作者：ProfessorJoshFarkas
翻译：陈碧新阅读时间：8min
病例介绍曾几何时，医院，一位老年男子因急性蜂窝组织炎和呼吸急促住进了ICU(1)。尽管血压正常，但我们还是让他住进了重症监护室，因为他看起来中*了。到达病房后不久，他的血压就下降了，因此启动了血管升压剂，并留置了中心静脉。
几个小时后，由于难治性低血压，我被叫到他的床边。医院指南，他正在使用三种药物的最大剂量（去甲肾上腺素30mcg/min，肾上腺素10mcg/min，加压素0.04U/min），同时去氧肾上腺素的剂量也在上调。他股动脉线上的血压为60/30mmHg。看起来他快死了，我们应该从候诊室叫他的家人过来道别。
我们告诉他的家人，事情看起来很糟糕。他们来到房间，我们都预料到是最后一次会面。同时，我们将他的升压药升至80mcg/min去甲肾上腺素和40mcg/min肾上腺素。在接下来的15分钟里，他的血压稳步上升。几个小时内，我们就开始向下滴定血管升压药。他终于完全康复了。
医院的血管升压药的“最大剂量”是多少？临床研究中使用的最大剂量在0.2-5mcg/kg/min之间(Dopp-Zemel)。医院和药典都有自己的“最大剂量”血管升压药。例如：
血管升压药的最大剂量很重要，原因如下:
临床医医院规定的“最大”剂量，以免违反机构*策。
病人对“最大”剂量升压药没有反应可能被解释为病人奄奄一息，任何进一步的治疗都是徒劳的。
理论：血管升压剂的最大有效剂量是多少？任何药物都应该有一个剂量反应曲线。这样的曲线表明，超过一定剂量，额外的药物将不会有什么作用。这意味着血管升压药的最大有效剂量应该存在。然而，这也意味着更高剂量的血管升压药并不危险(它们只是无用的，因为所有的受体在这一点上已经是完全饱和的)。
由于伦理方面的考虑，人类的剂量反应曲线并不存在。大鼠剂量滴定实验表明，去甲肾上腺素在1.35mcg/kg/min(Pang)剂量范围内具有近似线性效应。这表明临床上常用的剂量并不能使所有的α受体饱和。
然而，在单个患者的生理背景下，过量的去甲肾上腺素可能是危险的。具体地说，过多的后负荷可能会严重降低心输出量(从而产生血管升压药诱导休克的医源性状态)。发生这种情况的去甲肾上腺素剂量将反映以下几个相互竞争的因素：心功能、容量状态和潜在的血管麻痹。因此，可能不存在预计对每个患者都是有害的特定去甲肾上腺素剂量。维持一名患者生命所需的去甲肾上腺素剂量(例如，有严重血管扩张的患者)，可能会导致一名患者(例如，患有心源性休克的患者)死亡。
方法学陷阱:自我实现预言和循环逻辑不幸的是，所有可用的证据都包括回顾性病例系列。在考虑证据之前，我们必须尊重其局限性。通过下面的思维实验可以了解这一点。
译者注：（Self-fulfillingprophecies自我实现预言）是指预言本身是假的，但它被说出来、被相信，就变成了真的。
假设有一个去甲肾上腺素的最大有效剂量，比如说30mcg/min。任何30mcg/min以上的输液都具有与30mcg/min完全相同的效果。
想象一下，我们有一位病人，她的低血压将持续一个小时，然后她的血压就会改善。无论血管升压剂的剂量如何，这种情况都会发生-她只需要一个小时就可以对复苏做出反应。让我们想象一下这个案例如何在两个平行的宇宙中上演：
宇宙A：这个宇宙中的每个人都认为去甲肾上腺素的最大剂量是30mcg/min。因此，去甲肾上腺素将被滴定到30mcg/min，但不会更高。病人使用30mcg/min的去甲肾上腺素维持低血压一小时，然后她的血压就会改善。这个宇宙中的每个人都得出结论，病人只是需要一些时间来康复。
宇宙B：这个宇宙中的每个人都认为去甲肾上腺素没有最大剂量。在病人低血压的一小时内，去甲肾上腺素持续升高。到一小时结束时，去甲肾上腺素的剂量已经增加到mcg/min，患者的血压最终得到了改善。这个宇宙中的每个人都得出结论，高剂量的去甲肾上腺素导致了她的血压改善。
思维实验#2为了证明确实需要高剂量的去甲肾上腺素，进行持续的、重复的剂量滴定将是理想的。例如：患者似乎需要mcg/min的去甲肾上腺素才能达到MAP65mmHg。
