第一篇：协和住院医师工作守则
一、临床实践
1.永远记住，你所面对的另一半是患者：他们理应得到我们的帮助，关爱，特别是尊重。
2.热情，做一个快乐向上的工作者。住院医师生涯是一段非常艰苦的经历，工作繁重而琐碎，如果没有足够高的热情，很容易在工作中产生倦怠甚至厌烦心理。
3.学习、学习、再学习：要保证看书时间，每晚至少1~2小时。
4.效率才是关键：住院医师工作繁重，应有效利用时间，并且分清主次。
5.知之为知之，不知为不知，是知也：病人病情，关乎生命，容不得含糊。
6.做到比任何人都了解你管理的患者，对病史准确性和完整性的追求是永无止境的。
7.患者病情很少突然恶化，而多是临床医师突然发现。
8.观察病人要细致，事必躬亲：所有的病人体征、实验室检查结果、影像学结果均要亲自看到，亲手掌握。
9.从做好每一件小事做起：不仅仅包括做完做好，更包括由此而引申出来的所有方法、沟通、技能等等，只有对每一个小事情做到面面俱到的了解和掌握，你才能往前走得更快。
10.住院医嘱之撰写是一门艺术，关乎医护人员及其他工作人员对病人诊疗，应追求准确、简明，不能含混不清，以致错误。
二、医护配合
1.Bekindtonurses,theywillbekindtoyou.Beunkindtonurses,theywillmakeyourlifeatragedy,善待每一个人会让你的生活更容易。
2.相互鼓励，相互关心：不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。
三、医患沟通
1.重视患者的每一个主诉：耐心聆听患者的诉苦，不能主观臆断，以专业观点判断患者的诉苦。
2.病情变化前15分钟谈话，比变化之后花2个小时谈话更有效。
3.应妥善解决病人的问题，有效的满足病人的需求才能建立医师的权威。
4.注意保护病人隐私：电梯间、楼道、食堂等任何公共场合不要谈病情。
四、良好的工作习惯
1.每日早晨巡视患者前看体温单、I/O、临时医嘱、化验单，和值班医师快速交流。
2.掌握自己所管病人所约检查的日期（注意看已约和未约检查，听每日早护士交班）。
3.每天早交班前半小时巡视病人。
4.认真听早交班、认真听同组住院医师的汇报和主治医师的指示。
5.有意识记录特殊检查的操作流程。
6.每天下班前巡视自己的病人及病房危重病人。
7.下班前、周末注意写清楚危重病人交班。
8.各种影像学资料及时交还病人，各种化验单及时粘贴。
9.病程记录必须及时、到位，强调不能罗列化验单，强调有自己的思考，不能单纯记录主治医师的意见。
10.永远不要问我该干什么，而问我能不能这样干。
引自《协和内科住院医师手册》
第二篇：什么是最好的促排卵方案？
初级卵泡经过80-90天的生长，长成了2-4mm且对FSH敏感的小窦卵泡。FSH升高不是在一个月经周期，而是横跨了两个连续的月经周期。开始时，一部分窦卵泡突破了FSH阈值开始生长，这一时间平均约6天左右，由于升高的雌激素和抑制素B对垂体负反溃，FSH开始下降，对FSH最敏感的卵泡生长为优势卵泡，优势卵泡多数形成在月经第7天，直径在10mm，优势卵泡就是FSH和T受体丰富、后期出现LH受体的卵泡。除了POF，所有的促排卵方案都试图让更多的窦卵泡突破FSH阈值，这一过程就叫募集，此后人工继续支持在可控范围内诱导多卵泡发育至成熟。合理的促排卵方案以获得数量适当的成熟卵母细胞为目的，不理想的促排卵，如促性腺激素起始时间、剂量、使用天数、hCG触发时机不当，卵泡成熟度和同步化较差，会导致出现较高比例的MI期或GV期卵母卵泡，MII卵质量也较差，使卵母细胞受精率和利用率下降。
一、使用哪种促性腺激素
外源性的促性腺激素来源于尿液和重组生物制品，两种途径都可以制备高纯度的促性腺激素。选择哪种促性腺激素制剂是否会造成不同的结局一直争议很大，但这似乎只是体现在理论依据和排卵率，无论是激动剂还是拮抗剂方案，研究显示临床妊娠率上并没有显著差异。然而，大多数研究显示重组制剂获卵率多。检验促性腺激素的是获卵数，但检验不孕症治疗的是临床妊娠率和抱婴回家率，因此，大多数情况下医生和患者决定选择哪种制剂。
二、启动剂量、使用剂量、调整剂量是多少
