王蕾马建民
首都医科医院
幼年性*色肉芽肿（juvenilexanthogranuloma,JXG）是一种罕见的良性非朗格汉斯细胞的组织细胞增生症，好发于皮肤和黏膜，眼部是JXG最常累及的皮肤外器官，但主要累及虹膜，累及眼眶者罕见。JXG好发于1岁以内婴儿，临床以眼球突出、眼睑红肿、上睑下垂为主要表现，病变多为独立肿物，极少表现为侵袭性。JXG诊断较困难，主要依靠组织病理学检查来确诊，手术切除为其一线治疗方法，根据情况可辅以糖皮质激素、放疗或化疗等措施进行干预。
病例报道
患儿女性，15个月龄，因被发现右眼睑红肿加重1月就诊。患儿1月前无明显诱因出现右侧额面部肿胀、眼睑红肿，医院，具体诊疗经过不详，效果不佳。近期肿胀加重，无其他不适，医院眼肿瘤专科门诊。患儿自发病以来，无发热、眼红、眼痛、流泪、畏光等症状；近期无感冒发热史，无外伤及手术史；足月顺产；个人史和家族史无特殊。患儿全身一般情况可，生命体征平稳，神志清，心、肺、腹未见异常。眼科检查：双眼视力可追物；眼压Tn；双眼眼位正，眼球运动可，眶压可；右眼上睑弥漫性红肿，与右侧额面部红肿相连，皮温略高；右眼上睑下垂，遮盖上1/3角膜，双眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyn（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射（+），晶状体透明，眼底检查不配合（图1）。CT检查显示右侧眼眶外侧壁占位性病变，外侧壁骨质破坏，病变通过骨质破坏处与额面部皮下肿物相连，内可见低密度区（图2）；MRI示右侧眼眶外侧壁占位性病变，形态不规则，边界不清，信号不均匀，病变与眼球分界不清，可见眼上静脉迂曲扩张，T1相肿物呈较低信号，T2相呈稍高信号（图3）。门诊以“右眼眶内肿物朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能性大”收入院。入院后经积极术前准备，在全身麻醉下行右眶肿物切除术。手术后病理组织学检查示：出血坏死物及炎性肉芽组织中见大量中性粒细胞，少量淋巴、浆细胞浸润；特殊染色：PSA（-）、六胺银（-）；免疫组化：IgG（+）、CD（+），余CD1a、S-、IgG4、CD30、ALK均（-）；符合*色肉芽肿。患儿手术后恢复好，转儿科继续治疗，随访至今病情稳定，未见复发。
▲图1.患儿术前外观像
▲图2.双侧眼眶手术前CT影像
▲图3.双侧眼眶手术前MRI影像
讨论
幼年性*色肉芽肿（juvenilexanthogranuloma,JXG）是一种罕见的好发于皮肤和黏膜的良性非朗格汉斯细胞的组织细胞增生症，当眼部、脑部、肺脏、肝脏或脾脏等皮外组织受累时称为系统性JXG，大多数病变在发病后3-6年内自然消退[1]，部分可导致严重的临床表现，甚至死亡[2]。最早在年由McDonaugh首次报道，并命名为痣*内皮瘤（nevoxanthoendothelioma）[3]，年Helwig和Hackney再次报道并提出修改命名为幼年性*色肉芽肿[4]，沿用至今。JXG的病因不清，现认为JXG为反应性增生过程，但刺激物质不清楚，近年来发现其发病也可能与CD4+淋巴细胞有关[5]。