如果去甲肾上腺素降低到mcg/min，会立即引起低血压，当去甲肾上腺素增加到mcg/min时，低血压立即消失。调节去甲肾上腺素的剂量与血压之间存在明显的因果关系，这种关系被多次重现。
在这种情况下，可以合理地得出结论:实际上需要大剂量的去甲肾上腺素。然而，即使在这种情况下，你也有可能欺骗自己。例如，让我们做下面的思维实验:
假设去甲肾上腺素的最大剂量为30微克/分钟，任何更高的剂量都没有额外的效果。
病人的血压在55毫米到75毫米之间波动。这些振荡是由患者的内在生理引起的，它们与血管升压药的剂量完全无关。
护士根据血压在-mcg/min之间上下滴定去甲肾上腺素。
T由此得到的模式将显示，每当血管升压剂的剂量减少时，血压很快就会下降。或者，增加血管升压剂的剂量，血压很快就会升高(上图)。这似乎表明血管升压剂的剂量正在驱动血压。当然，在这个思维实验中，我们已经知道这纯粹是一个时间关联（不是因果关联），它是由护士滴定药物的方式产生的。
思维实验3：自我实现的预言想象一下，一些患者需要非常高的剂量才能生存。不幸的是，在一个国家，人们错误地认为去甲肾上腺素的最大剂量是30mcg/min。任何对30微克/分钟没有反应的患者都被认为是垂死的，导致终止治疗。因此，没有患者接受过大于30mcg/min的去甲肾上腺素。这创造了一个自我实现的预言，即去甲肾上腺素的最大剂量是30微克/分钟。
临床证据因此综上所述，回顾性病例报告很容易混淆。但即便如此，这是我们目前拥有的最好的数据，所以让我们来看一下。
Auchetetal这是一项法国单一ICU回顾性研究，研究对象是8-年间需1μg/kg/min血管升压药的脓*症患者。名患者需要该剂量，占所有感染性休克治疗患者的15%。最常用的治疗方法是去甲肾上腺素单一疗法。平均而言，需要大剂量的血管升压剂时间为84小时。28天死亡率为60%。在幸存者中，最高去甲肾速率平均为2.3ug/kg/min。平均去甲肾上腺素剂量对死亡有相当的预测作用(AUC曲线下面积为0.76)。6%的患者出现手指或肢体坏死。Martinetal.这是一项对9-年收治的感染性休克患者进行的回顾性单中心ICU法国研究。例感染性休克患者的住院死亡率为48%，相当高。84名患者（四分之一）接受最大剂量的去甲肾上腺素1mcg/kg/min，其中90%死亡。
Svirietal.这是一项以色列单中心回顾性研究，研究对象是8-年间在内科ICU接受血管升压药治疗的患者。例接受去甲肾上腺素或肾上腺素治疗的患者，其中51例接受大剂量血管升压药(定义为40mcg/min)。在所有接受任何升压药剂量的患者中，住院死亡率都非常高，达到75%。血管升压剂剂量对死亡有相当的预测作用(AUC0.)。大剂量血管升压药的使用与90%的住院死亡率相关。
Brownetal.这是一项5-医院的回顾性研究，描述了需要大剂量血管升压剂(定义为1ug/kg/min去甲肾上腺素或同等剂量的其他血管增压药)的患者(2)。纳入患者例，其中感染性休克例。整个组(83%)和感染性休克亚组(80%)的90天死亡率都很高。仅有8%的存活患者出现手指或肢体坏死。
如上所述，加压药剂量与死亡率增加相关。
Dopp-Zemeletal.这是一项荷兰7-9年间的回顾性单一ICU研究，涉及名接受0.9mcg/kg/min去甲肾上腺素治疗的患者。28天死亡率为66%。去甲肾上腺素剂量超过2.22mcg/kg/min与%的死亡率相关，但这在统计学上并不显著，因为使用该剂量治疗的患者数量非常少(n=3)。
使用大剂量血管升压剂的注意事项上述研究表明，大剂量血管升压药与死亡率之间存在很强的相关性。这可能是因为大剂量的升压药需要与更严重的疾病相关，而不是因为大剂量的升压药会导致死亡。尽管如此，对大剂量血管升压药的需求绝不能掉以轻心。这通常是最后一招。每当需要大剂量血管升压药时，都需要仔细评估(理想情况下包括超声心动图)，并特别注意以下问题：