只有剂量超过FSH阈值，才能实现多卵泡发育，这一剂量如果不足会减少成功机率，如果过大会导致OHSS风险。FSH启动剂量没有定论，用量主要依据AMH和AFC等联合确定，根据个体化差异调整剂量，主要受年龄、AFC、卵巢体积、BMI、患者不良嗜好等影响。
三、什么时间启动促排卵
在GnRH周期中，需要先根据血清雌激素水平或超声观察到薄的子宫内膜及无卵巢活动来确定垂体出现降调节，然后开始促排卵。垂体功能正常的女性，如拮抗剂周期，通常在周期第二天开始使用FSH。然而，最晚在第七天开始使用FSH，尽管发育的卵泡少，仍然可以使多卵泡发育，这也是微刺激方案的基础。
四、传统促排卵方案与温和刺激方案的比较
温和方案比传统方案获卵率少，但是两种方案获得的整倍体胚胎数量相似，温和方案需要药物少，获得的卵子质量、种植率更佳，对子宫内膜容受性负面影响较小，发生OHSS发生率低。温和方案联合单胚移植性价比更高。
五、什么时间使用hCG
大约在取卵前34~36小时注射，实现卵母细胞必须的减数分裂和触发排卵。没证据表明重组hCG比尿源hCG更有效。
六、选择哪种GnRH类似物
GnRH类似物的使有形成了多种促排卵方案，改善了治疗过程和结局，但是没有绝对的即保持IVF/ICSI成功率又能减少患者治疗负担、风险和痛苦的方案。
GnRH激动剂方案，优势是消除早发的LH峰，有更多的获卵数和冷冻胚胎，提高IVF的计划性。缺点是最初促性腺激素分泌增加，垂体脱敏需要长时间使用GnRH激动剂，导致费用增加和雌激素缺乏，可能形成卵巢囊肿。GnRH-a行垂体降调节易发生卵巢慢反应，需增加FSH剂量、添加外源性LH、周期前预处理等。
GnRH拮抗剂方案，比GnRH激动剂方案副作用小，起效迅速，没有低雌激症状，患者依从性好。缺点是依赖自然周期，很难有计划安排，所以通常需要口服避孕药来预处理，但需要在开始促排卵前五天停药。应用拮抗剂方案能显著降低OHSS发生率。
GnRH激动剂方案仍是世界上应用最广的方案，主要是因为GnRH激动剂方案能更好的组织安排取卵时间，GnRH拮抗剂方案依赖不定期的自然月经周期。
GnRH激动剂方案和GnRH拮抗剂方案在妊娠率上似乎并没有区别。
七、是否选择预处理和辅助用药
1.口服避孕药常规用在GnRH-a长方案预处理、卵巢高反应的双重降调节、拮抗剂方案优化时间安排、减少卵巢囊肿发生、子宫内膜异位症IVF周期预处理。
2.生长激素，CH可改善卵巢反应性，降低HMG用量，适用于高龄、反复着床失败、GH缺乏患者，不适用于常规应用。
3.脱氢表雄酮，DHEA适用于卵巢低反应、早发性卵巢功能不全及高龄患者，建议至少在IVF前6周，推荐用量25mg/d，口服，每日3次，1-2月复查睾酮水平。最佳方式、最适应人群及长期安全性需要大样本研究。
4.维生素和天然营养品，男女双方通过均衡营养和改善生活方式可以很大程度改善辅助生殖结局，需要考虑的是哪种维生素是最重要的，哪种安全、有效、经济。妊娠前和妊娠期间指南强调的是叶酸。有证据表明在孕前和孕期保证足够的碘。必要时适量补充维生素D，特别是PCOS患者。天然营养品对ART及自然妊娠的益处已经引起重视，但很难进行严格评估其安全性。
八、是否选择中医药互补治疗
西医支柱之一是干预措施常规用于临床之前必需得到有效性证据。中医药理论来源于几千年来对宇宙和人体的细致观察而形成的方式和体系，根据证候辩病指导患者进行个体化治疗。中医设计一个标准的治疗方案和一个可接受的安慰剂干预措施是不现实的，且中药因产地、收获季节、批次间差异而导致拿不出药理一致性证据。但由于不孕症女性较低的临床妊娠率和更愿意接受个性化治疗，所以尽管中医药互补治疗备受争议，仍然与西医联合应用越来越多。中医药在辅助生殖中的作用主要体现在：一是一种独立体系的助孕技术；二是保障IVF－ET的技术成功和妊娠安全；三是通过调节患者整体健康，减少助孕和妊娠过程中的不良反应；四是尽可能担提高临床妊娠率和成功率。
九、特殊适应证的方案
1.生育力保存
目前的促排卵技术不再受月经周期控制，但需要在短时间内储存卵母细胞或胚胎以保存生育力的患者，改良的拮抗剂方案可能是最有时效性的方案。卵巢组织冷冻保存及再移植无需促排卵，也不需要性成熟。
2.多囊卵巢综合征
PCOS含有大量的与FSH阈值近似的窦卵泡，在IVF时易发生OHSS，需要谨慎应用FSH并严密监测，与卵巢正常反应首选激动剂长方案不同，应用拮抗剂方案似乎是PCOS明智选择。此外，二甲双胍能显著降低OHSS发生率。
