文
骨髓间充质(本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载)
来源
骨今中外
原文标题：preoperativediagnosisofinfectioninpatientswithnonunions
原文作者：StuckenC,OlszewskiDC,CreevyWR,MurakamiAM,TornettaP.
原文出处：JBoneJointSurgAm.Aug7;95(15):-12.
目的：骨不连若同时存在感染其治疗起来将是非常复杂的。本研究的目的就在于建立一个针对骨不连感染高危患者的感染诊断的标准方案，同时评价其有效性。
方法：对于骨不连且具有感染高危因素的患者，我们收集其术前实验室检查（WBC计数、CRP水平及ESR）以及联合白细胞/骨髓扫描结果。术中培养阳性、术中病灶感染表现或术后早期就出现感染征象即可明确感染的诊断。以感染与否作为因变量，单变量或多元logistic回归分析比较每一检验指标对于感染的诊断效力。
结果：评估93例患者（95处）的骨不连是否有感染，最终有30处骨不连部位诊断为感染。联合使用WBC计数升高、ESR升高、CRP水平升高及核扫描阳性四项指标进行感染的预测，结果显示0项、1项、2项及3项指标为阳性结果时，感染存在的可能性分别为18.3%、23.5%、50.0%及85.7%。
结论：ESR和CRP水平单独应用预测骨不连感染均有较高的可靠性。危险分层分析结果显示每增加一个阳性指标，感染的可能性就增加一层。联合白细胞/骨髓扫描对于骨不连患者感染预测的效力在四者中最低，即使是与其他指标联合应用，性价比也不高。
骨不连是临床上常见且非常棘手的问题，其明确诊断本就非常困难，若同时存在感染，将进一步增加其复杂性。隐匿性感染是骨不连的原因之一。此时的骨不连即可归类为感染性骨不连，感染性骨不连是骨不连的一个特殊亚型，其处理也比无菌性骨不连更具挑战。感染性骨不连时可能只表现为骨折部位疼痛、渗液，但通常情况下无明显临床症状。
骨不连治疗的首要步骤就是判断其是否存在感染，但目前骨不连患者在手术处理前仍没有统一标准的方式进行感染是否存在的诊断。
目前，感染的诊断都是基于临床判断、实验室检查、影像学检查以及术中取标本培养。感染诊断的金标准是术中骨不连部位多点培养分离出一种或多种病原菌。但等到培养结果出来以后，患者又需进行一次手术，无疑增加医疗成本及患者负担。
本研究的目的就在于建立一个针对感染性骨不连高危患者的感染诊断标准方案，同时判断其有效性。
材料和方法本研究经伦理审查委员会批准。年到年间，共计有93例为感染高危骨不连患者采用手术进行治疗（56例男性及37例女性患者，95处骨不连）。患者纳入标准为：骨不连病史或开放性骨折、既往手术史、或既往疑似感染史（包括术后创面愈合问题、曾进行清创术、任何渗液或蜂窝织炎的抗生素治疗史）。由于患者为骨不连且既往不是经高年资医师处理，因而多数以上患者均符合这一标准。不过，患有感染性疾病患者需剔除。纳入患者的平均年龄为44.2岁（17-81岁）。
首先制定统一的检查方案，该方案由两位高年资骨科医师执行，具体项目包括：术前实验室检查（血清WBC计数、CRP水平及ESR）及核医学扫描（铟标记的WBC扫描、锝-99m成像、或联合使用铟标记的WBC扫描及锝-99m成像）；术中多点取材（4到6个标本）送至微生物实验室进行快速革兰氏染色及培养，病理科检查每高倍镜视野下WBC数量的计数。术中取材菌培阳性、术中病灶感染表现或或术后早期就出现感染征象即可作出感染阳性的诊断。不管是使用标准培养基培养还是富培养基培养，只要培养结果为阳性，均按感染处理；90%的菌培阳性所使用的培养基为标准培养基。
根据作者所在单位的实验室指标参考范围，每位患者的诊断性检验结果只分为阳性或阴性（二分类指标），各指标阳性结果为WBC11,cells×/L、ESR30mm/hr、CRP1.0mg/dL。核医学扫描最初由放射科医师给出阳性或阴性结果的判断，但最终结果仍需骨科主治级别医师进行确认。6例患者的核医学扫描并未事先出具放射科诊断，不过最后仍由一名放射科医师（该医师不知道患者既往诊断）进行回顾性判断。只要术中标本格兰染色后观察到细菌，即认为感染阳性。病理标本只要每高倍镜视野下白细胞超过3个，即认为感染阳性（表I）
表I术中诊断指标的敏感性和特异性
结果共计有93例（95处）感染高危采用手术进行治疗的骨不连患者纳入本项研究。所有患者的随访终点为骨折愈合或感染。骨不连部位分别为：胫骨48例、股骨27例、肱骨8例、胫骨远端（pilon）7例、踝关节部位4例以及尺骨1例。95处骨不连部位有30处根据培养结果阳性诊断为感染，1例术中发现大量脓液。阳性病原菌包括葡萄球菌属（20例）、铜绿假单胞菌（4例）、链球菌（2例）、丙酸杆菌（2例）、消化链球菌（1例）、肠球菌（1例）和大肠杆菌（1例）。菌培阳性与阴性患者的平均年龄分别为44.5岁和43.6岁。
表II所示为单用某一术前检查的比值比及诊断价值。从最初的骨折治疗到诊断骨不连后得到相应的实验室检查和骨扫描结果的平均间隔为13个月。CRP水平（OR=4.2,P=0.）和ESR（OR=5.2,P=0.6）均可单独应用作为感染的独立预测因子，WBC计数（OR=2.5,P=0.12）以及铟/锝扫描成像技术（OR=2.5,P=0.29）的感染诊断价值都不明显。将上述四项检测指标联合使用比单独使用具有更高地诊断敏感性。0项、1项、2项及3项指标为阳性结果时，感染存在的可能性分别为18.3%、23.5%、50.0%及85.7%。
结论ESR和CRP水平单独应用预测骨不连感染均有较高的可靠性。危险分层分析结果显示每增加一个阳性指标，感染的可能性就增加一层。联合白细胞/骨髓扫描对于骨不连患者感染预测的效力在四者中最低，即使是与其他指标联合应用，性价比也不高。
本研究结果可帮助骨科医生在对骨不连患者进行处理前判断其感染存在的风险大小，因而可使得骨科医生在与患者沟通时更好地判断可能出现的预后：对于那些惰性感染风险极高的骨不连患者，我们要告诉他极有可能进行二期手术进行治疗。
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