眼部是JXG最常累及的皮肤外器官。眼部JXG好发于婴幼儿，尤以1岁以内发病最为多见，大约17%的患儿出生时即发病[6.7]，成人也可发病（称成年性*色肉芽肿）且多为双眼对称发病[8.9]，发病率无性别差异[9]。据统计，眼部JKG的发病率为0.3%-0.5%，可伴有多发皮损，亦可就诊时仅表现为眼部发病而不伴有皮损，其中部分患者于眼部发病后8-10个月出现皮损。眼眶JXG较眼球内JXG少见，Wasim报道30例眼部JXG仅1例发生在眼眶[11]。
JXG可发生在眼眶的任何部位，临床上表现为眶周皮肤出现红*色、质硬的斑块样皮损，JXG多位于眼眶前上方。大多数眼眶JXG患者不出现皮损，通常表现为孤立性肿块，很少向周围蔓延浸润[12]。主要临床表现为眼球突出、眼睑水肿、上睑下垂等[13.14]。成人发病可表现为侵袭性病变，累及视神经可导致视力下降，累及眼外肌可致眼外肌不同程度的增粗、眼球运动受限、复视，甚至还可累及泪腺，表现为泪腺弥漫性增大[8.15.16]，Miszkiel还报道了1例成人患者出现眶后壁骨质破坏，导致病变向颅内侵犯[16]。Mruthyunjaya等报道了1例发生于泪囊区的JXG，导致泪道阻塞，引起溢泪等症状[17]。此外，国外的一些病例报道发现，成人眼眶JXG患者可伴有血液系统异常，比如淋巴细胞减少症、中性粒细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症等，甚至有1名患者发生非霍奇金淋巴瘤[16.18]，Tang报道了3例中国成人眼眶JXG患者也均出现如贫血、血小板减少或嗜酸性粒细胞增多症[19]；幼儿发病伴血液系统异常尚未见报道。因此，对于眼眶JXG患者应注意密切随访观察，及时发现全身其他系统的异常。
CT和MRI是眼眶JXG的常规检查手段，可以显示病变部位、范围、是否存在其他组织受累等，但是不具有特异性。CT扫描显示眶内密度均匀或混杂的软组织肿块，边界欠清晰，此外CT还能发现是否存在骨质改变。MRI扫描显示肿物在T1相呈均匀稍低信号，T2相呈稍高信号，可被强化[16]。
眼眶JXG临床少见，所以诊断有一定难度，应与眼眶其他占位性病变鉴别，如肿瘤、炎性假瘤、眶蜂窝织炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)等。婴幼儿常见的眼眶肿瘤有毛细血管瘤、横纹肌肉瘤和皮样囊肿等。眼眶毛细血管瘤好发于婴儿期，由血管内皮细胞增生导致，在出生后10个月内逐渐增长，以后大多数肿物呈逐渐消退的趋势，可导致眼球突出、弱视等，MRI是首选的检查方法，肿物呈类圆形、较大的肿物可呈分叶状，边界清晰，T1相呈等信号，T2相呈高信号，T1增强可见肿物被明显均匀强化[20]。横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤，起病急、进展快、恶性程度高、预后差，临床表现为发展迅速的眼球突出和移位，发生于眶上部者可致眼睑肿胀、上睑下垂[21.22]，病变可导致骨质破坏，并向周围组织侵犯[23]；CT示病灶形态不规则，边界欠清晰，呈均匀的等密度或低密度，可被中等或明显强化，肿瘤可包绕眼球生长，表现为铸型征，但多数不侵犯眼球壁，40%的病例可见骨质破坏[20]；MRI显示T1相为均匀等或略低信号，T2相为高信号，增强后多呈中等或明显强化[24.25]。眼眶皮样囊肿属迷芽瘤，即发育性囊肿，是眼眶较常见良性肿瘤，青少年多见，肿物可与骨膜粘连，多数位于肌锥外，以眶外壁多见，生长缓慢，症状出现较晚，表现为眼球运动受限、眼球突出等症状，少有视力损害，因其多在骨缝间生长，常有局部眶壁骨质受压变形或破坏缺损；皮样囊肿的影像学表现有其特征性，CT上囊肿呈半圆、圆形或哑铃形，具有负CT值，可见眶骨凹陷或骨孔形成[26]。