编辑:石应珊普儿科医师
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急性细菌性鼻-鼻窦炎(ABRS)
基层医生到点下手为强，砍杀90%的过度医疗
到点：掌握急性细菌性鼻窦炎(ABRS)的诊断要点
下手：诊断成立;首选阿莫西林-克拉维酸,总疗程10-14天。根据病情轻重选用低剂量或大剂量
低剂量：每日每公斤45毫克，分2次口服
大剂量：每日每公斤90毫克，分2次口服，最大每天剂量4克
增强CT,备选增强核磁共振(眼眶、鼻窦和头颅):对无并发症的ABRS不推荐
抗组胺药或白三烯受体拮抗剂：只有存在明确的变态反应因素考虑
鼻用糖皮质激素:只有存在明确的变态反应因素考虑;否则对ABRS不建议
黏液促排剂：不建议
鼻用减充血剂：不建议
变应性鼻炎:变应原特异性IgE试验-血清或者皮肤点刺:基层初诊没必要
鼻旁窦的发育
到20岁才能完成；12岁时大多数人的鼻腔和鼻旁窦已基本达到成人大小
上颌窦:出生时存在，4岁前快速扩大
筛窦:出生时存在
蝶窦:生后头2年开始发育，5岁前发育形成气腔，12岁前达到固定大小
额窦:6-8岁时可通过X线将额窦与筛窦区分，但还需8-10年时间才能发育完成
儿童鼻炎与鼻-鼻窦炎
鼻炎
鼻-鼻窦炎
病理
鼻粘膜的炎症
黏膜炎症累及鼻道和一或多个鼻旁窦
原因
感染，过敏、药物、结构问题、
萎缩、环镜刺激
在病*性上呼吸道感染过程中常见
症状
喷嚏,鼻溢,鼻塞,鼻痒
喷嚏,鼻溢,鼻塞,鼻痒
鼻后滴漏,面部压迫感或疼痛,头痛，嗅觉减退
病*性鼻-鼻窦炎俗称感冒
5-7%继发细菌性鼻-鼻窦炎
症状持续时间和严重程度，帮助鉴别病*性和细菌性;
发热通常在2日后消退,其他症状7-10天改善自愈
影像学检查:不推荐
药物治疗:不推荐
对症(鼻腔生理盐水滴鼻,喷雾,或冲洗);病教,随访计划
急性细菌性鼻窦炎(ABRS)
由细菌引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染，但需排除其他因素(特别是下呼吸道感染)
易感因素
最常见易感因素:
病*性上呼吸道感染
变态反应性鼻炎
日托儿童
其他易感因素:
解剖学阻塞
黏膜刺激物(如干燥空气、烟草烟雾)
大气压力突然变化
临床特点
白天咳嗽、鼻塞、黏(脓)性鼻涕、头痛、面部疼痛和肿胀、鼻窦压痛,咽喉痛，口臭
严重者伴高热,年龄越小全身症状越明显
严重并发症：眶前(眶周)和眶内蜂窝织炎，脓*性海绵窦血栓形成，脑膜炎，额骨骨髓炎，硬膜外、硬膜下或脑脓肿
与儿童慢性咳嗽有关(夜咳为重)，以往称鼻后滴漏综合征(PNDS)、现更名上气道咳嗽综合征(UACS)
体征:鼻甲黏膜充血肿胀、鼻腔鼻道有黏(脓)性分泌物、咽后壁黏(脓)性分泌物附着、面部鼻窦压痛
影像学检查
ABRS中国临床实践指南
影像学检查
鼻窦CT扫描
CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，不建议常规进行鼻窦CT扫描特别是6岁
指征:
(1)有颅内、眶内或软组织脓肿等并发症征象者；
(2)足量抗菌药物按疗程治疗效果不佳者；(3)反复发作者；（美国首先寻找治疗失败原因及应对）
(4)怀疑鼻-鼻窦部有良性或恶性新生物。
病原菌检测
诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准是鼻窦穿刺液菌群浓度≥单位/mL，不列作常规检查手段
指征:
(1)病情严重，甚至出现中*症状者；
(2)抗菌药物治疗48~72h仍无改善者（美国首先寻找治疗失败原因及应对）；
(3)有免疫缺陷者；
(4)出现眶内或颅内并发症者。
ABRS美国Uptodate
影像学检查
对无并发症的ABRS不推荐
增强CT,备选增强核磁共振(眼眶、鼻窦和头颅)
指征:
潜在眼眶或颅内并发症必要
排除结构异常必要
基层医生考虑影像学检查或/和病原菌检测:转诊耳鼻喉专科
诊断
鼻窦炎症的症状和体征(日间咳嗽、鼻部症状，或二者兼有)并具下述表现之一
1.症状持续10-30日无改善，或
2.严重症状:一般状况差、T≥39℃/.2°F和脓性鼻涕持续3日或以上，或
3.症状恶化:呼吸道症状加重、新出现严重头痛或发热，或发热消退以后再次出现发热
慢性鼻窦炎:症状90天
原因：变态反应,囊性纤维化,纤毛运动障碍,胃食管反流或暴露于环境污染物
鉴诊
无并发症的病*性上呼吸道感染、
变态或非变态反应性鼻炎、
鼻异物、
腺样体肥大或感染、
上颌窦黏膜囊肿和百日咳的卡他期
治疗
ABRS中国临床实践指南
常见细菌病原
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等
治疗原则
1.口服给药为主要途径
2.不强调抗菌药物联合使用
3.高热、有中*症状、合并眶内或局部软组织脓肿、呕吐造成药物摄入困难者等可选静脉途径使用上述抗菌药物。
鼻腔冲洗
生理盐水或高渗盐水或生理性海水冲洗鼻腔，根据不同年龄患者的依从性，选择冲洗、滴注或雾化,每日3~4次持续2周
抗生素的选择
1.口服阿莫西林-克拉维酸7∶1制剂，每次剂量(按阿莫西林计算)30~45mg/kg，每日2次，疗程至少10~14d
2.口服阿奇霉素
阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3~5d，疗程总剂量不超过mg（美国阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3d,疗程总剂量不超过mg）
治疗失败
一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。
抗组胺药及白三烯受体拮抗剂：存在明确的变态反应因素
鼻用糖皮质激素:（存在明确的变态反应因素;否则对ABRS美国不建议）
黏液促排剂：主要应用在慢性期，对急性期有效（美国不建议）
鼻用减充血剂：（美国不建议）
ABRS美国Uptodate
常见细菌病原
流感嗜血杆菌(不可分型),肺炎链球菌,卡他莫拉菌
10%-42%的流感嗜血杆菌和几乎%的卡他莫拉菌产β内酰胺酶,即对氨苄西林耐药,肺炎球菌结合疫苗(PCV)未接种或接种不完全的儿童，更可能有耐药菌株。
治疗原则
１．对于大多数ABRS儿童，就诊时开始抗菌治疗。
２．未接受治疗可自愈:症状持续10日，不严重也不加重，根据患者及家属的意愿选择立即抗菌治疗或观察3日。
３．有中*表现(如，嗜睡、灌注不良、心肺功能受损)或并发症或疑似并发症，入院选静脉途径治疗。
生理盐水滴鼻剂和/或生理盐水鼻喷雾剂
抗生素的选择
根据疾病严重程度、近期抗生素使用，及耐药菌感染的可能
初始治疗:
首选阿莫西林-克拉维酸Augmentin,总疗程10-14天
按阿莫西林成分计算;
低剂量：每日每公斤45毫克，分2次口服
大剂量：每日每公斤90毫克，分2次口服，最大每天剂量4克
首选不建议其他抗生素如阿奇霉素
有效:多在48-72小时症状改善
治疗失败:治疗2-3日后病情加重或者治疗3日后无改善
原因：父母给药剂量和疗程不足、易感因素、耐药病原体、并发症、非感染性病因(如异物)或免疫缺陷
避免和/或治疗易感因素
扩大抗菌药物的覆盖范围或换为另一类抗生素
不建议使用减充血剂、抗组胺药和鼻内用皮质类固醇
中美临床实践指南
1.儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗—临床实践指南(年制订)中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会
中国实用儿科杂志.,30(7):-“