原创范智华医学界风湿免疫频道
*仅供医学专业人士阅读参考
狼疮与感染的”三体”问题，争取掌握免疫、感染与药物治疗的平衡~
近日，第9届儿童风湿免疫国际论坛暨第15届全国儿童风湿免疫性疾病学习班在线上隆重召开。会上，上海交通大医院风湿科主任叶霜教授以“狼疮与感染”为中心展开讨论。
系统性红斑狼疮（SLE）与感染是一个极为复杂的“三体”问题，困扰了诸多临床医生，涵盖了病原学、宿主免疫及影响免疫系统的药物治疗。本文梳理会议内容，与大家共享学术盛宴。
SLE患者感染有何特征？
有研究表明，与对照的非SLE人群相比，新诊断为SLE患者的严重感染发生率和感染相关死亡率分别增加了82%和61%。那么，新发SLE与感染之间有什么联系呢？这类患者发生感染的风险是多少？为了解决这些问题，叶霜教授的团队建立了一项初发SLE的观察性队列，纳入了医院风湿科被诊断SLE、病程不超过3个月且被收入院的患者[1]。
研究发现，在随访的第一年，67（14%）名患者发生了69次重大感染事件，且这些感染基本发生在入组后的四个月内。最常见的感染是肺炎（67%），其次是菌血症（26%）、皮肤和软组织感染（10%），引发感染事件的主要微生物为细菌（58%）、真菌（20%）、病毒（15%）。在调整糖皮质激素和免疫抑制剂暴露后，多元回归分析显示，疾病活动度、低淋巴细胞血症、脏器损伤是前4个月内发生重大感染的高风险因素[1]。
叶霜教授分享道：“对于初发的活动性SLE而言，免疫紊乱造成了其对感染因素的易感性，而一些特定的指标，如低淋巴细胞血症和脏器损伤，是其相对独立的危险因素。在临床工作中，我们可以借此对这类患者进行有针对性的感染防控手段。
那么对于急重症的SLE患者而言，他们具有什么特征，会有怎样的预后呢？叶霜教授团队纳入了名急诊科收治的、合并侵袭性感染的SLE患者。经统计，研究发现年龄、低淋巴细胞血症、血尿素氮、激素（＞60mg/天）均为全因死亡率的独立预测因子，羟氯喹的使用是其保护因素[2]。
叶霜教授指出，基于上述特征，可以把不同危险因素的患者进行合理的分流，实现更高效、更精准的后续诊治，以改善患者最终的预后。
病毒、疾病活动度与免疫
——复杂的三体问题
既然提到了感染，大家也一定想到了持续两年多的新冠。年4月，上海疫情暴发，医院的南院区被征调作为新医院，叶霜教授带队主管了一个危重病区，其中就有SLE合并新冠的患者。叶霜教授使用了一种新获批的小分子特效药paxlovid，发现免疫功能低下的患者的病毒消除时间比没有免疫功能低下的患者要长得多。且paxlovid的抗病毒效果与时间呈线性关系，即尽早驱动病毒清除，病毒清除所需时间越短[3]。
感染了其他病毒又会对SLE患者产生怎样的影响呢？叶霜教授发现，在门诊，有2/3的带状疱疹感染都发生在患者SLE处于低疾病活动度的状态。SLE的活动度可能因带状疱疹感染而加重，导致SLE复发的风险增加。
SLE与感染这一复杂的三体问题，既涵盖了高活动度状态下SLE患者容易发生感染，也包括了特定的感染反过来可能诱发SLE的活动度增加。此外，免疫治疗还可能会削弱机体的抵抗感染的能力，从而导致患者的感染加重[4]。
在此，叶霜教授分享了防治SLE感染的优化策略：
1.避免“泛免疫抑制”（减少激素），精准靶向治疗是大方向；
2.注重SLE免疫稳态的建立：减少感染风险的“额外获益；
3.重建免疫防御，主要包括“纠偏”与预防。
二甲双胍降低SLE患者感染风险，
如何全方位预防SLE感染?
在这样的背景下，如何开展并制定SLE的诊疗计划呢？在临床工作中，叶霜教授发现，二甲双胍作为一个代谢调节药物，可以作为一个二级预防手段，减少有复发风险的SLE患者后续SLE复发的可能性。接着他们展开了一项随机对照试验，纳入了12个月内有过至少一次SLE复发的SLE患者，分为二甲双胍组和对照组。研究显示，二甲双胍组的感染事件有明显下降，12月内的感染风险减少约40%，且具有统计学差异[5]。
叶霜教授指出，这个结果提示：假如让SLE患者的病情更稳定，可能SLE患者同时合并感染的风险也会降低。在临床上，应对感染要做到全方位预防措施：
1.对高风险患者采取预防性治疗：感染高危患者可预防用抗生素（如SMZ-CO），治疗过程中应及时调整免疫抑制药物剂量。并发严重感染时，应停用免疫抑制药物。
2.患者教育：环境清洁与消毒；缩短住院时间；完善院感制度；卫生与无菌操作；营养支持；皮肤及口腔护理。
3.接种疫苗。EULAR建议SLE患者接种疫苗，并强烈建议接种流感疫苗及链球菌疫苗（PCV13和PPSV23），尤其要重视疾病稳定期的预防接种治疗。此外，还应注意完善带状疱疹疫苗及新冠疫苗的接种。
总结：
1．SLE和感染是一个非常复杂的三体问题，三者相互作用。SLE活动状态可能是同时是易感状态，特定感染有可能加重SLE活动度，这与年龄、宿主、疾病状态、特定脏器受累、药物的暴露都有关联。
2．在防控方面，要避免泛化的免疫支持，提倡精准靶向。疾病的稳定剂可能在感染方面有额外获益。
3．此外，要提倡免疫系统的纠偏和主动免疫，从患者教育、疫苗接种、预防性治疗等方面支持患者正常的免疫防御体系。
专家简介
叶霜教授
上海交通大医院
上海交通大医院风湿科主任，医学博士，主任医师
中华风湿病学会及中国医师协会风湿分会委员
中国医促会风湿免疫分会常委
医院协会ILD多学科委员会常委
中国老年保健研究会风湿免疫分会副主委
上海医师协会内科分会副会长
医院风湿专科联盟负责人
上海医学会内科分会及风湿分会委员。
发表包括NEJM，LancetID，LancetRheumatology，ARD，AR在内的SCI论文70余篇，获上海医务工匠称号。
参考文献：
[1]WangH,ZhouY,YuL,etal.Majorinfectionsinnewlydiagnosedsystemiclupuserythematosus:aninceptioncohortstudy[J].LupusSciMed,,9(1).DOI:10./lupus--.
[2]WuW,MaJ,ZhouY,etal.Mortalityriskpredictioninlupuspatients