来源/医学界皮肤频道
甲真菌病该如何治疗？
甲真菌病俗称灰指甲，是由皮肤癣菌、酵母菌或非皮肤癣菌性丝状真菌导致的指/趾甲感染，其中皮肤癣菌感染最为常见。甲真菌病可引起指/趾甲损毁、疼痛，影响社交，并可能增加软组织细菌感染的风险。此病虽然是最常见的甲病，但诊断和治疗均存在挑战。此前有发布甲真菌病的诊断和鉴别诊断（行医笔记丨这10种指甲改变都不是甲真菌病！），本文为续篇，专门介绍甲真菌病的治疗。注：本文供交流学习，不作为临床治疗标准。目录1.甲真菌病治疗概述2.并非所有甲真菌病都需要治疗3.甲真菌病不一定都要系统抗真菌治疗4.儿童甲真菌病治疗与成人有差别5.特比萘芬和伊曲康唑，口服药物如何选择6.不同严重程度，用药也不一样7.甲真菌病治疗的其他「小贴士」8.激光治疗可取吗9.拔甲可取吗10.影响疗效的因素11.甲真菌病的复发与预防1甲真菌病治疗概述甲真菌病治疗的目的是消除真菌，恢复指甲正常生长状态。由于其他疾病容易误诊为甲真菌病，在治疗前往往需进行真菌检查以确定有真菌感染，尤其是口服抗真菌药物之前。治疗选择取决于致病真菌种类、临床亚型、病甲受累程度、年龄、合并症、合并用药、治疗副作用、监测副作用的可行性、治疗方法的可及性、治疗费用、患者依从性和患者意愿等因素。此病主要治疗方法是药物治疗，包括口服（系统应用）和外用抗真菌药物。更少见的还有激光治疗、光动力疗法以及手术拔甲等。尽管治疗方法众多，其治疗仍存在困难，常治疗失败或出现复发。数据显示，甲真菌病的长期复发率达20%~50%（不过，复发的甲真菌病患者再次治疗成功的概率和初次治疗相当）。其中，常用的口服药物为特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑，常用外用药物为阿莫罗芬搽剂和环吡酮搽剂。外用药物治疗相比系统治疗的主要优势是其严重不良反应和药物相互作用的风险极低。而外用药物治疗的疗程通常比系统治疗更长，并且效果可能更差甚至无效。2并非所有甲真菌病都需要治疗并不是所有甲真菌病患者都必须接受治疗。治疗与否需要全面评估，尤其是结合患者意愿及其健康状态。建议以下甲真菌病患者进行治疗：有下肢蜂窝织炎或丹*病史并且同侧有趾甲真菌病。
合并糖尿病和趾甲真菌病，且存在其他蜂窝织炎/丹*危险因素者，如既往有蜂窝织炎、丹*、静脉功能不全或下肢水肿。
存在病甲相关疼痛。
免疫功能受损。
有需要改善美观者。
3甲真菌病不一定都要系统抗真菌治疗系统抗真菌治疗虽然总体更有效，但下列情况可能更适合选择局部治疗：患者有系统抗真菌治疗的禁忌证。
患者有发生与系统抗真菌药物相互作用的风险。
患者明确不愿接受系统治疗。
甲远端受累（受累≤50%）且无甲母质/甲半月受累的甲真菌病。
白色浅表型甲真菌病，其感染部位比较浅表。
部分儿童甲真菌病患者（详见下述）。
4儿童甲真菌病治疗与成人有差别儿童甲真菌病的临床特征和治疗方面均与成人有一定差别。儿童甲板更薄，生长速度更快。因此儿童甲真菌病并不总是需要系统治疗，对局部治疗的反应优于成人。有数据显示，儿童患者外用环吡酮治疗甲真菌病有效，在研究结束时（32周），其真菌学治愈率达到77%。其他研究报道的局部治疗疗效亦可达70%左右。与此同时，Meta研究也发现，系统治疗和局部抗真菌药物联合效果可能更好，完全治愈率可达80%或以上，并降低了治疗后的复发率。当多甲受累、超50%甲板受累或局部渗透效果不佳时，常需考虑系统治疗。尽管目前没有批准治疗儿童甲真菌病的口服药物，但有许多超适应证用药。常用药物是特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑通常不是一线疗法，在此不再详述。特比萘芬联合局部抗真菌药物（环吡酮或阿莫罗芬）的联合疗效使治愈率提高到90%。儿童特比萘芬每日剂量按体重调整：体重小于20公斤的儿童为62.5毫克；20至40公斤的儿童服用毫克；体重超过40公斤的儿童服用毫克。伊曲康唑治疗念珠菌感染比特比萘芬更有效，对混合感染也可能更有效。儿童群体使用伊曲康唑脉冲治疗（有时称冲击治疗）甲真菌病的完全治愈率为68.4%，连续治疗甲真菌病的完全治愈率为87.7%。伊曲康唑冲击治疗剂量通常为5mg/kg/d，每月用1周。有学者建议儿童指甲甲真菌病冲击2次（2月），趾甲冲击3次（3月）。儿童患者系统治疗期间出现肝功能异常并不常见。其他副作用也较少见。不过，在甲真菌病的系统治疗开始使用前，仍有必要筛查肝功能。5特比萘芬和伊曲康唑，口服药物如何选择？对成人甲真菌病来说，特比萘芬和伊曲康唑为最常见的两种口服抗真菌药物。总体疗效和安全性均较高，不过其临床应用方面各有优劣。具体体现在下列几点：药物性质：特比萘芬是一种丙烯胺类抗真菌药物，具有杀灭真菌活性。伊曲康唑是一种唑类抗真菌药物，主要为抑制真菌作用。
