原创王文李娅任昭检验医学网
作者：王文李娅任昭
单位：医院（医院）临床检验中心
“任老师吗？我们14床的细菌培养结果出来了吗？”语气很急，充满希望，没错，又是临床医生向检验科来催结果了，不仅希望结果出来，还希望培养结果是阳性，这已经是微生物组长任老师接到的第N个电话了，然而培养结果就是阴性。明明有感染，就是找不到病原感染灶，医生不想相信结果，专门发过来图片让我们这双临床的眼睛再分析分析。确实病人下肢感染严重（图1），但为什么培养不出来呢，带着医生殷切的希望，我们试图翻阅患者病历看能不能找点线索。
图1病人左下肢感染灶
病历资料：
患者男，34岁，11年前无明显诱因出现“肾衰竭”，予血液透析治疗后同年11月行“肾移植术”术后长期服用免疫抑制剂及激素，2月余前患者发现肾移植失功，再次行血液透析替代治疗，每周三次，患者一月余前无明显诱因出现左下肢红肿热痛，伴随渐出现流脓，医院就诊，予“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染，换药等治疗后未见好转，发现合并窦道，遂切开后发现内为空腔，未予特殊处置，患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，以“左下肢蜂窝织炎”收住我院肾脏泌尿疾病中心。
读完病历以及看完患者下肢感染图片，培养结果又是阴性，我突然想起之前有一位急诊下肢感染严重的患者，也是培养阴性，找不到病原感染灶，白细胞低3千左右，医生抱着试试的心态开了白细胞形态，没想到确实在血细胞涂片中找见了M3细胞，才算是发现了元凶。
想起这个病例我内心窃喜，赶紧告诉李老师，查一下血细胞分析看看。然而白细胞计数11.45*/L，血涂片镜检未见异常，我的这个思路看来是错了，只能让病人再次送检了，于是我给医生打电话说您重新取样再送一个培养过来看看，我刚好这会在值班，医生说我们在南院区，现在送不过去呀，医生看我这么积极，说我明天一早就取样送检。
我突然愣了一下，南院区，我马上去翻阅送检细菌培养记录，标本来源于南院区，11月11日医生采完标本后由司机运送至本院区，11月13日报告普通培养48小时无细菌生长。检验的过程包括了检验前、检验中、检验后。据文献统计，检验前过程中出现的误差占总误差的60%~70%，此次标本周转时间太长，对培养结果可能会产生影响。我和任老师、李老师讨论了一番，我们觉得苛养菌、真菌均不能排除，而且医生反映病人组织触摸有捻发音，遂亦怀疑有厌氧菌感染可能，所以我们建议临床医生再次送检，为了能够提高检出率，我决定走进临床科室，待医生采完标本进行床旁接种。
从临床科室回来，把所有的培养基都放回温箱后，便立即染了涂片，镜检发现涂片有好多未着色的折光性很强的可疑分子—鬼影子（图2）。这应该就是我们要找的东西，可是看不清楚形态，我这个刚入职场的小白赶紧请教李老师。经验丰富的李老师一看是分枝杆菌没错。
图2革兰染色下的结核分枝杆菌
分枝杆菌属（Mycobacterium）是一类细长略弯曲的，有时有分枝或出现丝状体。在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌种。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。因分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%，大量分枝菌酸（mycolicacid）包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，所以分枝杆菌在普通革兰染色下难于着色，从而只显现出细菌轮廓，就是我们所说的鬼影。引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽肿。分枝杆菌一般用萋尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染色法，以5%石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色[1]。
看到这儿，马上拨云见日，柳暗花明了，马上进行抗酸染色，镜下全是抗酸菌（图3）。立即回报临床科室，临床医生激动的感觉要拥抱我。考虑左下肢皮肤结核感染可能性大，患者要求出医院治疗，医院诊断为皮肤结核并进行抗结核治疗。
图3抗酸染色下的结核分枝杆菌
总结
结核分枝杆菌主要通过内源性和外源性两种途径感染人体皮肤，其中内源性感染常见于临近感染病灶的扩散，包括血液循环传播、淋巴管播散、结核分枝杆菌排泄至腔口部位等；外源性感染主要见于结核分枝杆菌侵入破损的皮肤[2]。当机体免疫功能低下时，结核分枝杆菌的感染概率增加，皮肤结核是一种罕见的结核病，仅占肺外结核的1%～1.5%[3]，因为临床表现不是很典型，一般在无结核感染症状时，临床医生可能不会行结核菌感染方面的医嘱，所以很大程度上会造成一定的漏诊，这就需要微生物实验室人员有高度的责任心和扎实的阅片基本功，通过直接涂片镜检及时发现问题，帮助临床解决问题，让病人得到及时有效的诊治。
[1].李明远，徐志凯,医学微生物学.人民卫生出版社,:-.
[2].陈燕清与王洪生,皮肤结核病研究进展.中华皮肤科杂志,.52(3):第-页.
[3].Lindi,V.Z.,D.P.JeanettaandV.Joe,Cutaneoustuberculosisoverviewandcurrenttreatmentregimens.Tuberculosis,.95(6).
原标题：《万万想不到！皮肤感染竟然是因为这个细菌......》