3.囊卵低反应和卵巢储备功能减退
卵子数量是天生的，后天不会增加，在促排卵方案中没有什么方案能影响临床结局，甚至是常用的大剂量促性腺激素、晚卵泡期添加LH也没有明确答案，需要医生和患者强调预治疗、辅助治疗和灵活调整方案。
4.中、重度子宫内膜异位症
对于卵巢功能正常的，促排卵前使用3~6个月全剂量GnRH-a预处理，卵巢储备功能降低或卵巢反应不良的，采用1/2或1/3剂量的长效GnRH-a降调1.5~3个月，可以提高临床妊娠率。
目前看到的现状是，诱发排卵对象本身多是排卵障碍，超促排卵对象本身多是排卵功能正常，促性腺激素诱导排卵对象本身无排卵，其用药时间、监测方法、联合用药甚至个体化治疗都有了有效答案，事实上，直到年，美国生殖医学会仍然在讨论CC应用共识。能明确的是，对患者最有益的促排卵方案是更安全、更节约成本。
主要引自鹿群教授译《如何提高辅助生殖技术的成功率》（主篇：GabKovacs）
第三篇：子宫及子宫内膜血流与妊娠结局
一、超声评价子宫内膜容受性的重要意义
选择最适时机，提高单次移植成功率
改变着床率徘徊不前的局面
推广单胚胎移植
二、超声评估子宫及内膜容受性方法
解剖学超声：厚度形态容积
功能学超声：脉冲多普勒能量多普照勒
子宫动脉血流常用的指标为：
搏动指数（pulsatilityindex，PI）,PI=(S-D)/S
阻力指数（resistanceindex，RI），RI=(S-D)/平均速度(Vmean)、S/D值
收缩期最高血流速度（PSV或S）
舒张期末血流速度（Vd或D）
由于子宫血流及子宫功能受月经周期激素水平变化影响，通过这些参数可以了解组织器官的血流阻力变化。
三、子宫动脉频谱与妊娠结局
研究表明：PI能够预测妊娠结局,当PI2时ER最好。
Araens等研究表明，当PI3时，IVF-ET妊娠的可能性几乎为零。
子宫动脉PI、RI过高，反映血流阻力增高，可能会导致妊娠率低下。
也有很多研究表明子宫动脉频谱与妊娠率没有直接相关性。
子宫动脉血流参数反映的是整个子宫的血流灌注情况，且子宫和卵巢血管之间存在交通支，并不能很好地评价内膜血供。
对种植的胚胎来说，子宫内膜和内膜下血流才能更好的反映胚胎着床部位微环境的血流灌注情况。
经阴道多普勒超声评价子宫动脉及其分支的血流情况，研究子宫的血流灌注与内膜容受性之间的关系日益受到重视。
超声检测子宫内膜容受性评分
四、子宫内膜及内膜下血流
子宫内膜血液灌注模式图
内膜二维血流分布模式图
G1：仅仅围绕内膜的基层血管可见
G2：血管穿过高回声的内膜边缘
G3：血管到达内膜内的低回声
G4：血管到达内膜腔
子宫内膜及内膜下血流二者同时存在预示着良好的ER，而二者均未显示时预示着ER较差
3D-PDA预测IVF妊娠结局
3D超声能量血流图（3D-PDA）
叠加能量血流图与容积并定量分析
VI：血管形成指数，表示血管多寡
FI：血流指数，表示血流强度
VFI：血管形成-血流指数，表示血管化程度
3个参数表示内膜的血管及血流的丰富程度
VI，FI，VFI越高，妊娠率越高，目前尚无统一值
四、子宫内膜血流异常的干预治疗
（一）子宫内膜血流异常的定义
1.未检测到子宫内膜及内膜下血流。
2.仅检测到子宫内膜下血流，未检测到子宫内膜内血流。
3.子宫内膜内血流送减少。
4.子宫内膜血流阻力升高S/D3，RI0.70。
（二）治疗方案
1.不建议仅依据子宫内膜厚度来评估子宫内膜容受性、预测ＡＲＴ妊娠结局或取消胚胎移植周期。
2.在实施ＡＲＴ过程中，需要将内膜厚度、形态分型、内膜血流动力学指标以及患者自身状态、胚胎情况等综合预测妊娠结局。
3.对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案。
已有研究报道大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆等可促进子宫内膜生长。近年来发现粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）宫腔灌注／皮下注射可促进子宫内膜的生长，但是在宫腔粘连患者中效果甚微；此外有一些研究报道了仿生物电刺激、骨髓或经血来源的干细胞治疗薄型子宫内膜成功案例。目前为止，虽有多种方法用于子宫内膜的治疗，但尚无一种疗效确切的方法。建议对择联合治疗方案。成熟治疗方案和疗程在摸索中。
