作者：朱雷唐文皓唐健雄
文章来源：国际外科学杂志，43（10）
成人腹股沟嵌顿疝和绞窄疝是普外科常见急腹症，通常具有起病快、发展迅速、常需要及时手术干预等特点。根据国外大量大样本文献记载，腹股沟嵌顿和绞窄疝发病率为0.29%～2.9%，腹股沟疝急诊手术占腹股沟疝总手术的1.70%～5.77%。腹股沟疝急诊手术中，由于住院等待时间长、延误诊断、延迟手术等原因，导致患者肠切除率及术后病死率高。本文旨在围绕成人腹股沟嵌顿疝和绞窄疝患者的基本特征、诊断、手术时机及手术方式选择等方面进行概述。
一、腹股沟疝急诊手术患者基本特征
研究结果显示，腹股沟疝急诊手术患者平均年龄常超过65岁。87.96%的腹股沟直疝和斜疝急诊手术患者为男性，70.71%的股疝急诊手术患者为女性。66.59%的腹股沟直疝和斜疝、65.89%的股疝急诊手术为右侧。股疝占成人腹股沟疝的2%～11%，然而在腹股沟疝急诊手术患者超过例的研究中，股疝占腹股沟疝急诊手术总量高达18.82%。当腹股沟直疝和斜疝急诊患者绞窄率为35.80%时，股疝急诊手术患者绞窄率高达51.98%。
二、诊断
1.腹股沟疝病史：
一项研究显示，13%的腹股沟嵌顿疝和绞窄疝急诊手术患者是在等待住院择期手术中发病的。另有文献表明，腹股沟直疝和斜疝确诊3个月后绞窄疝发病率达到2.8%，而2年后则进一步上升至4.5%；股疝确诊3个月后绞窄疝发病率高达22%，21个月后则是45%。
2.临床表现：
腹股沟疝的临床表现为疝块突然疼痛，平卧或手法复位不能回纳，肿块紧张发硬，有明显触痛。可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀、发热、白细胞计数增加等。
3.疝专科体检：
腹股沟区域红肿明显，腹股沟韧带上方或下方均可扪及疼痛性包块。疝专科体检诊断腹股沟疝的敏感度为74.5%～92%，特异度为93%。
有研究显示，17%～33%的腹股沟疝急诊手术患者存在延误诊断，而78.3%的延误诊断并未行疝专科检查。
4.影像学检查：
通常腹股沟疝病史、临床表现、疝专科体检足以明确腹股沟嵌顿疝诊断，但难以区分是否绞窄。腹部平片可以提示是否存在肠梗阻，CT则可以进一步提示嵌顿内容物并明确诊断，疝内容物缺血、绞窄可以表现为小肠积气、疝囊内存在游离气体。
三、手术
1.手术时机：
欧洲疝协会指南提出无症状或最低程度症状疝的随访观察是可以接受的，但是在年一项平均随访7.5年的研究中，61例存活的患者中46例最终不得不接受手术。因此，笔者认为不管有无症状，腹股沟疝患者都应在早期接受疝修补手术，有助于降低腹股沟疝急诊手术率。无法手法回纳或回纳失败的腹股沟嵌顿和绞窄疝，都应在完善必要的术前准备后立即行急诊手术。
2.术前准备：
完善术前必要检查，血常规、生化、凝血、乙肝三对半、梅*、HIV、心肺功能等。并行下腹部CT扫描，进一步明确疝的位置大小、疝内容物、消化道梗阻情况。
3.麻醉方式的选择：
全身麻醉可能导致嵌顿和绞窄的疝内容物自行回纳，"整块"复位和绞窄内容物复位都存在很高的风险。腹股沟嵌顿疝和绞窄疝患者往往一般情况差，全麻手术风险高，各种麻醉方式中以全身麻醉术后病死率最高，术前ASA评分Ⅲ级或Ⅳ级的腹股沟绞窄疝患者病死率更是高达84.6%，因此术前ASA评分Ⅲ级或Ⅳ级患者可采用腰醉或局麻。
4.手术方式的选择：
3.4.1 传统疝手术
腹股沟疝择期手术传统疝修补术常用术式包括Ferguson术、McVay术、Shouldice术、Halsted术、Bassini术。尽管Shouldice术是最佳腹股沟疝传统修补术，但在腹股沟疝急诊手术中Bassini术是急诊手术常用术式。术中需探查疝内容物有无坏死；切开疝囊口狭窄环减压，解除血管的绞窄和疝内容物的嵌顿。只有全身情况差、腹壁蜂窝织炎严重、术中污染严重的绞窄疝才是传统修补术的禁忌证，行姑息性疝囊高位结扎术，二期再行疝修补术。