疗效：对于皮肤癣菌性甲真菌病，与伊曲康唑相比，特比萘芬在改善病甲的外观和感染方面可能更有效。不少指南或文献指出，特比萘芬是皮肤癣菌性甲真菌病的优选药物。另一方面，伊曲康唑抗菌谱更广，对于非皮肤癣菌（如曲霉）和念珠菌引起的甲真菌病可能更有效，而特比萘芬可能对部分患者有效。
用法：特比萘芬需每日给药，成人用法：指甲真菌病：mg/d，连续使用6周；趾甲真菌病：mg/d，连续使用12周。伊曲康唑可选择冲击治疗或连续治疗。对于成人，伊曲康唑冲击治疗标准方案：指甲真菌病：mg/次，每日2次，每月口服1周，共2月。趾甲真菌病：mg/次，每日2次，每月口服1周，共3个月。连续治疗标准方案：指甲真菌病：mg/d，连续口服6周；趾甲真菌病：mg/d，连续口服12周。
复发率：两者复发率可能没有差别。
安全性：特比萘芬和伊曲康唑的副作用风险可能相同，最常见的不良反应是胃肠道反应和头痛。均可能出现肝酶异常，但严重肝*性均很少见。这些口服药物基本不推荐用于慢性或活动性肝病患者。此外，充血性心力衰竭等心室功能不全是使用伊曲康唑的禁忌证。通常建议治疗前、治疗期间和治疗结束评估肝功能。口服伊曲康唑时，可能还需行心电图检查，尤其是老年患者和心脏功能障碍患者。
药物相互作用：伊曲康唑的药物相互作用明显更多。如果有潜在药物相互作用，建议考虑特比萘芬，同时恰当监测相关禁忌证。
6不同严重程度，用药也不一样甲真菌病可根据临床特征进行严重程度分类轻度至中度：甲受累范围≤50%的远端外侧甲下型甲真菌病；无甲母质/甲半月受累。
中度至重度：甲受累范围50%或甲母质/甲半月受累的远端侧位甲下型甲真菌病；近端甲下型甲真菌病；全甲营养不良型甲真菌病。
对于轻度至中度皮肤癣菌甲真菌病患者，建议采用口服特比萘芬治疗。对于有系统抗真菌治疗禁忌证的患者、对系统抗真菌药物有药物相互作用风险的患者或是首选避免系统抗真菌治疗的患者，可以选择外用药物治疗。其中外用药物指的是用于甲病的特殊剂型，如阿莫罗芬和环吡酮搽剂。针对皮肤真菌感染的外用抗真菌药物（例如乳膏剂型）对甲真菌病的疗效一般不佳，因为难以渗透甲板。对中度至重度皮肤癣菌甲真菌病患者，建议口服特比萘芬治疗。特比萘芬不能耐受或治疗无效的患者可选择口服伊曲康唑替代治疗。7甲真菌病治疗的其他「小贴士」白色浅表型甲真菌病通常可以通过机械去除受累区域（如刮除浅表病变甲板）后再外用抗真菌药物治疗。外用药物疗程取决于临床疗效，可能需要数月甚至更久。对于指/趾甲非常厚的甲真菌病患者，下述“夜间疗法”可能有助于清理病甲和缓解症状：在甲周厚涂凡士林以保护皮肤。
在指/趾甲上厚涂40%尿素乳膏或软膏。
用绷带或胶带封包指/趾甲过夜。
晨起洗净尿素。
每晚重复上述步骤，直至指/趾甲变软、易于清除。
8激光治疗可取吗？已经有许多研究探讨了激光治疗甲真菌病的效果。但激光类型、治疗方案和疗效终点差异很大，研究之间无法进行比较。激光在理论上可以有效治疗甲真菌病。激光能量以脉冲的形式传递（如nmNd:YAG和CO2激光），大多数激光使用选择性光热作用，即组织吸收光能并转化为热能。正是这种光热作用可能起了杀菌作用。此外潜在作用机制还可能有激光诱导组织环境变化或诱导免疫效应。但实际上，激光治疗还不是甲真菌病的治愈方法。不少证据显示，它更多的只是改善外观，且可能是暂时性改善，相当于临床清除。总之，目前激光治疗证据有限，其确切机制和最佳方案尚不清楚，不常规推荐用于甲真菌病。9拔甲可取吗？手术拔除病变甲（拔甲）不是常规治疗。通常仅用于单纯药物治疗无效的患者，尤其是单个甲真菌病或少数甲真菌病患者。拔甲后通常仍需联合外用或口服抗真菌药物。若无药物治疗常可复发。若联合治疗，治疗效果较好，有数据显示临床治愈率达88%。10影响甲真菌病疗效的因素众多因素可能影响疗效甚至引起治疗失败，这包括：外周循环受损和指甲厚度变化会限制感染部位接受抗真菌治疗。
