原创王青青金文婷等SIFIC感染官微
作者：王青青金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，57岁，江苏人，-05-16医院感染病科
主诉：阴囊肿痛3月，加重伴右侧肢体、腹壁红肿痛20天
现病史：
-03患者无明显诱因下出现阴囊红肿胀痛，无发热等不适，阴囊肿胀逐渐加重，至外院皮肤科就诊未予特殊处理。04-17至我院就诊，查WBC4.61X10^9/L，N64%；予口服头孢克洛1周，症状无好转。
04-25起逐渐出现下腹壁、右侧上下肢、右侧胸壁红肿伴皮温升高、胀痛，医院，查四肢超声示：双侧下肢及右上肢软组织水肿。
05-05出现呕吐胃内容物，伴意识淡漠，呼之能应。05-08我院急诊就诊，查WBC8.67X10^9/L，N78.3%；hs-CRP23.6mg/L；ANA1:；ALT/AST32/60U/L，Nammol/l，Ca3.27mmol/l；乳酸11.66mmol/l，D二聚体3.57mg/l；T-SPOTA/B3/23；胸部增强CT：左胸淋巴管瘤术后病例，右侧胸壁皮下软组织明显肿胀；腹盆增强CT：右侧胸腹壁及下腹部广泛皮下软组织增厚、肿胀；副脾；头颅CT：阴性。予以肠外营养、补液治疗，呕吐症状好转。风湿科就诊考虑皮肤病变为脂膜炎可能，予洛索洛芬钠60mgtid+羟氯喹0.4gqd治疗，皮肤红肿无改善。
05-11我院PET/CT显示：1.全身多处（右侧颈部及锁骨区、右侧腋窝、腋下、胸壁及背部、右侧膈上心周、双侧腹壁、右侧肾周筋膜及右侧腰大肌、会阴部、下段直肠周围及肛周、双侧盆壁近腹股沟处、腹股沟区及双下肢）软组织增厚、肿胀，糖代谢异常增高，考虑炎性病变可能；2.肝脏小囊肿。
05-16为明确诊断和进一步治疗，收入我科。
既往史：-12-09我院行经左胸左前纵隔占位切除术，术后病理：(左纵隔)倾向淋巴管瘤。
二、入院检查（-5-16）
T37.2℃，P90bpm，R20次/分，BP/80mmHg。
神志清，精神萎，对答切题。右上肢肿胀、皮肤发红、皮温高；腹部可见3cm宽的腰带状红色水肿型斑块，双股近端伸侧和外侧可见不规则大片红色水肿型斑块，双下肢近端肿胀。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。
血常规：WBC8.56X10^9/L；N78.1%；HBg/l；PLTX10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP17.6mg/L；ESR2mm/H；PCT0.21ng/mL；IL-2受体U/ml；TNF16.6pg/ml；IL-67.7pg/ml；
生化：ALT/AST13/55U/L；sCr65μmol/L，UAμmol/L；LDHU/L；K3.4mmol/L，Ca3.1mmol/L；CKU/L，CK-MB9U/L；
心脏标志物：cTnT0.ng/ml；NT-proBNP.7pg/ml；
D-dimer：3.52mg/L；
尿常规、粪常规：（-）；
甲状腺功能：FT31.6pmol/L，FT46.8pmol/L，TSH0.7IU/ml；
免疫固定电泳：阴性；
细胞免疫：CDcells/ul；CDcells/ul；CD4/CD80.9；
肿瘤标志物：NSE41.1ng/ml，余均正常水平；
自身抗体：ANA颗粒1:；余均阴性；
病*抗体：CMV-IgG+；CMV-IgM-；EBV抗体及HIV抗体均阴性；
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，全身多处皮肤软组织红肿痛进行性加重3月，入院后出现发热，炎症指标（CRP）轻度升高，血钙及LDH明显升高，PET/CT示多处软组织及肌肉糖代谢增高，头孢类抗感染治疗效果不佳。需考虑病因如下：
皮肤软组织细菌性感染：患者多处皮肤软组织红肿热痛，伴炎症指标升高，需首先考虑此类疾病，如丹*，多累及较浅的真皮层和淋巴管，严重者可累及肌层，受累皮肤呈鲜红色，高出周围正常皮肤，形成分界线；易发生于颊部和下肢；由链球菌或葡萄球菌引起多见，免疫抑制者也可见弧菌属等病原体感染。该例患者炎症标志物升高不明显，且短期内口服头孢类抗生素效果不佳，进一步完善病原体检查，必要时行皮肤活检，以明确诊断。
脂膜炎：临床上呈急性或亚急性经过，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。皮肤型脂膜炎以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般1~4cm，亦可大至10cm以上。好发于股部与小腿，亦可累及上臂，脂膜炎皮肤表面呈暗红色，带有水肿，亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。系统型脂膜炎可累及各种内脏，消化系统累及较为常见，若有中枢累及可导致精神异常后意识障碍。可行皮肤活检进一步明确。
淋巴回流障碍：如丝虫病：可出现反复发作性发热，伴淋巴结肿大，可累及淋巴管，并多在下肢出现“流火”（皮下呈离心性发展的红线）；也可出现橡皮肿、睾丸鞘膜积液、乳糜尿等慢性阻塞性病变。该例患者虽单侧肢体肿胀明显，但PET-CT示皮肤软组织水肿分布散在且广泛，不符合橡皮肿表现，且血嗜酸粒细胞无升高，考虑该类寄生虫感染可能小；必要时行血涂片找微丝蚴或寄生虫抗体协助诊断。
