冉安然马建民
首都医科医院
朗格汉斯细胞是一种表皮树突状细胞，构成了人体对病原体的第一道屏障。朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)最早是由AlfredHand,Jr在年报导，根据其临床表现不同而分为了汗-许-克病（Hand-Schüller-Christiandisease，HSC），又称为亚急性或慢性分化型组织细胞增生症，勒-雪病（Abt-Letterer-Siwedisease,LS），即急性分化型组织细胞增生症，以及骨骼嗜酸细胞性肉芽肿三种类型。后由Lichtenstein在年统一称为X组织细胞增生症[1]。该疾病是异源性疾病，其特征即为朗格汉斯细胞在单系统（单发或多发）或多系统的肿瘤性增生。几乎所有器官或系统均可受累，最常见的是骨骼（80%病例）、皮肤（33%）和脑垂体（25%），其它器官包括肝脏、脾脏、造血系统和肺（15%），淋巴结（5%~10%）以及除脑垂体外的中枢神经系统（2%~4%）。该病临床表现多样，有些单系统单发病灶可能具有自限性，有些发展迅速可导致死亡，有30%~40%患者会留下永久性后遗症[2]。仅累及眼部朗格汉斯细胞组织细胞增生症非常少见。本文报道1例表现为眶部朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病例，其病史资料完整，希望其能为临床诊治该病提供有价值的参考。
患儿男性，1岁3个月，主因“左眼眉弓部肿胀2月余”入院。患儿家属诉患儿2个月前出现左眼眉弓区肿胀，曾就诊于外院，予以保守治疗后未见明显好转，近来肿物生长迅速，遂就诊于首都医科医院眼肿瘤专科。患儿足月剖宫产，生长发育正常。眼部查体：双眼视力追光，双眼眼压Tn，双眼眼位正，眼球运动可。左眼上睑肿胀下垂，眉弓颞上方可触及大小约2cm*2cm*3cm肿物，质硬，活动度差，边界清（图1）。双眼角膜清，KP（-），前房中深，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射存，晶体清。眼部CT及MRI扫描显示：左侧眶部占位性病变，累及左侧泪腺、眶骨受侵破坏，恶性肿瘤可能性大（图2，图3）。初步诊断：左眼眶部肿物（朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能性大）。
图1.患儿术前左眼上睑肿胀、下垂。左眼眉弓颞上方可触及大小约2cm*2cm*3cm肿物，质硬，活动度差，边界清。
图2.双眶CT扫描显示左眶部占位，并累及左侧泪腺，眶骨受侵破坏，恶性肿瘤可能性大。
图3双眶MRI扫描显示左眶部占位，左侧泪腺受累，眶骨破坏，恶性肿瘤可能性大。
患儿入院后完善相关检查，全麻下行左眼眶部肿物切除术。全麻成功后左眼常规消*铺巾，沿左眼眉弓偏颞下做弧形切口，分离皮下组织，暴露肿物，见肿物呈暗红色腐肉样组织，内部液化坏死，伴陈旧性出血，眶上壁、外侧壁骨质破坏（图4）。分离切除病变组织，6-0缝线缝合皮下组织及皮肤切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，适当加压包扎。术中切除标本冰冻切片病理结果示：Langerhans细胞组织增生症（免疫组化：S-+，CD1a+，CD68+，CK-，Vimentin+，CD20部分+，CD45R部分+，CD79a部分+，CD34部分+）。术后石蜡切片结合冰冻病理结果，诊断为Langerhans细胞组织增生症。患者术后恢复良好，出院后转儿科接受化疗，随访至今未见复发。