血压真的那么低吗？考虑放置股动脉或腋动脉导管来测量中心动脉压力。
容量复苏或正性肌力支持有作用吗？一些对去甲肾上腺素反应较差的患者使用肾上腺素可能效果较好。
是否存在可以治疗的隐匿性右心室衰竭(例如，使用肺血管扩张药物)？
是否有低心输出量和灌注受损(例如花斑)？在这种情况下，额外的血管收缩可能只会使情况恶化。
是否存在感染源手术控制失败或抗生素选择错误？
患者是否接受了适当的辅助治疗(应激剂量激素，硫胺素/抗坏血酸)？
是否有pH异常值得纠正(例如用碳酸氢盐治疗高氯代谢性酸中*)？
是否有Auto-PEEP或腹内压升高影响静脉回流？
患者是否正在使用可能会降低血压的药物（例如丙泊酚，右美托咪定）？
临床上是否有明显的低钙血症？
已发表的文献系列报道表明，脓*症患者需要大剂量的血管升压剂(大于1mcg/kg/min去甲肾上腺素)的情况并不少见。
血管升压剂剂量对死亡率有中等程度的预测作用。然而，没有特定的血管升压药剂量对死亡是%特异的。例如，即使需要极高的剂量(例如，2mcg/kg/min)，患者仍能存活。
应该不鼓励“最大剂量”血管升压药的概念，因为这似乎是一个神话。将血管升压剂的剂量限制在任意剂量以下可以阻止病情最重的患者成功复苏。
大剂量的血管升压药是最后的治疗手段。在这种情况下，应积极寻找和纠正低血压的可治疗原因。
Notes可能有人会问：蜂窝组织炎是如何转变成脓*症的？基本上有两种方式：要么是坏死性筋膜炎，要么是A组链球菌感染合并中*性休克综合征(通常是菌血症)。这是后者。中*性休克综合征实际上在A组侵袭性链球菌感染中相当常见。
这项研究的一个缺点是，它认为1微克去甲肾上腺素相当于2.2微克苯肾上腺素。相比之下，大多数现代研究似乎使用1微克去甲肾上腺素相当于10微克苯肾上腺素的换算方法。1-2.2的苯肾上腺素转化率可以人为地夸大“去甲肾上腺素”的有效剂量。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇作者：ProfessorJoshFarkas
翻译：陈碧新阅读时间：8min
病例介绍曾几何时，医院，一位老年男子因急性蜂窝组织炎和呼吸急促住进了ICU(1)。尽管血压正常，但我们还是让他住进了重症监护室，因为他看起来中*了。到达病房后不久，他的血压就下降了，因此启动了血管升压剂，并留置了中心静脉。
几个小时后，由于难治性低血压，我被叫到他的床边。医院指南，他正在使用三种药物的最大剂量（去甲肾上腺素30mcg/min，肾上腺素10mcg/min，加压素0.04U/min），同时去氧肾上腺素的剂量也在上调。他股动脉线上的血压为60/30mmHg。看起来他快死了，我们应该从候诊室叫他的家人过来道别。
我们告诉他的家人，事情看起来很糟糕。他们来到房间，我们都预料到是最后一次会面。同时，我们将他的升压药升至80mcg/min去甲肾上腺素和40mcg/min肾上腺素。在接下来的15分钟里，他的血压稳步上升。几个小时内，我们就开始向下滴定血管升压药。他终于完全康复了。
医院的血管升压药的“最大剂量”是多少？临床研究中使用的最大剂量在0.2-5mcg/kg/min之间(Dopp-Zemel)。医院和药典都有自己的“最大剂量”血管升压药。例如：
血管升压药的最大剂量很重要，原因如下:
临床医医院规定的“最大”剂量，以免违反机构*策。
病人对“最大”剂量升压药没有反应可能被解释为病人奄奄一息，任何进一步的治疗都是徒劳的。
理论：血管升压剂的最大有效剂量是多少？任何药物都应该有一个剂量反应曲线。这样的曲线表明，超过一定剂量，额外的药物将不会有什么作用。这意味着血管升压药的最大有效剂量应该存在。然而，这也意味着更高剂量的血管升压药并不危险(它们只是无用的，因为所有的受体在这一点上已经是完全饱和的)。
由于伦理方面的考虑，人类的剂量反应曲线并不存在。大鼠剂量滴定实验表明，去甲肾上腺素在1.35mcg/kg/min(Pang)剂量范围内具有近似线性效应。这表明临床上常用的剂量并不能使所有的α受体饱和。
