用判断临床无肌病性皮肌炎/银屑病严重程度的方法预测新型冠状病*肺炎是否进展为急性呼吸窘迫综合征杨琦，曹华，郑捷
作者单位：上海，上海交通大医院皮肤科作者简介：杨琦，女，在读博士研究生，研究方向：炎症性皮肤病
年1月，在中国武汉出现了新型冠状病*肺炎（novelcoronavirusdisease，COVID-19）。部分患者发病1周后出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），死于呼吸衰竭。有报道COVID-19患者中ARDS的发生率为17%。在治疗中，除了抗病*和呼吸支持治疗外，糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是否应用存在分歧，Russell等认为不应使用GC。笔者认为在发生ARDS后使用GC治疗是必要的，但COVID-19患者ARDS发生前如能准确预测更为重要。对有可能发生ARDS的患者在给与抗病*药物、静脉注射丙种球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）等治疗的同时，给予适当剂量的GC以避免进展为ARDS。因此，如何能早期预测ARDS的发生是其关键。
笔者长期从事临床无肌病性皮肌炎（clinicalamyopathicdermatomyositis，CADM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）并发急进型肺间质病变（acuteinterstitialpneumonia，AIP）的临床研究。并发AIP的CADM/DM患者，其临床症状、病程、影像学与COVID-19、重症急性呼吸器官综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）、中东呼吸综合征（eastrespiratorysyndrome，MERS）极其相似，1个月甚至1周内死于呼吸衰竭。笔者研究发现抗黑素瘤分化基因5（melanomadifferential-associatedgene5，MDA5）抗体筛查可以很好的预测CADM/DM患者是否进展为AIP。既往是根据皮损类型来判定患者是否会进展为AIP，这就要求临床医师具有非常丰富的经验。根据血清抗MDA5抗体水平和特征性皮损即可早期判断患者是否会发生AIP，据此给予大剂量GC联合静脉滴注环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）而并非单一的GC冲击疗法，提高了患者的生存率。
除了抗MDA5抗体和特征性皮损外，笔者团队一直在寻找预测AIP发生的其他血清学标志，既往的研究结果显示与AIP呈相关性的主要血清学标志有细胞因子、血清铁蛋白（serumferritin，SF）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）和天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）。由于CADM/DM患者发生AIP的临床症状、病程、影像学与COVID-19极其相似，虽然未能确定CADM/DM并发AIP的病原学，但是一直认为该病与病*有关，重症患者也是死于ARDS。与CADM/DM不同的是COVID-19尚无特异性抗体或特异性皮损能帮助早期判断是否会发生急性肺损伤。希望这些血清学标志对预测COVID-19患者是否会进展为ARDS有所助益。
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细胞因子
CADM/DM患者AIP的发生机制类似于巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome，MAS），涉及巨噬细胞、Th1细胞的激活和一些细胞因子的过度表达以及级联反应。笔者的研究显示发生AIP的CADM/DM患者血清白细胞介素（IL）-6、IL-10、IL-18、β干扰素（IFN-β）显著增高，其中IL-6和IL-18与抗MDA5抗体水平和AIP的发生相关性最显著。IL-6的大量分泌可以诱导血栓形成，血管渗漏和心肌病变，导致组织缺氧，弥漫性血管内凝血等，参与ARDS的发生。因此，IL-6可以作为预测ARDS发生的细胞因子标志。IL-18除了与肺间质病变特别是AIP显著相关外还与溃疡性Gottron丘疹/征等皮损显著相关。IL-18是巨噬细胞和Th1型细胞活化的重要细胞因子，与微血管病变相关，参与CADM/DMAIP的发生。至于IL-18能否作为COVID-19发生ARDS的标志，由于多种冠状病*引起的ARDS未见皮肤损害，受累靶器官不一致，所以有待在COVID-19患者中验证。有报道SARSCoV患者血清中有大量IL-1β，IL-6，IL-1，IFN-γ，IFN诱导蛋白（interferon-inducibleprotein，IP）-10和单核细胞趋化蛋白（monocytechemotacticprotein，MCP）-1等与急性肺损伤相关的炎症因子，MERSCoV患者血清中还有IL-15和IL-17。COVID-19患者血清中也是以Th1细胞型细胞因子为主，不同之处是还有IL-4和IL-10等Th型细胞因子。笔者希望能从这些文献中总结提炼出最为相关的数个细胞因子与趋化因子用于规范预测ARDS是否发生。
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生化指标
除细胞因子外，SF、LDH与AST等临床生化指标是否也可以用于早期判断COVID-19患者发生ARDS？它们具有简便快速的优势。笔者观察到在CADM/DM患者SF升高组AIP的发生率和肺高分辨率CT中磨玻璃样影及蜂窝状改变的发生率均高于SF正常组，SF水平与AIP的急性炎症和纤维化相关。SF是急性期蛋白，由活化的巨噬细胞产生，是宿主出现病理性免疫应答的产物，在炎症、自身免疫、感染及恶性肿瘤进展期中显著升高。Gono等报道SF升高的CADM/DM患者并发AIP的发生率高，且SF水平＞μg/L的患者生存率显著低于SF水平较低者。SF能预测ARDS的发生。目前SF在COVID-19患者中未受到