MRI上多表现为混杂信号，并有分层和液平面，上层多为油脂，呈短T1等T2信号，下层成分混杂，信号不均[27]。炎性假瘤儿童较少见，主要为眼部炎性表现，患眼可眼球突出、移位，伴有眼睑肿胀、下垂，结膜充血水肿，眶前部可触及肿块，眼外肌易受累，故较早出现眼球运动障碍及复视等，糖皮质激素治疗有效。眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性炎症，常继发于筛窦炎、额窦炎或细菌性眼内炎等感染性病变，表现为迅速发生的眼球突出，疼痛明显，伴有发热和中性粒细胞升高；CT、MRI扫描显示筛窦、额窦、眼眶弥漫炎性改变，眼眶内侧壁常出现骨膜下脓肿，抗生素治疗有效。LCH是最常见的组织细胞增生症，儿童常见，易累及眼眶，病变多位于眼眶外侧壁、外上壁和上壁，临床上主要表现为眼球突出，眼睑红肿下垂[28]，当多系统受累时可表现为反复发热、皮疹、贫血、肝脾肿大等[29]。眼眶LCH在MRI上表现为T1相低或等信号，T2相等或高信号，可被明显强化，内可见出血坏死[28]。
组织病理学是诊断眼眶JXG的金标准。如果存在皮损，皮肤活检标本中可在单核细胞及多核细胞浸润的背景中找到Touton巨细胞[13]，此细胞是JXG的标志性细胞，胞体大、呈圆形或多边形、胞质呈泡沫状。此外还可见病变中局部玻璃样坏死，在油红O固定的冰冻切片上，可见细胞内存在脂肪成分[30]。但是在某些不伴有皮损的系统性JXG患者的组织标本中常常无法找到Touton巨细胞，仅可见大量单核细胞及梭形细胞浸润，或者仅见梭形细胞增殖[31.32]。免疫组织化学检测，XIIIa、CD68、CD、肌成束蛋白以及CD14等阳性，CD1A、胶质纤维酸性蛋白、肌间线蛋白、角蛋白、CD99以及S-蛋白等阴性，而S-蛋白和CD1A在LCH中均为阳性[31]。
关于眼眶JXG的治疗，尚无一致意见及统一标准。治疗方法主要包括手术治疗、糖皮质激素治疗、放射治疗及化学药物治疗。手术被认为是眼眶JXG的一线治疗方法，术中应尽量彻底完整地切除肿物，有利于患者的预后；术中未能完整切除肿物、病变为多灶性、或者病变为侵袭性者，术后应进行辅助治疗，包括糖皮质激素治疗、低剂量放疗或者化疗，化疗药物主要包括长春新碱、依托泊苷、甲氨喋呤等[33]。Victor等报道对未行手术治疗的眼眶JXG患者，仅进行局部注射治疗，大部分临床症状可缓解[34]。总体而言，此病的预后良好。
本例患儿为15月龄，发病年龄符合眼眶JXG。主要表现为右侧额面部弥漫性红肿、右侧眼睑红肿，不伴有皮损，患者的影像学检查显示病变具有一定的侵袭性——眶外侧壁骨质破坏，病变通过骨质破坏处累及额面部皮下组织，导致病变范围扩大，并且存在坏死出血，说明肿物生长迅速；如上文所述，侵袭性病变多见于成人发病，笔者检索国内外文献，仅发现1篇关于1个6周的新生儿，出现累及眼眶、鼻窦、大脑及下颞窝的JXG的个案报道[32]。因临床上眼眶JXG很罕见，容易误诊，尤其是那些不伴有皮损的患者，临床医生应注意仔细鉴别。由于本例患者临床表现和辅助检查与LCH极度相似，手术前曾将其诊断为LCH，直到病理组织学结果出来才得以确诊。为此，对于难以确诊者，应尽快行手术治疗，术中完整切除肿物并进行组织病理学检查以明确诊断，术后根据具体情况采取相应辅助治疗，以改善患儿预后。
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