导语：在医学发达的今天，导管留置成为临床上最为常见的现象，那因其引起的感染问题不容忽视，接下来通过一则案例来向大家介绍如何处理导管相关性感染。
导管相关性感染包括局部感染和全身性感染。全身导管相关性感染，又称为导管相关性血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI），是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
本文分享的CRBSI病例，是本科室自年开展PICC置管输液以来所遇到的最凶险的病例。
病例摘要
患者，女性，58岁。因“乙状结肠癌术后4年余，要求治疗”于入院，入院诊断：乙状结肠癌术后多发转移（IV期）；左乳腺癌术后（pT2N1M0IIa期）。入院时全身皮肤可见散在皮疹。入院后完善相关检查，排除禁忌后拟行化疗及靶向治疗。
1-17（“1月17日”的简写，以下所示相同）：患者在右上臂贵要静脉留置PICC导管（本次为右上肢第4次留置PICC），过程顺利。
1-18（周三）：开始行化疗，并行西妥昔单抗靶向治疗。
1-21（周六）：化疗结束，偶感右上臂有刺痛感。
1-22（周日）：出现发热，体温38.8℃，伴畏寒及寒战。
评估：PICC置管处可见局部红肿约10cm*10cm，局部皮温高。右侧臂围30cm，左侧臂围27cm，穿刺点有脓性分泌物流出，NRS评分5分。
检验检查：
血常规：白细胞计数11.3×10^9/L，中性粒细胞计数9.21×10^9/L；CRP：超敏C反应蛋白12.48mg/L。
血管彩超：右侧贵要静脉血栓形成。
诊断及处理：考虑PICC导管相关血流感染，予抽血培养、分泌物培养、内置管培养，予泰能、利萘唑胺等抗感染治疗，1-26开始患者体温逐渐恢复正常，遂于再次行化疗，过程顺利。
培养结果：血培养、分泌物、内置管均培养出“金黄色葡萄球菌”。
局部处理：拔除导管后，局部皮肤碘伏消毒3遍后待干，外用水胶体透明贴外敷。每日换药一次。
1-24：局部皮肤情况见下图，可见红肿较前减轻。
至1-28局部皮肤情况已明显好转。下图为2-4日所拍的局部皮肤情况。
问题一：怀疑CRBSI时，导管拔除的时机？
因导管是持续感染的源头，故拔除导管被认为是CRBSI的标准化处理，但关于拔除导管的决定应慎重，须考虑是否存在仍须维持生命治疗的通路以及缺乏新的置入部位的问题。
伴有下列情况的CRBSI病人均应拔除长期导管：
1.严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎。
2.尽管抗菌治疗已超过72h但仍存在血流感染。
3.金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的血流感染。
4.对于短期导管，考虑是革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的CRBSI时应予以拔除。
问题二、培养标本怎么留？
一旦怀疑为CRBSI，则应立刻抽取血培养并开始经验性抗菌治疗。
血培养：当怀疑出现导管相关性血流感染时，在开始抗菌治疗前，从导管和外周静脉中分别抽取血样，进行成对的血液培养。
脓性分泌物培养：任何肉眼可见的脓液皆应做革兰染色及细菌培养。具体操作：取一次性无菌拭子，试管中放入1-2ml生理盐水（注意无菌操作），揭开敷料，用拭子擦拭分泌物后放入试管中密封送检。
导管培养：在抽好血培养、留好分泌物培养以后，消毒穿刺点及局部皮肤，无菌操作下拔除导管，留取导管头端5cm送检。
问题三：重新留置导管的时机？
通常情况下，患者还需输液治疗，而往往患者的静脉条件又不是很好，该如何选择合适的输液途径？可不可以重新留置中心静脉导管？
建议：
1.当需要重新置管（更换置管部位）时，建议采用外周静脉进行过渡（24～48h），直至重复血培养为阴性。
2.如果条件不允许，建议在接受系统抗感染治疗的情况下进行重新置管。
3.重新置管时避开有皮疹的部位。如下图，
备注：患者因结肠癌使用西妥昔单抗治疗。皮肤毒性是西妥昔单抗最主要的副作用之一，包括皮疹、皮肤干燥、头发生长障碍、皮肤瘙痒和指甲变化。其中皮疹典型表现为丘疹脓疱性或痤疮样皮疹，一般在治疗后几天或前几周内出现，可分布于面部、躯干部、上肢。因此，有皮疹的患者在置管时需格外小心。
预防导管相关性血流感染专家共识
1、严格执行中心静脉导管集束化干预策略，包括最大化无菌屏障、手卫生、选择最理想的置管位置、皮肤消毒、每日评估导管的必要性五个措施。
2、对所有进行导管穿刺及维护的人员进行培训，静脉治疗护士专业化有利于降低导管相关性感染的发生率。
3、对于年老体弱，尤其诸如糖尿病、恶液质及血小板极低等免疫极差的患者，应加强基础疾病的治疗，注意保护和提高机体免疫力。
4、密切观察置管局部皮肤有无红肿、触痛、分泌物等，监测患者体温，并记录。
5、可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除外周静脉留置针，评估中心静脉拔除的必要性，遵医嘱做血培养获得病原学证据。
6、一旦出现下列情况必须拔除导管，如严重的败血症、脓毒血症、感染性休克等。出现下列情况时也应及时拔除导管：菌血症持续超过48h~72h，局部皮肤或软组织感染，穿刺部位出现脓性分泌物，或出现感染性心内膜炎、骨髓炎等并发症，或抗生素治疗后再次感染。
7、无菌纱布敷料每48小时更换1次，透明敷料及输液接头每7天更换1次，敷料潮湿、松动时及时更换。
8、输注药物（液体）前，使用酒精用力擦输液拭接头至少15秒。
9、加强患者及家属静脉导管留置相关知识的教育，提高其自我护理能力。
参考文献：
1、钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民军医出版社.
2、中护在线.化疗后出现皮疹，别担心！皮疹具有可逆性和创面可治愈性.
3、中护在线.血管通道并发症的预防和处理：导管相关性血流感染.
作者单位：医院