重点引自《妇产科疾病超声诊断路径》、石华教授讲稿、《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》
第四篇：妇产科抗生素的合理应用
一、妇产科治疗性应用抗生素的基本原则
1.确定为细菌或其他病原微生物感染者才可选用抗生素治疗。诊断不能成立者或者为病*感染者，均不能使用抗生素治疗。
2.尽早查明感染原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：
1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药;
2）重症感染、全身性感染患者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药;
3）抗菌药物的局部应用应尽量避免;
4）应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药;
5）青霉素类、头孢菌类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应每日多次给药;
6）氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可每日给药1次（重症感染者除外）;
7）抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，但盆腔炎等疾病需要更长的疗程方能彻底治愈（总疗程14天，非静脉给予抗生素14天）。
5.抗菌药物的联合应用要有明确指征：
1）单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；
2）病原微生物尚未查明的严重感染可联合用药；
3）单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或种以上的病原微生物感染可联合用药；
4）单一抗生素不能有效控制的重症感染可联合用药。
二、妇产科预防性应用抗生素的基本原则
1.妇产科手术前预防用药目的
预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术前已经存在细菌性感染的手术，如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等，属抗生素治疗性应用，不属于预防应用范畴。
2.妇产科手术切除切口类型预防使用抗生素：
清洁手术：手术视野为人体无菌部位，不需要使用抗生素。包括开腹或经腹腔镜的附件手术、未穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术（腹腔镜手术不放置举宫器）；
清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术可能污染手术野引起感染，此类手术需预防应用抗生素药物。包括与阴道相联的手术，如子宫全切、人工流产术、宫腔镜手术等。子宫肌瘤剔除术穿透宫腔，腹腔镜附件切除术或肌瘤剜除术如果放置了举宫器也属于清洁-污染手术；
污染手术：开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗生素。
污秽-感染手术：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，因此不属于预防应用范围。
3.围手术期用药原则
在术前0.5~1小时内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。选用时间依赖性抗生素的时候，如果手术时间超过3小时，或失血量大（ml），可手术中给予第2剂。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术和手术结束后4小时，总的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。但污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。对手术前已形成感染者，抗生素使用时间应按治疗性应用而定。