风湿免疫相关疾病：如ANCA相关性血管炎，中年人多见，临床表现多样，常累及肺部，70%可有皮肤病变，表现为网状青斑、紫癜、荨麻疹等。该例患者无明显诱因出现皮肤改变，需警惕该类疾病；但该例患者ANCA相关抗体均阴性，可进一步行软组织活检病理协助诊断。
皮肤软组织肿瘤：患者全身多发皮肤软组织肿胀，血钙及LDH明显升高，结合PET/CT提示多处糖代谢异常增高；考虑皮肤来源肿瘤、血液系统肿瘤不能排除，可行病灶活检组织病理检查以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-05-16T38℃，抽血培养；考虑皮肤软组织感染不能排除，予青霉素+米诺环素抗感染。
05-17Tmax39.5℃，予以再次行血培养。行超声引导下腹部软组织条状斑块活检；组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性。
05-18风湿科会诊，考虑高尿酸血症（继发性），予以水化、加强降尿酸等对症处理。患者有嗜睡，请神经内科会诊，神经系统查体未见异常，建议完善头颅增强MRI。
05-19头颅增强MRI未见明显异常。组织活检初步病理报告：(腹部软组织)纤维脂肪组织内可见核大深染异型细胞。结合患者多发皮肤软组织肿胀，高钙，LDH升高，考虑肿瘤可能性大。
05-19皮肤科会诊，考虑皮肤淋巴瘤不除外，建议等最终病理报告。
05-20和05-21两次血培养（05-16和05-17采集）回报：均阴性。
05-23组织活检病理报告示：（腹部软组织）弥漫大B细胞淋巴瘤。行骨髓穿刺活检，骨髓涂片及骨髓病理结果示：未见B细胞淋巴瘤累及骨髓。复查WBC8.65*10^9/L，N79.1%；CRP18.7mg/L，血Ca2.63mmol/L，LDHIU/L，D-Dimer2.29mg/L。转至肿瘤内科进一步治疗。
体温及治疗经过
05-24腹部病灶软组织活检标本（05-17采集）细菌、真菌结果：均阴性；
05-25VP+CTX+反应停诱导方案化疗；
05-31R-CHOP方案化疗；
06-02考虑肿瘤细胞负荷大，化疗后病情持续恶化，自动出院。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤
前纵膈淋巴管瘤切除术后
诊断依据：
中年男性，全身多处皮肤软组织红肿痛伴皮温升高，亚急性病程，炎症标志物稍升高，血钙及LDH明显升高。PET-CT示多处软组织糖代谢增高，无皮肤软组织以外的脏器累及。抗感染治疗无效。病变部位软组织活检病理报告“弥漫大B细胞淋巴瘤”，故本病诊断明确。患者入院多次查血钙升高，住院期间嗜睡，神经查体无明显异常，曾行头颅影像学检查未见异常，考虑与高钙血症相关可能。
六、经验与体会
皮肤及皮下软组织改变是人们发现疾病最直观的信号，出现红肿热痛时常提示局部炎症。同时由于皮肤与机体其他系统或脏器之间也存在紧密联系，内部疾患也能对皮肤造成复杂影响，因此皮肤异常也成为了某些疾病的“窗口”。本例患者表现为皮肤肿胀、发红、皮温升高，需考虑皮肤软组织感染，但有很多不能完全用软组织感染解释的，例如高钙、LDH明显升高、意识水平下降、抗感染治疗无效。是否隐藏不一样的病因？为避免耽误病情，在入院后立即安排皮肤软组织活检及病理检查，终于快速明确诊治。
皮肤淋巴瘤（cutaneouslymphoma,CL）是以皮肤损害为原发或突出表现的一组异质性、表现复杂的恶性淋巴增殖性疾病，分为原发性皮肤淋巴瘤和继发性皮肤淋巴瘤，分别具有不同意义，后者可反映疾病进展程度；而前者可以为早期肿瘤，部分为惰性肿瘤。原发性皮肤淋巴瘤是仅次于胃肠道的最常见的结外非霍奇金淋巴瘤。其发病机制尚不明，感染因素（如EBV等）、遗传及环境因素均与本病的发生、发展有关。结合该例患者PET-CT及骨髓穿刺病理显示无其他脏器及骨髓累及，故考虑原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤。
皮肤B细胞淋巴瘤占所有皮肤淋巴瘤的25%-35%，本例患者属于原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤（腿型）（primarycutaneousdiffuselargeB-celllymphoma，legtype，PCLBCL-LT），此类型发病率约占原发性B细胞淋巴瘤的10.9%，占原发性皮肤淋巴瘤的2-4%。好发于老年女性，呈中度侵袭性，预后不良，5年总生存率仅41%。该例患者短短3个月病程，疾病进展快，诊断时临床分期为淋巴瘤IV期；患者肿瘤负荷大，化疗后无法耐受，病情恶化。此外，该例患者既往患前纵隔淋巴管瘤，并手术切除；此类疾病属于淋巴系统的良性肿瘤，且手术切术后极少复发。故与此次皮肤淋巴瘤发生无关联。
参考文献
[1]KempfW,eta.Cutaneouslymphomas-Anupdate.HematolOncol.;37Suppl1:43-47.
[2]WillemzeR,etal.TheupdateoftheWHO‐EORTCclassificationforprimarycutaneouslymphomas.Blood..blood‐‐11‐