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电话/(陈老师)
1号题
★病史采集
男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)
⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分⑷饮食、睡眠和二便情况1分
⒉诊疗经过(2分)
⑴医院看过？作过哪些检查？1分⑵治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分(四)、暗示性问诊0.5分
★病例分析
病例摘要女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg一般状况稍差，皮肤无*染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断结肠癌(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.排便习惯改变，便次增加1分2.暗红色血便，便潜血(+)1分
3.右下腹肿块1分4.伴消瘦、乏力1分
二、鉴别诊断(6分)
1.炎症性肠病2分2.回盲部结核2分3.阿米巴痢疾2分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分2.结肠镜检1分3.腹部B超1分
四、治疗原则(4分)
1.病理证实后行根治性手术2分2.辅助化疗2分得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌
★体格检查（总分20分）
1、眼的运动（5分）考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、眼球运动检查方法正确（3分）；
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
C、检查结束后应说的话。（1分）态度、语言（告知）、动作
2、乳腺触诊（5分）考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。③乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）④皮肤回缩⑤腋窝和锁骨上窝
3、关节运动（5分）
①运动与功能检查观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分
②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分
4、膝反射（5分）
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
★基本操作技能
胸前心脏按压（总分20分）
患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)
(5)按压频率与力度(按压深度)正确：速率80~次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。(4分)
(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?(6分)
答：口对口呼吸操作正确：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；
②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。
③吹气频率：单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)
二尖瓣心、水泡音
2号题
★病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时初步诊断：急性化脓性关节炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节2分
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍2分③疼痛缓解因素1分
④起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹2分⑤二便、睡眠、饮食、体重变化1分
2、诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何1分②相关检查：双膝X线片结果，化验1分
（二）相关病史（3分）
1、有无药物过敏史1.5分2、有无结核病史及风湿病史1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分
★病例分析：
病例摘要——男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤*染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现*染，尿色较*，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp/75mmHg，皮肤略*，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜*染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hbg/L,WBC5.2×/L,N65%,L30%,M5%,plt×/L，织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断：*疸原因待查：急性*疸型肝炎可能性大4分
(二)诊断依据(4分)
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等*疸前期表现，1周后出现*疸2分
2.查体发现皮肤、巩膜*染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分
二、鉴别诊断(6分)
1.鉴别*疸型肝炎的类型2分2.溶血性*疸2分3.肝外阻塞性*疸2分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）2分2.肝炎病*学指标1分3.腹部B超 1分
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分
2.抗病*治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分3.护肝药物 1分4.中医药1分
得分秘籍：*染＋中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=*疸原因待查：急性*疸型肝炎可能性大
★基本操作技能
◆典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）③翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
①打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消*、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消*，再自XX向阴茎消*。
②用消*巾裹住阴茎仅需露出XX。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消*弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么?（3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
◆典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）翻开大XX清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消*、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消*。（2分）铺洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大XX暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消*弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
体格检查（20分）
★体格检查
◆气管检查
检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分）
提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
◆胸廓扩张度
胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；
①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。
②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分）
◆心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称，指出具体位置
①二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
②肺动脉瓣区（0.5分）在胸骨左缘第二肋间③主动脉瓣区（0.5分）在胸骨右缘第二肋间
④主动脉瓣第二听诊区（0.5分）在胸骨左缘第三肋间
⑤三尖瓣区（0.5分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
◆手关节检查（5分）
手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
1．外形2分于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
2．有无发红局部肿胀与隆起1分3．有无畸形1分4．是否运动自如，有无受限1分
◆眼镜检查
⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查；
1)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无*染结节、充血及压痛。2分
2)虹膜有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。
3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小2mm，散大6mm
(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
◆肺部听诊；
考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：（3分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。
移动性浊音叩诊方法正确（2分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
★基本操作技能（20分）
◆典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消*、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消*区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消*器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消*纱球，浸蘸消*液。
(3)消*方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消*。消*毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消*（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消*．外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。
窦缓，左束阻滞奔马率和哮鸣音
高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌CT肾破裂或CT：脑出血
医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。
3号题
★病史采集(15分)：女，53岁，左膝关节疼一年，加重3天
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等2分
2)发病时间，疼痛性质部位2分3)伴随症状红肿热痛等2分4)患病以来一般情况2分
2、诊疗经过（2分）
1)医院看过？作过哪些检查？1分2)服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史（3分）
1既往史,药物过敏史1.5分2职业及居住史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分
★病例分析(22分)
女，38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛，外上象限3X2的肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)：右乳腺癌4分
(二)诊断依据(4分)
1中青年女性1分2右乳外上象限无痛性肿块1分
3体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结2分
二、鉴别诊断(4分)
1乳腺囊性增生1分2纤维腺瘤1分3乳房炎1分4炎性乳癌1分
三、进一步检查(4分)
1钼耙X线检查2分2活检1分3B超1分
四、治疗原则(4分)
1手术2分2放疗化疗1分3对症支持治疗1分
★体格检查：20分
1呼吸的测量(口述）：呼吸运动(5分)
①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
②有无呼吸困难。2分
③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
2乳房的触诊(5分)同上
◆脾脏的触诊
典型例题——某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10分）.