图4.术中所见肿物内部液化坏死，组织呈暗红色腐肉样改变;骨质破坏，累及眶上壁、眶外侧骨壁。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症可在任何年龄出现[3]，但在儿童的1-4岁为发病高峰期[4][5]，发病率在0.26~0.89/10万不等，小于1岁儿童的发病率在0.9~1.53/10万，大于10岁儿童的发病率则仅为0.07~0.2/10万。该病男孩比女孩多见，且男孩通常在较大年龄时被确诊，此时往往合并多系统病变，病情较为严重[6]。成人发病率较儿童低，为0.1~0.2/10万，其被诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症的平均年龄为35±14岁，20~30岁为高峰年龄[7]。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症可单发，可单系统多发，也可多系统多发，因其受累器官不同而临床表现各异，前述三种疾病类型各有其特征性表现：亚急性或慢性分化型组织细胞增生症，表现为骨缺损，眼球突出，尿崩症；急性分化型组织细胞增生症，表现为肝脾肿大，淋巴结病变，皮疹，骨损伤以及造血系统病变；嗜酸细胞性肉芽肿，表现为单发或多发溶骨性损伤，并伴有嗜酸细胞浸润。大约2/3单系统发病的患儿累及骨骼系统，颅骨多见，也可侵及皮肤或淋巴结，后两者较为少见[8]。成年患者也可表现为脂溢性皮疹，尿崩症，肝脾肿大或淋巴结病变，其骨骼系统受累常见于下颌骨[9]。除此之外，肺部是成年患者最常见的单独受累部位，患者多有吸烟史，病理组织学显示为多克隆性疾病[10]。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症可以累及眼眶、眼内以及皮肤组织[11]。眼眶受累常由于肿物占位，导致眼球突出，眶骨可出现损伤，也可表现为神经系统受损，包括视乳头水肿，视神经萎缩，海绵窦综合征[12]等，但并不常见。眼球运动障碍多由于肿物压迫导致，颅神经并未受累。眼眶受累可能是中枢神经系统受累的前期表现，因此全身检查以排除朗格汉斯细胞组织细胞增生症在神经系统的病变十分必要。朗格汉斯细胞组织细胞增生症眼内受累少见，眼内组织受累至今报导病例的最小年龄为出生后7天[13]，眼表面或葡萄膜以结节方式增生浸润为其表现形式，这使得朗格汉斯细胞在前房或玻璃体部位的增生在临床上容易误诊为葡萄膜炎。朗格汉斯细胞增生使得房水流出受阻会继发青光眼。
目前，朗格汉斯细胞组织细胞增生症的发病机制尚不十分清楚，其最重要的病理性过程是朗格汉斯细胞肿瘤样增生，要全面解释该病理过程，需充分结合该疾病的以下特征：细胞的单克隆性，DNA异倍体的缺乏，临床表现多样性以及组织病理学的良性表现。所谓良性表现即是朗格汉斯细胞组织细胞增生症中的病理性朗格汉斯细胞与皮肤中发现的正常朗格汉斯细胞有着类似的组织学表现，然而其表型和功能上有一定的差异。与表型正常的细胞相比，病理细胞显示出了细胞黏附分子表达的异常（CD2，CD11a，C11b以及D）和抗原呈递能力的减弱[1]。
眼部朗格汉斯细胞组织细胞增生症临床表现多样，且因其非常少见，诊断较困难，需结合全身体格检查、化验结果、影像学检查以及组织病理学检查等，并与多种疾病进行鉴别。对于发生于眼眶部位的儿童患者，在诊断时需要与眼眶蜂窝织炎、横纹肌肉瘤、转移性神经母细胞瘤、皮样囊肿等相鉴别[14]。除此之外，侵袭性脑膜瘤和纤维结构不良也可能有类似朗格汉斯细胞组织细胞增生症的影像学表现，动脉瘤样骨囊肿、棕色瘤、巨细胞瘤（破骨细胞瘤）和骨巨细胞修复性肉芽肿也都具有骨破坏性，在诊断时也需与上述疾病进行鉴别[15]。目前，因CD1a以及SP-在病理性朗格汉斯细胞中的表达具有特异性[16]，这2种因子染色阳性对该病诊断至关重要。
目前，根据患者疾病累及部位、系统及疾病严重程度采取个体化治疗。单系统累及者并发症较少，采取对症治疗后通常愈后较好[8]。儿童时期疾病导致颅骨损伤者，如出现严重疼痛，运动受限，骨折危险，脊髓或视神经受压，则应及时治疗，可采取激素及放射治疗。低剂量的放射治疗（6-8Gy）仅用于紧急情况，比如视神经或脊髓压迫。眼眶局部受累可采取手术切除联合化学治疗[15]。累及眼睑时常采用手术切除、放射治疗、化学治疗等方法[11]。多系统受累患者，可采用吲哚美辛、双磷酸酯以及化学疗法[17]。
总体而言，朗格汉斯细胞组织细胞增生症非常少见，累及眼部者更为少见。因此临床诊断时需结合多方面检查结果，并制定合理的个体化治疗方案。
参考文献
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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