然而，在单个患者的生理背景下，过量的去甲肾上腺素可能是危险的。具体地说，过多的后负荷可能会严重降低心输出量(从而产生血管升压药诱导休克的医源性状态)。发生这种情况的去甲肾上腺素剂量将反映以下几个相互竞争的因素：心功能、容量状态和潜在的血管麻痹。因此，可能不存在预计对每个患者都是有害的特定去甲肾上腺素剂量。维持一名患者生命所需的去甲肾上腺素剂量(例如，有严重血管扩张的患者)，可能会导致一名患者(例如，患有心源性休克的患者)死亡。
方法学陷阱:自我实现预言和循环逻辑不幸的是，所有可用的证据都包括回顾性病例系列。在考虑证据之前，我们必须尊重其局限性。通过下面的思维实验可以了解这一点。
译者注：（Self-fulfillingprophecies自我实现预言）是指预言本身是假的，但它被说出来、被相信，就变成了真的。
假设有一个去甲肾上腺素的最大有效剂量，比如说30mcg/min。任何30mcg/min以上的输液都具有与30mcg/min完全相同的效果。
想象一下，我们有一位病人，她的低血压将持续一个小时，然后她的血压就会改善。无论血管升压剂的剂量如何，这种情况都会发生-她只需要一个小时就可以对复苏做出反应。让我们想象一下这个案例如何在两个平行的宇宙中上演：
宇宙A：这个宇宙中的每个人都认为去甲肾上腺素的最大剂量是30mcg/min。因此，去甲肾上腺素将被滴定到30mcg/min，但不会更高。病人使用30mcg/min的去甲肾上腺素维持低血压一小时，然后她的血压就会改善。这个宇宙中的每个人都得出结论，病人只是需要一些时间来康复。
宇宙B：这个宇宙中的每个人都认为去甲肾上腺素没有最大剂量。在病人低血压的一小时内，去甲肾上腺素持续升高。到一小时结束时，去甲肾上腺素的剂量已经增加到mcg/min，患者的血压最终得到了改善。这个宇宙中的每个人都得出结论，高剂量的去甲肾上腺素导致了她的血压改善。
思维实验#2为了证明确实需要高剂量的去甲肾上腺素，进行持续的、重复的剂量滴定将是理想的。例如：患者似乎需要mcg/min的去甲肾上腺素才能达到MAP65mmHg。
如果去甲肾上腺素降低到mcg/min，会立即引起低血压，当去甲肾上腺素增加到mcg/min时，低血压立即消失。调节去甲肾上腺素的剂量与血压之间存在明显的因果关系，这种关系被多次重现。
在这种情况下，可以合理地得出结论:实际上需要大剂量的去甲肾上腺素。然而，即使在这种情况下，你也有可能欺骗自己。例如，让我们做下面的思维实验:
假设去甲肾上腺素的最大剂量为30微克/分钟，任何更高的剂量都没有额外的效果。
病人的血压在55毫米到75毫米之间波动。这些振荡是由患者的内在生理引起的，它们与血管升压药的剂量完全无关。
护士根据血压在-mcg/min之间上下滴定去甲肾上腺素。
T由此得到的模式将显示，每当血管升压剂的剂量减少时，血压很快就会下降。或者，增加血管升压剂的剂量，血压很快就会升高(上图)。这似乎表明血管升压剂的剂量正在驱动血压。当然，在这个思维实验中，我们已经知道这纯粹是一个时间关联（不是因果关联），它是由护士滴定药物的方式产生的。
思维实验3：自我实现的预言想象一下，一些患者需要非常高的剂量才能生存。不幸的是，在一个国家，人们错误地认为去甲肾上腺素的最大剂量是30mcg/min。任何对30微克/分钟没有反应的患者都被认为是垂死的，导致终止治疗。因此，没有患者接受过大于30mcg/min的去甲肾上腺素。这创造了一个自我实现的预言，即去甲肾上腺素的最大剂量是30微克/分钟。
临床证据因此综上所述，回顾性病例报告很容易混淆。但即便如此，这是我们目前拥有的最好的数据，所以让我们来看一下。