4.产科手术前预防应用抗生素
第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定等，涉及阴道者可加用甲硝唑。妇科手术前预防性应用抗生素选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道加用甲硝唑，如均过敏，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。产科禁用喹诺酮类抗生素。由于喹诺酮类抗生素院内耐药率高，应谨慎用于妇科手术预防感染。
5.预防应用抗生素存在的主要问题
1）无预防用药指征；
2）选用品种不当；
3）抗菌药预防用量3天；
4）医院抗菌药虽已带入手术室，但是在手术过程中应用；
5）延长抗菌药应用时间缺乏病程记录；
6）需改变错误观念。
三、妇产科手术部位感染的处理
（一）抗生素治疗
1.一般认为，如果血流动力学稳定、没有败血症或脓肿破裂迹象，抗生素治疗有效、盆腔脓肿直径≤8cm可以单独采取抗生素治疗。
2.抗生素通常采用经验用药，研究较多的方案如静脉使用克林霉素（mg，每8小时1次），或甲硝唑（mg，每12小时1次）+青霉素（万u，每6小时1次），或氨苄西林（2g，每6小时1次）+庆大霉素（每千克体重5mg，每天1次），如果患者肾功能不好，尤其是肾功能不全时，可以使用氨曲南（2g，每8小时1次）代替庆大霉素。
3.研究报道使用抗菌谱更广的头孢霉素单药治疗（如头孢西丁、头孢替坦、头孢噻肟、头孢唑肟）、广谱青霉素（派拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类抗生素（厄他培南或美罗培南）等。
4.氨基糖苷类抗生素广泛应于盆腔脓肿的治疗，但是这类抗生素在pH较低、乏氧的组织中以及出现药物结合性脓碎片时其抗菌效果将会大打折扣。头孢曲松钠属于三代头孢，与氨基糖类抗生素相比具有相当高的血清水平，具有抗菌能力强、抗菌谱广、低*的特点。另外，由于此药具有较高的蛋白结合率，使其在三代头孢菌素中具有最长的半衰期，使用方便，每天只需1次用药。
5.克林霉素可以通过多核白细胞和巨唑细胞快速输送到脓肿中，比其他抗生素具有更高的浓度。特别是涉及脆弱拟杆菌或其他抗青霉素的厌氧菌感染，以及伴有组织损伤和肠内污染的手术，但同时一定要使用氨基糖苷类、三代头孢如头孢曲松钠和氨曲南，因为仅仅靠克林霉素来对抗肠道细菌是不够的。但近年发现对克林霉素的耐药菌珠越来越多，也许以后可能完全被甲硝唑代替，因为目前发现对于次要的耐药菌珠非常少。
6.对于盆腔脓肿的患者应该首选甲硝唑（mg，每12小时1次）合并头孢曲松钠（2g，每天1次）。
7.静脉使用抗生素至体温正常后24~48小时，随后改用口服抗生素直至治疗14天。细菌培养和药敏试验非常重要，治疗方案应该根据培养的结果适时调整。口服药物使用甲硝唑和复方新诺明也有较好效疗。
（二）引流或手术治疗
1.传统的方法是首先使用抗生素，监测患者的情况是否改善。近年研究表明采用抗生素治疗的同时或开始抗生素治疗后即实行引流是有效的、可行的。盆腔脓肿的常规引流可以明显缩短住院时间，并改善生育的结局。对生育年龄妇女，这个处理策略是首选的。与抗生素药物治疗相比，住院后实施引流越早患者的受益应越明显。
2.不管怎样，如果抗生素治疗2~3天没有明显好转或脓肿超过8cm，引流都需要即刻实施。
3.治疗失败的标准包括：
1）影像学检查脓肿没有缩小，或者缩小没有达到原来大小的50%；
2)患者的脓肿进行性增大；
3）又出现新的发热或持续发热不降；
4)经过正规的抗生素治疗盆腹腔触痛仍然持续存在或加重；
5）出现败血症或脓*血症，患者需要持续使用抗生素，同时应该即刻进行手术治疗；
6)脓肿破裂或可疑脓肿腹腔破裂，这种急诊情况常伴有脓*血症和感染性休克，常通是致命的，需要即刻采取紧急的措施。