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（2分）在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
★操作：
◆典型例题：患者女性40岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消*，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消*区域（范围）选择正确（4分）；
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消*中心点，消*范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消*器械方法正确（2分）：右手持卵圆钳夹住消*纱球，浸蘸消*液。
(3)消*方法正确（4分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消*。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：甲状腺手术区消*范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。
1心尖区听诊，窦性心率不齐；2右下肺听诊，肺泡呼吸音增强
3左股骨干骨折；4肠梗阻；5有心室肥大；
6心肌缺血；7脑出血；8由患者决定
4号题：
★病史采集：X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天
典型例题——简要病史：女性，61岁，反复发作双膝关节疼痛5年，加重2月。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节2分
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍2分③疼痛缓解因素1分
④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹2分⑤二便、睡眠、饮食、体重变化1分
2诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何1分②相关检查：双膝X线片结果，化验1分
（二）相关病史（3分）
1有无药物过敏史1.5分2有无结核病史及风湿病史1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分
★病例分析：男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月.初步诊断：支气管肺癌
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)支气管肺癌4分
(二)诊断依据(4分)
1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史1分
2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分
3有肺外非转移症状(杵状指)1分4X线检查：肺占位1分
二、鉴别诊断(5分)
1、肺结核2分
2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张2分3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤1分
三、进一步检查(5分)
1痰液脱落细胞学检查1分2CT2分3支气管镜检查2分
四、治疗原则(4分)
1、外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分
2、放射治疗1分3化疗、免疫治疗和中医中药治疗1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌
★体格检查：（20分）
◆脉搏的测定（4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分检查脉搏，至少计数30秒。2分
◆心脏的触诊（8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（不正确不得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
①心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
②心包摩擦感触诊：触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音，不一定有震颤。
◆肝脏的触诊（单、双手法）（8分）
考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
单手触诊手法正确（4分）：首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）：检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
★技能操作：手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消*
◆典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消*，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消*区域（范围）选择正确（4分）：消*范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消*器械方法正确（2分）：右手持卵圆钳夹住消*纱球，浸蘸消*液。
(3)消*方法正确（4分）：自手术区中心切口线两侧依次向外消*。
(4)穿手术衣（3分）：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
(6)提问：甲状腺手术区消*范围（2分）
答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。
5号题
★病史采集：饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天初步诊断：急性胃炎
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系2分
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、*疸等症状1分
⑤二便、饮食、睡眠1分⑥缓解方式与效果1分
2、诊疗经过（2分）
①医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1、有否药物过敏史1分
2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分
★病例分析：
◆病例摘要：男63岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。
患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。
查体：T39℃，P84次／分，R20次／分，BP/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无*染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。
外科检查：头顶可见约6cm×5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅*色脓液流出。
辅助检查：血白细胞21.O×/L，中性粒细胞86%。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)：头部软组织急性化脓性感染（痈）
(二)诊断依据(4分)
(1)老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中*症状；1分
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。1分
(3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。1分(4)有糖尿病病史。
二、鉴别诊断(4分)
(1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。2分
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中*症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。2分
三、进一步检查(6分)
(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。
(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3分
四、治疗原则(4分)
(1)应用抗感染药物，做好术前准备；(2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）
★体格检查：
◆眼睑、结膜、巩膜、角膜检查（5分）
(1)环境适宜，顺序正确（1分）
眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
(2)检查内容及方法（4分）
1)眼睑观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
4)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无*染结节、充血及压痛。1分
考官提问：常见病变：巩膜*染常见于*疸型、病*性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石
◆肺听诊（5分）
典型例题：胸部（肺）听诊（5分）
(1)听诊方法、顺序正确（2分）；
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
考官提问：
胸部听诊：听诊部位呼吸音－支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
－支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后
罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音）高调干罗音（哮鸣音）
－湿罗音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音
◆移动性浊音叩诊（5分）
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
◆直肠指检（5分）。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。
★操作：穿脱隔离衣
患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣。（20分）
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
①解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
②双手消*正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
③解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
二联律、窦性心动过速、
腹部平片、脑出血、股骨干多处骨折支气管呼吸音+湿罗音（排名不分先后）医德医风
6号题
★病史采集：男性，49岁，大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀1天。（急性胃炎，同上）
★病例分析：女，29岁，接触性XX出血1年，加重两月，查体：宫颈前唇2.5*2.0菜花状赘生物。