Auchetetal这是一项法国单一ICU回顾性研究，研究对象是8-年间需1μg/kg/min血管升压药的脓*症患者。名患者需要该剂量，占所有感染性休克治疗患者的15%。最常用的治疗方法是去甲肾上腺素单一疗法。平均而言，需要大剂量的血管升压剂时间为84小时。28天死亡率为60%。在幸存者中，最高去甲肾速率平均为2.3ug/kg/min。平均去甲肾上腺素剂量对死亡有相当的预测作用(AUC曲线下面积为0.76)。6%的患者出现手指或肢体坏死。Martinetal.这是一项对9-年收治的感染性休克患者进行的回顾性单中心ICU法国研究。例感染性休克患者的住院死亡率为48%，相当高。84名患者（四分之一）接受最大剂量的去甲肾上腺素1mcg/kg/min，其中90%死亡。
Svirietal.这是一项以色列单中心回顾性研究，研究对象是8-年间在内科ICU接受血管升压药治疗的患者。例接受去甲肾上腺素或肾上腺素治疗的患者，其中51例接受大剂量血管升压药(定义为40mcg/min)。在所有接受任何升压药剂量的患者中，住院死亡率都非常高，达到75%。血管升压剂剂量对死亡有相当的预测作用(AUC0.)。大剂量血管升压药的使用与90%的住院死亡率相关。
Brownetal.这是一项5-医院的回顾性研究，描述了需要大剂量血管升压剂(定义为1ug/kg/min去甲肾上腺素或同等剂量的其他血管增压药)的患者(2)。纳入患者例，其中感染性休克例。整个组(83%)和感染性休克亚组(80%)的90天死亡率都很高。仅有8%的存活患者出现手指或肢体坏死。
如上所述，加压药剂量与死亡率增加相关。
Dopp-Zemeletal.这是一项荷兰7-9年间的回顾性单一ICU研究，涉及名接受0.9mcg/kg/min去甲肾上腺素治疗的患者。28天死亡率为66%。去甲肾上腺素剂量超过2.22mcg/kg/min与%的死亡率相关，但这在统计学上并不显著，因为使用该剂量治疗的患者数量非常少(n=3)。
使用大剂量血管升压剂的注意事项上述研究表明，大剂量血管升压药与死亡率之间存在很强的相关性。这可能是因为大剂量的升压药需要与更严重的疾病相关，而不是因为大剂量的升压药会导致死亡。尽管如此，对大剂量血管升压药的需求绝不能掉以轻心。这通常是最后一招。每当需要大剂量血管升压药时，都需要仔细评估(理想情况下包括超声心动图)，并特别注意以下问题：
血压真的那么低吗？考虑放置股动脉或腋动脉导管来测量中心动脉压力。
容量复苏或正性肌力支持有作用吗？一些对去甲肾上腺素反应较差的患者使用肾上腺素可能效果较好。
是否存在可以治疗的隐匿性右心室衰竭(例如，使用肺血管扩张药物)？
是否有低心输出量和灌注受损(例如花斑)？在这种情况下，额外的血管收缩可能只会使情况恶化。
是否存在感染源手术控制失败或抗生素选择错误？
患者是否接受了适当的辅助治疗(应激剂量激素，硫胺素/抗坏血酸)？
是否有pH异常值得纠正(例如用碳酸氢盐治疗高氯代谢性酸中*)？
是否有Auto-PEEP或腹内压升高影响静脉回流？
患者是否正在使用可能会降低血压的药物（例如丙泊酚，右美托咪定）？
临床上是否有明显的低钙血症？
已发表的文献系列报道表明，脓*症患者需要大剂量的血管升压剂(大于1mcg/kg/min去甲肾上腺素)的情况并不少见。
血管升压剂剂量对死亡率有中等程度的预测作用。然而，没有特定的血管升压药剂量对死亡是%特异的。例如，即使需要极高的剂量(例如，2mcg/kg/min)，患者仍能存活。
应该不鼓励“最大剂量”血管升压药的概念，因为这似乎是一个神话。将血管升压剂的剂量限制在任意剂量以下可以阻止病情最重的患者成功复苏。
大剂量的血管升压药是最后的治疗手段。在这种情况下，应积极寻找和纠正低血压的可治疗原因。
Notes可能有人会问：蜂窝组织炎是如何转变成脓*症的？基本上有两种方式：要么是坏死性筋膜炎，要么是A组链球菌感染合并中*性休克综合征(通常是菌血症)。这是后者。中*性休克综合征实际上在A组侵袭性链球菌感染中相当常见。
这项研究的一个缺点是，它认为1微克去甲肾上腺素相当于2.2微克苯肾上腺素。相比之下，大多数现代研究似乎使用1微克去甲肾上腺素相当于10微克苯肾上腺素的换算方法。1-2.2的苯肾上腺素转化率可以人为地夸大“去甲肾上腺素”的有效剂量。
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