4.手术干预是最好的能够改善预后的方式，患者需要继续使用抗生素治疗同时即刻急诊手术。引流可以通过腹腔镜来完成，与开腹相比具有很多优点。但如果患者血流动力学状态稳定，CT或超声引导下穿刺引流结合抗生素的应用也十分有效，即使较大的脓肿也有效。与单独抗生素及腹腔镜结合抗生素治疗相比，这种治疗方法具有不少优点，包括不需要麻醉、止痛效果及时有效、缩短住院日等。因此，处理盆腔脓肿最简单有效的办法就是经皮CT或超声引导下穿刺引流。而盆腔脓肿如果位置较低尤其是位于阴道顶盖时，超声引导下经阴道穿刺引流常常会获得较好的预后。如果脓肿的位置接近阴道顶端或后穹隆，经阴道穿刺吸引是更加有效的选择。过去对这样的脓肿常常会采用阴道穹隆切开的方式引流，但与后穹隆穿刺抽吸的方法相比，伴有更高的并发症，同时也不具备更多的优点。渗出液应该送革兰染色涂片、培养和药敏试验，治疗方案应该根据试验的结果来进行相应地调整。
5.对于盆腔脓肿引流的处理建议如下：
1）对于脓肿超过8cm的患者应该使用静脉抗生素治疗的同时进行引流；
2）应该进行培养和药敏试验；
3）及早行盆腔脓肿引流是安全的、有效的措施，并具备缩短住院时间的优点，应该成为盆腔脓肿的初始治疗措施；
4）如果患者血流动力学稳定，应该说引流的方式以介入科的CT引导下经皮穿刺或经阴道超声引导下的穿刺方式为最佳。
综上
1）术后阴道残端和盆腔脓肿形成是最常见的妇产科手术并发症；
2）术前术后危险因素的评估以及危险因素的处理有助于降低感染的发生率；
3）对于盆腔脓肿通常采用广谱抗生素，即要针对厌氧菌也要针对需氧菌；
4）阴道残端蜂窝织炎典型表现是出院后阴道中量脓性分泌物且逐渐增加同时伴有下腹痛；盆腔蜂窝织炎典型症状是术后5~10天出现发热、腹部明确疼痛、盆腔胀满感，厌食；盆腔脓肿除了以上症状，还可以在检查时发现包块，盆腔脓肿实际是盆腔蜂窝炎或盆腔血肿扩散到盆腔宫旁疏松结缔组织时形成的；
5）处理盆腔脓肿的关键在于患者的临床状态以及盆腔脓肿的特点，在下列情况下可以使用抗生素治疗，如血流动力学稳定、脓肿不超过8cm、抗生素治疗有效；
6）盆腔脓肿抗生素治疗最常用方案是甲硝唑（mg，每12小时1次）配合头孢曲松钠（2g，每天1次）
7）盆腔脓肿超过8cm或临床上没有改善或恶化迹象，需要腹腔镜微创引流，或才剖腹探查引导；
8）临床表现恶化、脓肿破裂或出现脓*血症，需要立即开腹探查以挽救生命；
9）治疗强调至少14天，根据盆腔的治疗情况来决定何时停药。
引自《临床药物治疗学--妇产科疾病》《妇产科学新进展》
第五篇：多囊卵巢综合征的卵子发育特征
正常卵泡发育从始基卵泡-初级卵泡-次级卵泡-窦状卵泡-成熟卵泡，最终成熟的卵母细胞和周围的颗粒细胞自卵巢排出，不成熟的闭锁，此过程经历了初始募集-自由生长阶段-调控生长阶段-分化阶段-最终成熟阶段，期间经历了两次募集，一次是始基卵泡自主发育的初始募集，这一过程尚未清楚，另一次就是依赖FSH的窦卵泡的周期性募集。
PCOS卵巢功能失调，具体体现在卵泡的数量增多和功能亢进。PCOS的卵巢特征之一是卵泡数量显著增多，其中初始募集到的初级卵泡增加2~6倍，次级卵泡增加1.8倍，窦卵泡增加2倍，但窦卵泡进一步发育的周期性募集受到抑制，大多停滞在5~8mm，无明显优势卵泡形成，但PCOS的始基卵泡和正常卵巢一致。PCOS另一个特征是卵泡功能亢进，体现在内分泌和代谢异常，其与卵泡的发生、发育及排卵有密切关系。高雄激素血症是诊断PCOS的重要标志之一，也是PCOS患者主要的病理生理改变，是患者不能正常排卵及形成卵巢多囊样改变的主要原因。此外，PCOS成功妊娠后，有3倍于正常人的胚胎丢失风险，提示PCOS卵子质量可能下降，可能是由于LH升高引起卵母细胞成熟障碍，影响了随后的受精和胚胎发育。
PCOS发病基础是卵泡的程序化发育发生改变，即窦前卵泡生成过多和窦卵泡发育停滞。人类卵泡生长和成熟是一个复杂的过程，始基卵泡在生长因子（如GDF-9和BMP-15）的刺激下发育为原始卵泡，其后，FSH调节卵泡发育向优势卵泡的选择方向进行，随后增多的雌激素可负反馈抑制FSH的产生，使FSH水平降低，进而导致其他发育卵泡闭锁，使得最终只有一个卵泡发育成熟并排卵，释放出一个成熟的卵母细胞。PCOS患者卵泡发育障碍包括早期卵泡生长加速和优势卵泡选择障碍两方面，是由一系列异常的卵巢内外因素共同导致的。
1.高水平的LH和相对缺乏的FSH