◆典型例题：患者，女，23岁，20岁结婚。反复白带增多4年余，XX后出血3个月。4年前发现白带增多，淡*色黏稠，服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜烂、XX炎”，XX局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有性生活，21岁、22岁两次XX分娩。否认多个性伴侣。
查体：一般状况好，无贫血貌。XX黏膜光滑，穹隆清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花样赘生物，直径约3．5cm，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。
宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。
评分要点：（总分22分）11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断宫颈鳞癌Ib1期(4分)
(二)诊断依据(4分)
1.女性，性生活时间较早、两次XX分娩1分
2.有XX排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物1分
3.组织活检证实为鳞癌，未发现XX及宫旁扩散，故为Ib1期2分
二、鉴别诊断(6分)
1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，XX分泌物增多，可作XX脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分
2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。2分
3、子宫内膜癌：有XX不规则出血，XX分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1分
4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1分
三、进一步检查(4分)
1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分
2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分
3.XX镜检查：XX镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分
4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1分
四、治疗原则(4分)
1.Ib1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2分
2.如有手术禁忌，可直接放疗。2分
得分秘籍：早婚+XX排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
★体格检查：
◆秤体重(2分)注意：排空大小便,脱鞋与衣物。
◆腋窝淋巴结触诊(5分)
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
◆腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
?体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
?分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（3分）病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
▲四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
▲九区分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
提问：板状腹临床意义
答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
◆跟腱反射(3分)
▲深反射：跟腱（踝反射）（3分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
★操作：吸痰术
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
(2)装置吸痰器操作正确（4分）：接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正确（4分）：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。p=""
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？
答：一次吸痰持续时间15秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液，每吸一次均应更换吸痰管。p=""
机考：收缩期吹风样杂音，吸气相哮鸣音，左髂骨骨折，肾脏阳性结石，颅骨骨折，窦速，左束支传导阻滞。
7号题：
★病史采集：男，54岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周；初步诊断：急性浅表性胃炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系2分
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、*疸等症状1分
⑤二便、饮食、睡眠1分⑥缓解方式与效果1分
2、诊疗经过（2分）
①医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1、有否药物过敏史1分
2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分
★病例分析：食管癌。
◆典型例题：男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。
半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。
查体：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp/60mmhg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。
实验室检查：hb95g/l,wbc6.5×/l,rbc4.0×,/l，plt×/l，粪便隐血阳性。
要求：根据病史摘要，将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：11分钟
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
食管或贲门癌3分失血性贫血1分
（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分）
1、喜吃热烫食物的嗜好1分2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻2分
3、左锁骨淋巴结肿大0.5分4、hb95g/l，rbc4.0×/l，粪便隐血阳性。0.5分
二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分）
1、贲门失弛缓症2分2、幽门梗阻2分3、反流性食管炎并发食管狭窄1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
1、首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查2分
2、淋巴结活检3、b超或ct检查明确有无肿瘤转移4、肝、肾及心脏功能检查
四、治疗原则（4分）
1、一般治疗：加强支持治疗。2、手术或介入治疗解除梗阻
3、可酌情进行化疗及生物治疗4、对症治疗1分
得分秘籍：进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌
★体格检查：头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征；技能操作：面罩吸氧
◆头围测量：头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。5分
◆甲状腺检查10分
考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1分）
A、查体前，受伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、甲状腺峡部触诊（4分）；
检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块
C、甲状腺侧叶触诊（6分）：
▲前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
▲后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2分）。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分）
答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。
听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。
考官提问补充：
甲状腺肿大分级：1度－看不出能触及；
2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；3度－超过胸锁乳突肌外缘
气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分）
答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1分）
◆脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验（5分）
?检查方法正确：检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
?检查方法正确（1分）：被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D、Kernig征（1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
★技能操作：面罩吸氧
◆典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；(6)整个操作流畅、正确（5分）。
8号题
★病史采集间断上腹隐痛3年，伴呕吐3天初步诊断：消化性溃疡
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系2分
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、*疸等症状1分
⑤二便、饮食、睡眠1分⑥缓解方式与效果1分
2、诊疗经过（2分）
①医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1、有否药物过敏史1分2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点（二）能够围绕病情询问
★病例分析：幼儿出疹（麻疹）
病例摘要：患儿，男，2岁。高热3天，出疹1天。
3天前开始发热，体温高，伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差，精神不振。今起颜面、躯干出疹，仍有高热，咳嗽加重，气急，伴呕吐2次，大便稀，一日3次。平素体弱，未按规定进行预防接种。
查体：T39.5℃P次／分、R42次／分。神清、嗜睡，呈发热面容，呼吸急促，颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹，四肢亦可见稀疏红色斑丘疹，眼结膜充血，咽红，颊黏膜充血、粗糙，可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音。心率次／分，未闻杂音。腹较膨隆，肝脾不大。神经系统查无异常。