如果指甲生长速度下降（尤其常见于老年人群），需要较长时间的治疗才能达到治愈。
依从性不足导致疗程不够。
伴发足癣，尤其是外用药物治疗反应差者。
耐药（罕见）。
与此同时，下列因素有助于预测甲真菌病的治疗效果：甲真菌病严重程度指数可用于预测抗真菌治疗的疗效。
与年轻人相比，老年人治愈率相对较低，可能与指甲生长缓慢、血液循环不良等有关。
糖尿病患者的完全治愈率可能与非糖尿病患者相似，但完全治愈的时间较长，复发率较高。
混合感染和非皮肤癣菌性丝状真菌比皮肤癣菌更难治疗。
外用药物对儿童甲真菌病疗效更好，因为指甲很薄，更替很快。
其他预后不良的表现是：甲下角化过度2毫米；甲母质受累；受累50%的甲板；双足单手综合征（即双足及单手受累）。
11甲真菌病的复发与预防下列为甲真菌病常见/重要的复发因素：甲真菌病或足癣家族史；
鞋子不透气；
经常使用公共健身房和游泳池；
患有糖尿病；
基线水平50%指甲受累；
存在甲外伤；
特殊病原体，如非皮肤癣菌性丝状真菌和混合感染。
针对复发因素，下列列举预防复发的策略：足癣患者及家属及时治疗皮肤的真菌感染；
保持足部干爽，避免使用透气性不好的鞋，鞋袜潮湿后及时更换；
公共健身房、游泳池或浴室尽量穿鞋，避免赤脚；
丢弃或处理受感染的鞋子（如外用抗真菌剂、紫外线或臭氧）；
丢弃或处理受感染的袜子（如热水清洗）；
避免共用未消*的修甲工具；
短剪指甲，避免指甲损伤尤其是甲根部表皮（甲小皮）；
仔细选择最佳甲真菌病治疗方案，结合患者的期望和依从性。
小结甲真菌病虽然病因明确，即真菌感染引起来的指/趾甲病变，但此病具有较高的异质性，受致病真菌种类、临床亚型、病甲受累程度和年龄等多种因素影响。此病治疗存在挑战，有效率脚底，复发率较高，需要引起重视。本文根据权威文献进行整理，希望对临床皮肤科医生提供参考。参考文献[1]MarthaPatriciaSolís-Arias,MariaTeresaGarcía-Romero.Onychomycosisinchildren.AReview.IntJDermatol.,56(2):-.[2]AdityaKGupta,KellyAFoley,SarahGVersteeg.Lasersforonychomycosis.JCutanMedSurg.,21(2):-.[3]FelixBongomin,CRBatac,MalcolmDRichardson,etal.AreviewofonychomycosisduetoAspergillusspecies.Mycopathologia.,(3):-.[4]AdityaKGupta,RachelRMays,SarahGVersteeg,etal.Onychomycosisinchildren:safetyandefficacyofantifungalagents.PediatrDermatol.,35(5):-.[5]AdityaKGupta,RachelRMays,SarahGVersteeg,etal.GlobalPerspectivesforthemanagementofonychomycosis.IntJDermatol.,58(10):-.[6]ShariRLipner,RichardKScher.Onychomycosis:Treatmentandpreventionofrecurrence.JAmAcadDermatol.,80(4):-.[7]SanneKreijkamp-Kaspers,KateHawke,LindaGuo,etal.Oralantifungalmedicationfortoenailonychomycosis.CochraneDatabaseSystRev.,7(7):CD.—END—
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