在卵泡的募集和闭锁之间存在着精细的平衡，FSH可刺激卵泡的生长和募集，并在其中起着决定性作用。窦卵泡生长到2~5mm时开始对FSH起反应，直径达在6~8mm的卵泡获得芳香化酶活性并具有增高雌二醇水平的能力，随着E2和抑制素B的增高，FSH水平在卵泡后期开始下降，最终只有最高级成熟的卵泡被选择继续发育并排卵。与正常月经周期相比，PCOS患者卵泡期通常显示有高水平的LH和相对较低的FSH水平，而高水平的LH与显著降低的卵母细胞成熟率和受精率直接相关，LH阈值理论显示，过高的LH对卵泡的影响程度在卵泡发育的不同水平有差异，非优势卵泡闭锁，排卵前卵泡过早*素化。PCOS患者LH的合成及脉冲式分泌的幅度和频率增加，血清LH明显升高，但其机制不明。此外，在正常情况下，卵泡直径达到9.5~10mm时其颗粒细胞上才出现LH受体，直径超过13mm时才对LH敏感。而PCOS患者卵泡直径在4mm时即出现LH受体，小窦卵泡高表达的LHR可能使得其颗粒细胞提早对LH获得反应性。卵泡生成过程中过多LH的分泌可能抑制FSH功能，导致PCOS患者颗粒细胞功能异常，促使小窦卵泡颗粒细胞的提前*素化和卵泡闭锁，并通过抑制卵泡成熟抑制因子而使卵母细胞过早成熟。此外，LH亦可能通过受体藕联的信号传导通路过早激活减数分裂过程而损害卵细胞核，进而导致细胞凋亡。无排卵的PCOS患者表现为部分卵泡对FSH、LH高反应、多卵泡发育以及窦卵泡发育停滞。总之，PCOS颗粒细胞这种不合时宜的、放大的LH作用参与了卵泡成熟障碍的发生。
2.高雄激素血症
甾体激素的合成是卵泡的内分泌功能的体现，受垂体促性腺激素的调节。PCOS的甾体激素合成，主要表现为雄激素水平升高，同时伴有相应底物浓度的升高，患者临床表现多毛、痤疮、男性脱发的生化基础。PCOS患者增高的雄激素主要来源于卵巢中高的17a-羟孕酮和雄烯二酮，其次是肾上腺和少量脂肪组织来源。血清雄激素水平与2~4mm的卵泡数目呈正相关，过多的雄激素可通过刺激小卵泡生长和阻断卵泡向优势卵泡阶段发育成熟两方面损害卵泡生长。雄激素对颗粒细胞的影响具有双重性。早期卵泡雄激素受体的出现早于其他受体（如FSH、AMH），因此，雄激素在卵泡发育非促性腺激素依赖期可发生作用，并与其他因子一起共同促进早期卵泡生长的加速。此外，在卵泡发育的FSH依赖期，雄激素可促进FSH受体的表达，加强FSH诱导的卵泡分化。然而，在卵泡发育的较高级阶段，与对早期卵泡生长的促进作用相反，雄激素对卵泡的成熟产生阻碍作用。过多的雄激素可阻断Gn诱导的PCOS卵泡雌孕激素的合成，芳香化酶的抑制促使卵泡发育晚阶段失常，进而优势卵泡选择失败。此外，过多的雄激素可作为底物在外周脂肪组织转化为E1，E1的增加使垂体分泌的FSH负反馈下降，卵泡缺乏FSH的刺激，生长速度缓慢，发育到一定程度即停滞，导致多囊卵巢的形成。卵巢高雄激素水平可以促进血清LH水平升高，抗高雄治疗后GnRH脉冲频率降低。高雄激素还可影响体内葡萄糖代谢以及抑制外周肝内胰岛素的作用引起胰岛素抵抗。
3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症
胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素敏感性降低，使胰岛素的生物活性效能低于正常。胰岛素通过细胞内的信号转导途径发挥对卵巢的作用，包括调节葡萄糖代谢的促代谢途径和引起卵巢细胞分裂增殖的促分裂途径。胰岛素和胰岛素样生长因子通过共享细胞内蛋白质酶或信号蛋白机制，实现作用的相互交叉。
40%~60%的PCOS患者特别是肥胖患者存在胰岛素抵抗，其原因包括胰岛素受体丝氨酸残基的过度磷酸化从而减弱了信号传导，或胰岛素受体基因突变、受体底物-1或受体后葡萄转运的缺陷。胰岛素抵抗因促代谢作用途径受损，机体代偿性升高胰岛素水平而形成高胰岛素血症，细胞内胰岛素、类胰岛素样生长因子的促分裂途径的作用因而放大，胰岛素与位于卵泡膜细胞上的胰岛素受体结合，可增加卵泡的募集，并导致卵泡膜细胞和间质细胞的过度增殖，促进卵泡膜细胞和颗粒细胞类固醇激素的合成，加重高胰岛素血症。同时，高胰岛素血症又通过抑制肝脏的性激素结合球蛋白合成，使体内游离睾酮增加，促进其生物学作用。PCOS患者增高的胰岛素可使窦前卵泡对FSH的敏感性增加，导致卵泡募集过多，同时可诱导颗粒细胞上LH受体的表达和提前*素化，导致大量窦卵泡积聚，形成无排卵和多囊卵巢形态。
4.转化生长因子-β（TGF-β）家族
