高尿酸血症与痛风
痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱或/和尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群。临床上以高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）为主要特征，尿酸盐结晶沉积在软组织，反复发作关节炎。如不能得到及时有效治疗，可致关节破坏和肾脏损害。确诊依赖于在关节穿刺物中发现尿酸盐结晶。
一、问诊要点
1．注意询问患者有无关节疼痛、红肿、局部发热及明显触痛等症状。如有类似症状，是否使用过秋水仙碱等药物及对药物的反应。
2．询问患者有无关节强直、畸形甚至骨折情况。
3．有无肾绞痛、尿排结石或腰痛、夜尿增多等。
4．有无发热、头痛、恶心、呕吐、心悸、寒战不适等全身症状。
5．询问患者出现上述症状前有无饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等诱发因素。
6．是否喜好动物内脏、海鲜及瘦肉等食物。
7．注意询问有无家族史。
二、查体要点
1．注意观察患者有无关节局部皮肤紧张、红肿、灼热、触痛等。
2．注意观察有无局部皮肤色素沉着、脱屑等。
3．观察患者耳廓、关节周围有无偏心性结节，结节有无破溃，破溃时有无白色粉末状或糊状物溢出。
4．观察患者受累关节有无持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折等。
三、进一步检查
1．血尿酸的测定
根据年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平μmol/L（7mg/dL）即可诊断高尿酸血症。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。但需注意的是在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围。
2．尿尿酸的测定
限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.6mmol/L（mg/L），可认为尿酸生成增多。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
3．滑液及痛风石检查
穿刺或活检痛风石内容物，在显微镜下可发现有负性双折光针状尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。
4．X线检查
急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫蚀样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。
6．超声检查
有助于发现尿酸性尿路结石，也可了解肾损害的程度。
四、诊断与鉴别诊断
1．痛风的诊断要点
（1）患者有关节疼痛、红肿、局部发热等病史。
（2）临床上可有关节局部触痛、红肿、皮肤色素沉着、脱屑及痛风石等体征。
（3）实验室检查可有血尿酸升高，尿尿酸的改变，X线检查可见关节肿胀，骨皮质囊肿、突出。
（4）关节腔滑囊液显微镜下可见有负性双折光针状尿酸盐结晶，是确诊本病的最重要依据。
2．鉴别诊断
急性痛风性关节炎应与风湿热、丹*、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。慢性期痛风应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
五、治疗
1．一般性治疗
避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张等诱因。停用可能升高尿酸的药物如噻嗪类利尿剂。采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，如动物内脏等（见表4-1），鼓励患者多食用新鲜蔬菜，保证每天饮水量在ml以上，以保持尿量，并且需要同时治疗并发的血脂异常、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
表4-1高尿酸血症的饮食建议
饮食建议
食物种类
鼓励食用
蔬菜；低脂、脱脂奶及其制品；鸡蛋
限制食用
猪肉、牛肉、羊肉、富含嘌呤的海鲜；
避免食用
果糖饮料；动物内脏；*酒、啤酒、白酒
2．急性痛风性关节炎的治疗
秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。急性发作期不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
（1）秋水仙碱
美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）均推荐秋水仙碱作为痛风急性发作期一线药物。推荐在痛风发作12h内尽早使用，一般首次剂量1mg，1h后追加0.5mg，12h后按0.5mg，1~3次/天。秋水仙碱的不良反应主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经*性等。肾功能不全者应减量使用。
处方二
秋水仙碱0.5mgpotid
用药说明
秋水仙碱曾是痛风急性关节炎期的首选用药，但由于秋水仙碱治疗剂量与中*剂量十分接近，所以近年大多建议低剂量使用。
（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）
各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，可作为一线用药。非选择性NSAIDs如吲哚美辛等常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等。必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。
处方一
吲哚美辛50mgpotid
用药说明
无并发症的急性痛风性关节炎发作可首选非甾体抗炎药。非甾体抗炎药目前应用最广泛的是吲哚美辛（消炎痛），其他NSAIDs也可应用。但不要选择阿司匹林。
依托考昔起效快，胃肠道副作用较小。
（3）糖皮质激素
通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物的全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。
处方三
泼尼松30mg/d，3～4天后逐渐减量停服。
用药说明
通常用于非甾体抗炎药和秋水仙碱无效或不能耐受者可考虑短期使用。但需注意激素有消化性溃疡、升高血糖、股骨头坏死等副作用。
3．间歇期和慢性期的治疗
使用降尿酸药物的指征是：急性痛风关节炎频发发作（≥2次/年）、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸μmol/L（6mg/dL）。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。
（1）抑制尿酸生成药
常用药物包括别嘌醇和非布司他。年英国风湿病学会痛风诊治指南推荐别嘌醇（allopurinol）为一线降尿酸药物。年美国FDA发布警告，提示非布司他增加患者心血管死亡和全因死亡的风险。
处方
别嘌醇mgpoqd渐增至～mgpotid
用药说明
初始剂量50~mg/d，以后每2~4周增加50~mg，直至~mg，每日3次。别嘌醇mg以内也可每日一次，超过mg分次口服。主要副作用有胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功损害等。对于肾功能不全者，应减量使用（起始剂量为50mg/d），定期监测肝肾功能、血尿常规等，根据血尿酸测定值每月调整一次剂量，直到达到治疗目标。严重过敏者（迟发性血管炎、剥脱性皮炎）可致死。肾功能不全增加严重过敏的危险。
（2）促尿酸排泄药
主要通过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸。主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。肾功能异常影响其疗效。由于这类药物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。
处方
苯溴马隆50mgpoqd
用药说明
苯溴马隆初始剂量25~50mg/d，2~5周后根据血尿酸水平可增至75~mg/d，早餐后服用。本品可用于轻、中度肾功能不全，但血肌酐20ml／min时禁用。不良反应较少，包括胃肠道症状（如腹泻）、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝*性作用。
（3）碱化尿液
碱化尿液有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液中排出，尿液碱性过大易形成草酸钙和其他类结石。推荐将尿pH值维持在6.2~6.9。
处方
碳酸氢钠1.0gpotid
用药说明
服用期间应定期检测尿液酸碱度，将尿液PH值维持在6.5左右最为合适。
（4）肾脏病变的治疗
用药指导
用别嘌醇积极控制血尿酸水平，碱化尿液，多饮多尿。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可作肾移植。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米、利尿酸等，其他处理同慢性肾炎。
处方
螺内酯20mgpoqd
（5）无症状高尿酸血症的治疗
尽管高尿酸血症与痛风性急慢性关节炎、肾脏疾病密切相关，与代谢综合征的其他组分可能存在某些关联，但尚无直接证据表明溶解于血液中的尿酸对人体有害，除非特别严重的或急性血尿酸升高。因此无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物。无症状合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值大于μmol/L（8mg/dl）可考虑给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值大于μmol/L（9mg/dl）可考虑给予药物治疗。其治疗目标值：血尿酸小于μmol/L（6mg/dl）。
参考文献
1．高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组．中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识．中华内科杂志,,56(3):22-22.
2．陈海冰．痛风的治疗．中华内科杂志,,55(2):-.
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4．KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaPP,etal.AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologictherapeuticapproachestohyperuricemia.ArthritisCareRes(Hoboken).Oct;64(10):-46.
5．HuiM,CarrA,CameronS,etal.TheBritishSocietyforRheumatologyGuidelinefortheManagementofGout.Rheumatology(Oxford).;56(7):e1-e20.
作者
崔璐滨州医学医院内分泌科
王新*海医院内分泌科
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