辅助检查：血常规：WBC4.5×/L，NO．25，L0.75。粪常规（一），尿常规（一）。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
(1)麻疹(2)合并肺炎
（二）诊断依据（4分）
(1)麻疹：①发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹星密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗽、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。
(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时热退。
(3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
(4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
(1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测(2)胸部X线检查：了解肺部情况
(3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
四、治疗原则（5分）
(1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。
(2)对症治疗：体温40℃时适当降温，烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生素等。
(3)并发症治疗：治疗肺炎。
★体格检查：心界叩诊，膝反射腹部包块触诊
◆心界叩诊
考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm）肋间左界（cm）
2-3Ⅱ2-3
2-3Ⅲ3.5-4.5
3-4Ⅳ5-6
Ⅴ7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么？
答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。
◆膝反射(同上)（5分）
◆腹部包块触诊（5分）
腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（2分
检查手法正确：检查者立于被检查者的右侧，检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。
C、腹部包块触诊（1分）
深部滑行触诊法：检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
双手触诊法：将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？
答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动；肿瘤性包块一般情况下触痛不重；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。
提问：第一、第二心音各自的听诊部位
(1)第一心音：提示心室收缩的开始，第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。
(2)第二心音：提示心室舒张的开始，第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。
▲甲状腺肿大分度？
甲状腺肿大分级：1度－看不出能触及；
2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；3度－超过胸锁乳突肌外缘
★操作：腹部脂肪瘤切除（20）
(1)准备工作（2分）
消*钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消*纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消*（2分）(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5)切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消*一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
左束支传导阻滞，收缩期隆隆样杂音，
9号题
★病史采集
◆典型例题——简要病史：患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。初步诊断：2型糖尿病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分④发病以来睡眠及大便情况1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2、诊疗经过（2分）
①发病以来医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。②曾做过哪些治疗，疗效如何。
（二）相关病史（3分）
1、药物过敏史。1分
2、与该病相关的其他病史既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分
★病例分析胃溃疡穿孔
◆典型例题——病例摘要 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×/L,Hbg/L；血淀粉酶96u(对照32u)。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)4分
(二)诊断依据(4分)
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(6分)
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2分
2.急性胰腺炎2分3.急性胃肠炎1分4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片2分2.B超检查1分3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分2.开腹手术：穿孔修补术2分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
★体格检查：
◆皮膚彈性以及水肿的檢查5分
▲弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。
▲水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分
◆肝臟單手觸診
单手触诊手法正确（5分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（2分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
◆脊柱的視診內容（10分）
(1)病人的体位：脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
(2)检查内容及方法（5分）
①脊柱弯曲度：从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸，后凸、侧凸)3分
②脊柱活动度：嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。
★操作：簡易呼吸機的使用
典型例题：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(20分)
(1)准备工作(4分)
①检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
②检查电源线。
③氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
④吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
(3)呼吸器的调节(4分)
①通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。②频率16至20次/分。
③打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。④通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)
(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称?(4分)
(6)提问：运用呼吸器的临床指征?(2分)
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。
完全性房室傳導阻滯股骨頸骨折大面积脑梗死
10号题
★病史采集：多尿1月
典型例题——简要病史：患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。初步诊断：2型糖尿病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分④发病以来睡眠及大便情况1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2、诊疗经过（2分）
①发病以来医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分②曾做过哪些治疗，疗效如何。
（二）相关病史（3分）
1、药物过敏史。1分
2、与该病相关的其他病史既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分
▲真题模拟：
△简要病史：女性，25岁，颜面水肿少尿10天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎
△简要病史：女性，52岁，乏力多尿伴体重减轻1年余
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2型糖尿病
△简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿崩症
△病例分析：肝癌，还有乙肝同上
★体格检查
◆蜘蛛痣和皮下出血5分
蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3分
皮下出血病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
◆扁桃体的检查
▲典型例题（5分）
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有*白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
▲扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
◆胸部的视诊（5分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
答：严重代谢性酸中*时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中*大呼吸；见于尿*症、糖尿病酮症酸中*等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
◆胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、单手滑行触诊法：检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。（2分）
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.（1分）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）