转化生长因子-β（TGF-β）家族成员参与调控卵泡发育，主要包括AMH、激活素、抑制素、生长分化因子-9（GDF9）和骨形成蛋白-15（BMP-15）等。这些成员大部分由卵母细胞（如GDF-9、BMP-5）和其周围颗粒细胞（如AMH）产生，并相互作用以调节卵母细胞和颗粒细胞之间的信号通路。AMH是由生长的窦前卵泡和小窦卵泡的卵巢颗粒细胞产生的，具有抑制雄性米勒管发育、调节两性生殖细胞和性腺发育重要作用的糖蛋白，其基因表达及调控对卵泡发育有重要影响。在卵泡发育过程中，AMH可降低生长卵泡对FSH的反应性并抑制始基卵泡发育为生长卵泡。多囊卵巢卵泡内增高的AMH水平可能在一定程度上抑制了FSH对卵泡生成和颗粒细胞类固醇激素合成的作用，进而参与了PCOS患者卵泡发育停滞的病理生理过程。PCOS卵巢初级卵泡产生的AMH明显低于正常卵巢，缺少了AMH对始基卵泡发育的抑制作用，大量原始卵泡起始生长加快，生长卵泡数量增加。PCOS患者血清AMH明显增加，是正常女性的2~3倍，主要是由于PCOS患者窦前卵泡增加导致小窦卵泡明显增多。
卵母细胞分泌的GDF-9和BMP-5是卵泡正常生长发育所必需的细胞因子，对窦前期卵泡的正常生长、卵母细胞的有丝分裂、颗粒细胞的增殖、卵泡膜细胞的形成等均有促进作用。编码GDF-9和BMP-5的基因发生突变失活后，卵泡发育在原始阶段即被阻断，表明GDF-9和BMP-5在卵泡发育过程中有着不可替代的作用。PCOS患者初级卵母细胞及卵丘颗粒细胞上GDF-9水平较排卵正常显著下降，这可能扰乱了PCOS患者的卵泡生长，使其发育不良、提前*素化及降低卵细胞发育潜能。
抑制素-激活素-卵泡抑素：抑制素和激活素是由颗粒细胞衍生的由两部分糖蛋白组成的多肽。激活素主要由小卵泡产生，通过提高颗粒细胞对FSH的反应性而促进卵泡生长、减少雄激素的合成并促进卵母细胞成熟。抑制素则与之相反，主要由优势卵泡产生，刺激卵泡膜细胞产生雄激素，为E2的合成提供底物。卵泡抑素是由颗粒细胞产生的激活素/抑制素结合蛋白，可通过自分泌/旁分泌途径调节生长分化。卵泡抑素的高表达与卵泡闭锁增加和卵细胞发育潜能降低有关，卵泡抑素/激活素比例增高（高卵泡抑素和低激活素A）在PCOS的发生发展中起重要作用。此外，增高的抑制素B水平与PCOS发生高风险亦紧密相关。PCOS妇女血清血清抑制素B水平升高，接受FSH刺激后，PCOS妇女抑制素B的水平可升高为基础的5倍，而正常女性为3倍。总之，激活素、卵泡抑素以及抑制素通过旁分泌/自分泌途径在卵巢内对维持卵泡生成具有重要作用，其水平失衡与PCOS的发生直接相关。
5.表皮生长因子家族
人类卵巢，表皮生长因子EGF存在于卵泡液中，通过卵丘颗粒细胞上的EGF受体信号转导通路调节卵泡的生长和卵细胞减数分裂成熟。与正常排卵相比，PCOS卵泡液中EGF水平显著增高，且可抑制颗粒细胞雌激素合成，这可能是EGF阻断PCOS患者窦卵泡生长、致使卵泡闭锁的原因。
6.超声表现
在怀疑PCOS时，超声检查宜在激素治疗前，于早卵泡期检查，不受月经有无影响，首选经阴或经肠超声。PCOS超声表现，经阴超声一侧卵巢可见到≥12个直径2~9mm的卵泡，或卵巢体积10ml，髓质回声增强。如果超声检查前使用卵泡刺激药物，超声可见直径9mm优势卵泡，应等到卵巢静止时复查。需注意的是，有少数的PCOS超声卵巢没有变化，而正常的女性卵巢也能见到PCO，所以超声不是唯一条件。
事实上，随着超声技术的发展，半数有排卵的女性卵巢殾能达到鹿特单的多囊卵巢综合征诊断标准，因此有国际学会建议在超声探头频率≥8MHz时，单侧卵巢卵泡数目≥25个做为诊断多囊卵巢综合征的诊断标准。
7.血流动力学
目前对PCOS卵巢中血流动力学的研究存在争议。在卵巢髓质内常可见到一条贯穿卵巢的纵行血流，可记录到中等阻力卵巢动脉血流图谱，与正常卵巢相比，PCO卵巢血流显示率较高，血流阻力较小。卵泡血液供应血流在卵泡的生长发育过程中起重要作用，PCOS患者对Gn更敏感，易发生OHSS，可能在卵巢基质血流增加可转运更多的Gn至颗粒细胞，促进卵泡的发育。
8.其他
卵巢内除了上述全身因素和局部因素外，炎症因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、瘦素、氧化应激等卵巢局部微环境的改变也越来越受到广大学者的