
如何调整免疫抑制剂治疗方案和实施营养治疗？
一、克罗恩病合并脓肿的诊断
克罗恩病合并腹腔脓肿，需与活动期克罗恩病相鉴别，切不可将腹腔脓肿误认为克罗恩病疾病活动而加用免疫抑制剂。
CT或MRI是克罗恩病合并腹腔脓肿最有价值的诊断手段，但有些较小的脓腔或慢性脓肿与肠腔难以鉴别。
二、手术引流
手术引流的优点是引流充分、彻底。缺点是有可能导致不必要的肠管切除和增加短肠风险。但如果不切除病变肠管，只实施脓腔引流或转流手术，脓腔打开后与游离腹腔相通，致感染扩散，且残留病变部位瘘口与腹腔相通可致症状持续存在。
故目前手术引流的主要适应证，为弥漫性腹膜炎或其他引流方式失败者。
三、经皮穿刺引流
经皮脓肿穿刺引流（PAD）可大大降低患者的创伤，腹腔感染控制后通过抗生素和肠内营养治疗，待患者营养状况、临床状况和免疫制剂撤减后，再择期实施确定性手术，可降低不必要的肠管切除和手术并发症的风险。
PAD多在超声引导下实施，比较表浅的脓肿可自行破溃或直接切开，深在脓肿或超声显示不清时则需在CT定位下进行穿刺。术后脓肿可经切口引流。
PAD的并发症＜10％，主要并发症包括脓*症、小肠瘘或结肠瘘等，发生率约5％-11％，轻度并发症如败血症或穿刺管部位感染发生率约3％。
PAD的有效性取决于脓肿的特征，包括病因、部位、数目、大小、有无瘘口或是否邻近重要脏器等。
多数患者在穿刺和抗生素治疗后3-5天应会有临床症状缓解，并有脓液量减少。
如患者症状无缓解，则需行影像学评估以判断脓肿引流是否彻底，否则应尝试重新穿刺或急诊外科引流。
四、经皮引流与手术引流相比孰优孰劣？
目前多数共识意见推荐，在技术可行时应优先选择经皮穿刺引流。ECCO指南（）指出，活动期小肠克罗恩病合并腹腔脓肿时优先选择抗生素、PAD或外科引流，如有必要再择期进行确定性手术切除病变肠管。
因脓肿部位或者体积的关系PAD无法实施，且抗生素治疗效果不好时，方考虑手术引流。
一旦PAD失败，应该尽早手术干预，避免长时间的观察等待导致患者症状加重。
五、内镜下脓肿引流
少数需要引流但无法实施PAD的术后脓肿，如脓肿前方有肠管覆盖时，尤其肠襻间脓肿或腹膜后脓肿，且内镜可达到瘘口部位肠管时，可经内镜引导下放置猪尾引流管。
内镜下脓肿引流的适应证包括：术后吻合口或者残端瘘；内镜可以到瘘口部位。
内镜下引流可替代外引流，促进组织的愈合、对后续手术进行优化，部分患者亦可避免手术。
六、药物治疗
克罗恩病合并腹腔脓肿的药物治疗主要是抗生素。脓肿＜3cm，未见明显瘘口，且无免疫抑制剂应用史时，可不必穿刺脓肿，单用抗生素即可。
在治疗过程中亦需严密观察。抗感染药物应主要针对G-菌和厌氧菌，并根据药敏培养结果及时调整。
克罗恩病合并腹腔脓肿抗生素的使用疗程是待患者症状消退后再使用3-5天。如抗感染药物使用3-5天后患者症状仍无缓解，则应考虑感染源控制不充分，此时应积极行影像学复查以发现未被充分引流的脓肿。
克罗恩病合并腹腔脓肿时，应避免或停用生物制剂及免疫抑制剂。
七、蜂窝织炎的处理
多数蜂窝织炎无法实施穿刺引流，当抗生素和肠道休息效果欠佳、而手术风险较大或有广泛肠管切除风险时，也有研究者尝试采用生物制剂治疗，其理论依据是此类药物可缩小炎性包块和减轻全身症状。
对无法引流的蜂窝织炎、全身症状较重且手术风险较大时，也可在严密监测下应用短程糖皮质激素，以控制症状、促进炎症消退或待腹腔脓肿形成后再进行穿刺术。
八、营养治疗的作用
克罗恩病合并腹腔脓肿者多具营养风险，当脓肿未充分引流时，应首选全肠外营养（TPN），待感染控制、窦道形成后，应考虑实施单一肠内营养（EEN）以诱导病变缓解和改善营养状况。
九、腹腔脓肿引流后，确定性手术还是药物治疗？
多数学者倾向后期应择期进行确定性手术。手术治疗可以获得长期的维持缓解率，并显著提高患者生活质量。因此，穿透性克罗恩病病变合并狭窄或肠外瘘时，多推荐手术。
肠道病变范围局限（＜30cm）和使用生物制剂时发生腹腔脓肿也建议确定性手术。克罗恩病合并肠外瘘患者使用生物制剂必须充分权衡利弊。
（本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载）
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中华炎性肠病杂志克罗恩病腹腔脓肿的内外科处理