A、Murphy征阳性提示什么？答：提示胆囊炎症。
B、*疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？
答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
★操作：电动吸痰
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
(2)装置吸痰器操作正确：接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。（4分）
(3)模拟人体位正确：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。（4分）
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。p=""
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
★技能操作：简易呼吸器的使用同上
11号题
★病史采集：尿路刺激征
◆典型例题——简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：泌尿系感染
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？2分
②以前有无类似发作，外阴炎、XX炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？2分
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2.诊疗经过（2分）
①医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？1分
②当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？1分
（二）其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分
泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分
★病例分析
典型例题：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤*染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及*疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无*疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤*染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜*染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜*染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hbg/L,WBC 29.7×/L,PLT×/L。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
1.胆总管结石2分2．并发：化脓性胆管炎1分梗阻性*疸1分
(二)诊断依据(4分)
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2分
2.DBIL(直胆)及WBC升高1分3.有胆囊结石二次手术史1分
二、鉴别诊断(6分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分2.胆道下端肿瘤3分
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT2分2.发作期避免应用ERCP或PTC2分
四、治疗原则(4分)
1.抗感染措施2分2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2分
得分秘籍：阵发性右下腹绞痛+B超（强回声光团）=胆石症
★检查:：气管检查胸廓扩张度心脏听诊手关节检查（同上）
★操作：导尿
◆典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）③翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
①打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消*、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消*，再自XX向阴茎消*。②用消*巾裹住阴茎仅需露出XX。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消*弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。（3分）
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么?（3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
◆典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
②用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）③翻开大XX清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消*、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消*。（2分）②铺洞巾露出尿道口。
(4)插入导尿管操作正确：考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大XX暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消*弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。（3分）
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
窦缓左束阻滞奔马率和哮鸣音CT肾破裂高血压心脏病和骨折的x片
12号题
★病史采集：1男，42，尿频，尿急，尿痛一周！
膀胱刺激征——尿频尿急尿痛同上（急性膀胱炎）
★病例分析：
女21未婚，突发右下腹痛两小时！运动后开始，伴恶心吐，查体！右下腹包块囊实！张力高，尤其蒂部！B超时右下腹多大多大包块！血尿常规正常！（右侧卵巢囊肿扭转）
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断：初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转4分
(二)诊断依据(4分)
1.活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐；2分
2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。子宫右角有压痛。2分
二、鉴别诊断(6分)
1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、XX流血；β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。2分
2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失，本例既往无卵巢囊肿病史，妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分
3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分
三、进一步检查(4分)
1.B型超声检查；2分2.血清CAl25检测；1分3.术前常规化验。1分
四、治疗原则：确诊后立即开腹手术。4分
得分秘籍：女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转
★查体：眼球运动、胸部体表标志、肝脏触诊
◆眼球运动
(1)眼球运动检查方法正确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
◆胸部体表标志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
◆肝脏触诊10分
（1）、考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意那些体征？（3分）
考生答：肝脏是否肿大（1分），注意肝质地（1分），有无结节或肿块（1分）。
（2）、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（7分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（5分）
▲单手触诊手法正确：首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。（3分）
▲双手触诊法正确：检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
★操作：
◆女性导尿同上
◆骨髓穿刺
典型例题：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；
①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
(2)无菌操作，消*、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；
①常规皮肤消*（直径约15cm）。（2分）②戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
③戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
▲戴无菌手套（5分）
①打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
③铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分）
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消*，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）
★操作：三腔两囊管
典型例题：患者，男，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计ml。当时测Bp80／50mmHg，HR次／分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作)(20分)
操作方法
(1)戴无菌手套（2分）。
①．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
②．取得患者理解及合作。(2分)
③．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
④．注气及牵引证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气—ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0．5～0．8kg(ml盐水瓶加ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
⑤．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦
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