3.4.2 无张力修补术
Pans等在年首次描述应用补片于绞窄疝。无张力修补术目前已是急诊的最常用术式，Lichtenstein术是欧洲疝协会循证医学推荐腹股沟疝无张力修补术式，术后复发率最低。尽管有文献提出在肠切除术或继发于无活力或低活力组织潜在污染的情况下，不赞成应用不可吸收补片修补，但是有研究表明年龄、性别匹配的腹股沟疝患者急诊和择期手术，Lichtenstein术后伤口感染和补片相关并发症发病率并无显著性差异。
为了降低术后补片感染可能，轻量型大网孔补片可能是最佳选择，巨噬细胞和中性粒细胞可以穿过补片孔隙，吞噬1～2μm大小的细菌；成纤维细胞直径约30μm也可渗透补片，在补片置入2周内新生毛细血管发生，使得补片发生炎症反应和组织融合反应。
总之，绞窄疝并不能认为是补片修补的绝对禁忌证。无论是清洁手术还是污染手术，Lichtenstein术都是安全有效的。应用聚丙烯合成补片是一种安全有效的腹股沟疝急诊修补手段，感染、复发等手术并发症在可以承受的范围。Lichtenstein术缺点之一是术中可能因为通过前入路难以回纳疝内容物而不得不扩大腹壁缺损。
3.4.3 腹腔镜无张力修补术
尽管腹股沟嵌顿疝和绞窄疝急诊手术是腹腔镜无张力修补术的相对禁忌证，自年起，有不少外科医师完成腹股沟嵌顿疝和绞窄疝的TEP/TAPP术。TAPP术通过脐操作孔进入腹腔通常需要切开疝环，回纳疝内容物，处理斜疝时，在疝环外侧切开以避开输精管和睾丸血管，处理直疝和股疝时，在疝环上中部行扩大切口，以避免损伤股血管。TEP术中疝内容物的观察视野劣于TAPP，但能够保持腹膜的完整性，以保护置入补片避免潜在污染可能。
无论TEP术式还是TAPP术式，优势在于可提供最佳的手术操作视野，有足够的时间观察疝内容物活力恢复情况，颜色是否变红、肠腔内径是否恢复正常、肠蠕动是否可见，减少不必要的肠切除术，同时也避免不必要的补片修补。历史上大量TEP和TAPP术治疗嵌顿疝和绞窄疝的研究证明，伤口血清肿、补片感染率低于人们预期，并且两者之间差异无明显统计学意义。
腹腔镜无张力修补术本身手术时间长，需要较长的学习周期，相比于TAPP术，TEP术具有手术时间短、术后疼痛少的优点，但TEP中转手术率、手术费用均高于TAPP术。并且急诊手术医师往往并非疝专科医师，腹腔镜无张力修补术对他们来说是个不小的挑战。
四、术后病死率
在腹股沟疝择期手术患者中，60岁以上患者术后病死率为0.48%，小于60岁患者术后病死率为0.02%。相比于腹股沟疝择期手术，急诊绞窄疝术后30d病死率为3.07%，提升7倍，在同时肠切除术患者中术后病死率提升高达20倍。81.9%的术后死亡患者由于腹股沟疝嵌顿入院超过24h，81.4%的术后死亡患者有术后并发症。
五、总结
成人腹股沟嵌顿疝和绞窄疝需要及时急诊手术，延误诊断时间、延迟手术时间会大比例增加患者肠切除可能，极大地增加了患者术后并发症发病率、病死率。急诊手术的首要目的是为了回纳和观察疝内容物、清除坏死组织，降低患者死亡风险。在此基础上充分结合患者病情、手术技术、手术条件，选择传统疝修补术、无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术等合适的手术方式。
参考文献
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